郭 濤

（山東省萊西市人民醫(yī)院，山東 萊西 266600）

膝關(guān)節(jié)股骨髁大面積軟骨損傷在臨床骨科較為常見。此病患者可出現(xiàn)患側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等癥狀，嚴(yán)重影響其患肢的活動功能。對膝關(guān)節(jié)股骨髁大面積軟骨損傷患者進(jìn)行保守治療的效果欠佳。近年來關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)聯(lián)合 自 體 骨 軟 骨 移 植（osteochondral autologous transplantation，OAT）在膝關(guān)節(jié)股骨髁大面積軟骨損傷治療中的應(yīng)用越來越廣泛[1-2]。本文主要是探討用關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)聯(lián)合OAT 治療膝關(guān)節(jié)股骨髁大面積軟骨損傷的效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，選擇我院2019 年7 月至2020 年10 月期間收治的90 例膝關(guān)節(jié)股骨髁大面積軟骨損傷患者作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合膝關(guān)節(jié)股骨髁大面積軟骨損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；軟骨損傷的面積為4 ～6 cm2；一般情況良好且病歷資料完整；自愿參與本研究，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在認(rèn)知功能障礙或精神障礙；處于昏迷狀態(tài)；合并有其他膝關(guān)節(jié)病變。采用雙盲法將其分為對照組和觀察組，每組各有患者45 例。在對照組患者中，男、女分別有25 例、20 例；其年齡為25 ～74 歲，平均年齡為（40.26±9.36）歲。在觀察組患者中，男、女分別有26 例、19 例；其年齡為24 ～75 歲，平均年齡為（40.12±9.49）歲。兩組患者的基線資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對對照組患者進(jìn)行保守治療，方法是：采用非甾體類抗炎藥、營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨的藥物對其進(jìn)行治療；告知其在活動時佩戴支具，避免膝關(guān)節(jié)受力；對其進(jìn)行理療，以促進(jìn)其患側(cè)膝關(guān)節(jié)的血液循環(huán)；向其患側(cè)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，每周注射1 次，共注射4 次。對觀察組患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)聯(lián)合OAT 治療，方法是：對患者進(jìn)行持續(xù)硬膜外麻醉聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，使其保持仰臥位。在患側(cè)膝關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)或外側(cè)做一個小切口，將關(guān)節(jié)鏡置入膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)。在關(guān)節(jié)鏡下探查關(guān)節(jié)軟骨的損傷情況，對損傷面積進(jìn)行測量，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。若患者存在滑膜增生、半月板損傷等情況，需先行處理。將缺損部位翹起、活動的關(guān)節(jié)軟骨去除，在軟骨的缺損邊緣制成一個垂直的軟骨壁。在外側(cè)滑車嵴或髁間窩處取移植用的自體軟骨，在取材部位的缺損區(qū)植入人工骨。在植入?yún)^(qū)用鉆頭打孔，植入自體軟骨。自體軟骨與植入床的間隙用生物蛋白凝膠封閉，完成移植操作。之后用手錐在軟骨邊緣向軟骨缺損處打出多個微骨折孔（每兩個微骨折孔的間隔約為5 mm），打孔的深度以能看到骨質(zhì)中有脂肪與血液流出為準(zhǔn)。最后退出關(guān)節(jié)鏡，縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前、治療后1 周及治療后2 周，比較兩組患者視覺模擬評分法（VAS）的評分及膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分表的評分。VAS 的分值為0 ～10分，患者的評分越高表示其疼痛越嚴(yán)重。膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分表的總分為100 分，患者的評分越高表示其膝關(guān)節(jié)的功能越好。治療后24 h、48 h、72 h、1 周及2 周，比較兩組患者膝關(guān)節(jié)的被動關(guān)節(jié)活動度（PROM）。治療后，比較兩組患者殘余畸形（包括股骨頭缺血性壞死、股四頭肌萎縮等）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計量資料（包括VAS 評分、膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分表的評分、膝關(guān)節(jié)的PROM 等）用±s表示，用t檢驗，計數(shù)資料（包括殘余畸形的發(fā)生率等）用%表示，用χ2 檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者VAS 評分及膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分表評分的比較

治療前， 兩組患者的VAS 評分及膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分表的評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后1 周及2 周，觀察組患者的VAS 評分均低于對照組患者，其膝關(guān)節(jié)Lysholm評分表的評分均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 治療前后兩組患者VAS 評分及膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分表評分的比較（分，± s

