王佳佳，楊 晨

（北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 101500）

2 型糖尿病是一種以血糖持續(xù)升高伴胰島素相對分泌不足或胰島素抵抗為主要病理特點(diǎn)的疾病[1]。近年來，2 型糖尿病的發(fā)病率逐年上升。此病的并發(fā)癥具有致殘率較高的特點(diǎn)，給社會(huì)造成了巨大的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。2 型糖尿病的發(fā)病與生活方式密切相關(guān)，現(xiàn)代化的生活方式改變了我們的飲食習(xí)慣，使我們的腸道菌群發(fā)生了變化。相關(guān)的研究表明，糖尿病患者腸道的菌群與正常人存在顯著差異[3]。大量的研究證實(shí)，中草藥可調(diào)節(jié)腸道菌群[4-6]。近年來，越來越多的學(xué)者嘗試通過用中醫(yī)藥調(diào)節(jié)腸道菌群的方式來治療糖尿病，且取得了比較理想的臨床效果。但是，臨床上尚未從中醫(yī)理論的角度將2 型糖尿與腸道菌群紊亂之間的關(guān)系闡釋清楚。筆者嘗試從中醫(yī)“陰火”理論出發(fā)探討二者間的關(guān)系，希望能為2 型糖尿病的臨床治療提供新的思路。

1 “陰火”理論的內(nèi)涵

“陰火”一詞最早見于李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論》。陰火的形成有其特殊的病機(jī)演變過程，其與傳統(tǒng)意義上的虛火（陰虛火旺）不同。李東垣在書中記載：“飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐，勞逸過度，而損耗元?dú)狻⑽柑撍ィ獨(dú)獠蛔愣幕皙?dú)盛。心火者，陰火也”。由此我們可以得知脾胃虛弱、元?dú)馓撍ナ顷幓鹦纬傻年P(guān)鍵環(huán)節(jié)。筆者認(rèn)為，脾胃虛弱，失于健運(yùn)，水谷精微不得及時(shí)布達(dá)四旁，蓄而成熱（陰火）?；蛞蝻嬍硠诰耄膫⑽冈栔畾?，脾胃容易生濕，痰濕內(nèi)阻，陽氣不得升發(fā)，滯久而成“陰火”。由此可以看出，陰火的形成還與氣火失衡、脾胃升降失司有關(guān)。陰火所導(dǎo)致的內(nèi)火熾盛可燔灼肺胃，是促進(jìn)2 型糖尿病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵病機(jī)。上述陰火需與陰虛火旺之火區(qū)別開來，陰虛火旺之火是由機(jī)體精、血、津液等陰津相對不足而引起的燥熱內(nèi)盛，其病變之本在于腎陰虧虛，與脾胃虛弱、元?dú)馓撍ブ幓鸬谋举|(zhì)截然不同。因此，臨床上對于上述兩種火的治則治法也不相同。前者重在補(bǔ)中焦脾胃之陽氣，后者重在滋陰降火。

2 腸道菌群紊亂與糖尿病的關(guān)系

人體腸道內(nèi)存在著數(shù)以百億的與人類共生的細(xì)菌（被稱為“共生菌”），也就是我們俗稱的腸道菌群。其數(shù)量龐大，功能復(fù)雜，種類龐雜。正常情況下，這些共生菌與人體的能量代謝和儲(chǔ)存、免疫調(diào)節(jié)、神經(jīng)認(rèn)知等功能直接相關(guān)[7-8]。然而，現(xiàn)代生活方式的改變打亂了共生菌與人類之間的共生環(huán)境，不規(guī)律的飲食和作息習(xí)慣打破了人-菌的共生關(guān)系。近年來，2 型糖尿病患者的人數(shù)越來越多，大量的研究表明此病的發(fā)生和發(fā)展與患者的飲食結(jié)構(gòu)和生活方式密切相關(guān)[9]。相關(guān)的研究表明，不良的生活方式會(huì)導(dǎo)致梭菌等有害菌的數(shù)量增多，乳桿菌等有益菌的數(shù)量減少，從而可改變腸道菌群的多樣性和結(jié)構(gòu)[10]。有害菌的增多會(huì)引發(fā)腸道低度炎癥反應(yīng)，甚至可引起全身慢性低度炎癥反應(yīng)〔以白細(xì)胞介素（IL）、腫瘤壞死因子（TNF）水平升高為特點(diǎn)〕[11-12]。有研究指出，糖尿病患者血清中IL 和TNF 水平的升高是引起胰島素抵抗的關(guān)鍵因素[13]。此外，腸道菌群紊亂會(huì)導(dǎo)致其代謝產(chǎn)物（丁酸、乙酸等短鏈脂肪酸）分泌的異常，使得腸道的抗炎作用減弱。腸道的低度炎癥反應(yīng)可引起胰島素抵抗和胰島β 細(xì)胞的凋亡、破壞，最終可導(dǎo)致2 型糖尿病的發(fā)生[14]。

3 陰火理論與腸道菌群的關(guān)系

3.1 脾胃的運(yùn)化功能有賴于腸道菌群的正常代謝

糖類、脂類屬于中醫(yī)理論中“精”的范疇。中醫(yī)認(rèn)為，脾胃的主要功能是運(yùn)化水谷，并具有布散精微的作用。腸道菌群可通過酵解多種糖類參與機(jī)體的糖脂代謝，進(jìn)而調(diào)節(jié)機(jī)體的能量代謝與存儲(chǔ)[15]。從生理上講，脾氣散精，五經(jīng)并行，全身筋脈肉骨得其濡養(yǎng)，可保持功能正常。人- 菌共生平衡則機(jī)體能量代謝平衡。從病理上講，飲食、勞倦等因素可引起腸道菌群失調(diào)[16]，同時(shí)也是引起脾胃升降功能失常、陰火內(nèi)生的重要原因。無論是脾胃運(yùn)化失常還是菌群代謝紊亂，其共同的臨床表現(xiàn)為機(jī)體的能量代謝和吸收異常。這說明，脾胃的運(yùn)化功能與菌群的代謝密切相關(guān)，從菌群代謝的角度闡釋脾胃運(yùn)化功能的變化也許是一個(gè)新思路。

3.2 腸道菌群與氣的功能相似

腸道菌群能發(fā)揮抵御病原菌的作用，其與中醫(yī)理論中的“氣”有類似的防御作用[17]。此外，腸道菌群為人體提供能量、營養(yǎng)全身的作用也類似于中醫(yī)理論中氣的推動(dòng)和溫煦作用。腸道菌群代謝正常則機(jī)體能量充沛，元?dú)獬渥?，使得正氣存?nèi)，邪不可干。反之則脾氣散精失職，元?dú)馐軗p，陰火趁勢而發(fā)。因此，腸道菌群紊亂與陰火的形成具有高度的相關(guān)性。

3.3 脾胃氣機(jī)升降失?？梢鹉c道菌群代謝紊亂

氣是維持人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣的升降出入是激發(fā)并推動(dòng)機(jī)體新陳代謝的基礎(chǔ)。脾主升，胃主降，脾胃氣機(jī)升降正常則六腑適時(shí)虛實(shí)交替，膽“精”得以正常排泄，小腸可泌別清濁，大腸得以傳導(dǎo)。若脾氣不升，胃氣不降，六腑之氣必當(dāng)壅滯，臨床可表現(xiàn)為腹脹、矢氣多。有研究表明，潰瘍性結(jié)腸炎患者的矢氣多癥狀主要是由其腸道內(nèi)產(chǎn)氣菌增多所致[18]。此外，有報(bào)道稱小腸細(xì)菌的過度生長與腹脹、腹痛、消化不良等脾胃氣機(jī)升降失常相關(guān)癥狀密切相關(guān)[19]。