表1 治療前后兩組患者VAS 評分及膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分表評分的比較（分，± s

組別 VAS 評分 膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分表的評分治療前 治療后1 周 治療后2 周 治療前 治療后1 周 治療后2 周觀察組（n=45） 8.25±1.02 5.26±0.59 2.02±0.16 26.26±10.11 52.63±8.56 78.36±14.96對照組（n=45） 8.33±0.96 7.11±0.33 5.26±0.77 26.96±10.02 30.26±11.96 52.63±11.85 t 值 0.865 4.641 10.268 0.963 8.519 10.625 P 值 0.428 0.001 ＜0.001 0.928 ＜0.001 ＜0.001

2.2 治療后兩組患者膝關(guān)節(jié)PROM 的比較

治療后24 h、48 h、72 h、1 周及2 周，觀察組患者膝關(guān)節(jié)的PROM 均大于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 治療后兩組患者膝關(guān)節(jié)PROM 的比較（°，± s

表2 治療后兩組患者膝關(guān)節(jié)PROM 的比較（°，± s

組別 治療后24 h 治療后48 h 治療后72 h 治療后1 周 治療后2 周觀察組（n=45） 30.27±3.45 45.27±4.89 51.37±5.58 98.00±7.35 130.55±8.55對照組（n=45） 25.23±3.72 32.25±4.63 42.27±4.64 80.52±5.54 118.72±7.08 t 值 6.664 12.970 8.412 12.740 7.149 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 治療后兩組患者殘余畸形發(fā)生率的比較

治療后，觀察組患者殘余畸形的發(fā)生率為2.22%，對照組患者殘余畸形的發(fā)生率為11.11%，二者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 治療后兩組患者殘余畸形發(fā)生率的比較

3 討論

膝關(guān)節(jié)軟骨損傷是臨床骨科的常見病。膝關(guān)節(jié)股骨髁大面積軟骨損傷患者可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛的癥狀，疼痛多為持續(xù)性鈍痛，且膝關(guān)節(jié)活動時疼痛會明顯加重。由于膝關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)無血管與軟骨細(xì)胞，因此其自我修復(fù)和再生能力較差。對膝關(guān)節(jié)股骨髁大面積軟骨損傷患者進(jìn)行保守治療雖然能減輕其膝關(guān)節(jié)疼痛的癥狀，但不能修復(fù)其受損的膝關(guān)節(jié)軟骨，因此其遠(yuǎn)期療效欠佳。近年來，微創(chuàng)手術(shù)在膝關(guān)節(jié)股骨髁大面積軟骨損傷的治療中得到廣泛應(yīng)用，并取得了良好的效果[3]。本研究的結(jié)果顯示，治療后1 周及2 周，觀察組患者的VAS 評分均低于對照組患者，其膝關(guān)節(jié)Lysholm評分表的評分均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意 義（P＜0.05）。治 療 后24 h、48 h、72 h、1周及2 周，觀察組患者膝關(guān)節(jié)的PROM 均大于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組患者殘余畸形的發(fā)生率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這與相關(guān)文獻(xiàn)[4-9]報道的結(jié)果基本一致?？梢?，用關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)聯(lián)合OAT 治療膝關(guān)節(jié)股骨髁大面積軟骨損傷可取得較為理想的療效。究其原因主要是，對此病患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)聯(lián)合OAT 治療能通過自體軟骨移植修復(fù)受損的膝關(guān)節(jié)軟骨，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)軟骨的功能。另外，術(shù)中通過微骨折手術(shù)可促進(jìn)血小板等促軟骨形成因子的流出，進(jìn)而可促進(jìn)患者受損膝關(guān)節(jié)軟骨的自我修復(fù)[10]。在對患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)聯(lián)合OAT 治療時，通常先開展OAT，之后再對其實施微骨折手術(shù)。若先對患者實施微骨折手術(shù)，可能因滲出液流失過多而導(dǎo)致纖維軟骨出現(xiàn)填充不良的現(xiàn)象[11-12]。

綜上所述，用關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)聯(lián)合OAT治療膝關(guān)節(jié)股骨髁大面積軟骨損傷的效果顯著，能有效減輕解患者的疼痛感，促進(jìn)其膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，降低其殘余畸形的發(fā)生率。