4 陰火理論、腸道菌群和糖尿病三者之間的關(guān)系

脾胃乃后天之本，是氣血生化之源，是先天元?dú)獾哪芰抗?yīng)站。有研究指出，脾胃是氣機(jī)“穩(wěn)態(tài)”的樞紐，主宰全身氣的運(yùn)動(dòng)。脾胃升降相因，在生理病理上相互影響，脾氣不升則胃氣難降，胃氣不降，脾氣亦不升發(fā)，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞集注·卷四》中說：“胃主受納水谷，腸主傳導(dǎo)變化，其津液血?dú)庥纱硕伞?。上文旨在說明，胃腸的結(jié)構(gòu)上下相通，功能由氣貫通。因此，脾胃氣機(jī)如若失常，腸腑之氣必當(dāng)失于通降，而腸腑之氣壅滯，不得司傳導(dǎo)之職，腸道中的微生態(tài)系統(tǒng)也自當(dāng)受到影響，導(dǎo)致氣機(jī)“穩(wěn)態(tài)”失衡。短則引起消化不良、乏力、腹脹等癥狀, 久則影響精微布散，致使清氣不得升，濁陰不得降，壅滯中焦，滯久可化為火毒，化燥傷陰耗氣而引發(fā)糖尿病。筆者認(rèn)為，糖尿病患者出現(xiàn)的由腸道菌群代謝紊亂引起的腸道低度炎癥反應(yīng)是脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，水谷精微異常布散，化火化毒的微觀表現(xiàn)。相關(guān)的研究指出，升降散可通過調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)的升降來起到調(diào)節(jié)糖尿病大鼠血糖的作用，研究者認(rèn)為其效應(yīng)機(jī)制是通過糾正腸道菌群結(jié)構(gòu)的紊亂來減輕腸道低度炎癥反應(yīng)，改善胰島素抵抗[20]。

5 從調(diào)節(jié)腸道菌群（基于陰火理論）論治糖尿病

陰火的生成與元?dú)馓撍ズ推⑽笟鈾C(jī)升降失常有關(guān)。筆者認(rèn)為，補(bǔ)益中焦脾胃和先天元?dú)?，升散陽氣，?qū)散陰火是論治腸道菌群紊亂所致糖尿病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[21-22]。李東垣善用補(bǔ)氣類和升陽類藥物（如黃芪）來消散陰火?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪甲苷具有顯著的降血糖和改善胰島素抵抗的作用[23]。有研究指出，補(bǔ)中益氣湯具有穩(wěn)定脆性糖尿?。馓撔停┗颊哐堑淖饔肹24]。有學(xué)者認(rèn)為，用升陽散火湯治療糖尿病體現(xiàn)了升陽、補(bǔ)中、散火的思想[25-26]。筆者認(rèn)為，2 型糖尿病患者多伴有腸道菌群失調(diào)，基于中醫(yī)陰火理論，從培土溫氣、升散陰火的角度調(diào)節(jié)2 型糖尿病患者的腸道菌群可改善其機(jī)體糖脂代謝異常的情況。

6 展望與思考

腸道菌群紊亂引起胰島素抵抗，進(jìn)而導(dǎo)致糖脂代謝異常是糖尿病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。中醫(yī)認(rèn)為，脾胃虛弱、元?dú)獠蛔闶翘悄虿〉年P(guān)鍵病機(jī)，基于中醫(yī)陰火理論，從“補(bǔ)益中焦脾胃和先天元?dú)狻⑸㈥幓稹钡慕嵌日{(diào)節(jié)腸道菌群可達(dá)到改善糖脂代謝異常、降低血糖的目的。在本文中，筆者淺析李東垣的陰火理論，并嘗試從中醫(yī)整體觀的角度闡釋腸道菌群與2 型糖尿病的對立統(tǒng)一關(guān)系，同時(shí)也希望能為相關(guān)臨床和科研工作者提供新的思路。