徐曉麗　高岑

摘要：目的：探討某三級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核下病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量。方法采用某三級(jí)醫(yī)院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)，通過(guò)匯總58323份出院患者住院病案首頁(yè)，對(duì)病案首頁(yè)監(jiān)控報(bào)錯(cuò)的病案首頁(yè)信息類型、數(shù)量及構(gòu)成比進(jìn)行整理分析。結(jié)果其中“患者基本信息”錯(cuò)誤1045 份、占比33.49%;“住院過(guò)程信息”錯(cuò)誤329份、占比10.54%;“診療信息”錯(cuò)誤831份、占比26.63%;“費(fèi)用信息”錯(cuò)誤915份、占比29.33%。

關(guān)鍵詞：績(jī)效考核;病案首頁(yè);質(zhì)量分析

Objective to explore the data quality of the first page of medical records under the performance appraisal of a tertiary hospital. Methods using the data quality monitoring system of the first page of medical records in a tertiary hospital， the information type， quantity and composition ratio of the first page of medical records with errors reported in the first page monitoring of medical records were sorted and analyzed by summarizing 58323 first pages of inpatients. Results there were 1045 errors in "basic information of patients"， accounting for 33.49%; 329 "hospitalization process information" errors， accounting for 10.54%; 831 "diagnosis and treatment information" errors， accounting for 26.63%; 915 "expense information" errors， accounting for 29.33%.

Keywords performance appraisal; First page of medical record; quality analysis

依據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》和國(guó)家衛(wèi)生健康委《關(guān)于啟動(dòng)2019年全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核有關(guān)工作的-通知》，要求全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院在醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)（HQMS）“全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核病案首頁(yè)采集系統(tǒng)”對(duì)接自2016年1月1日起的全部出院患者病案首頁(yè)。在26個(gè)國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)中，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)自動(dòng)提取的指標(biāo)8項(xiàng)，國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)7個(gè)，占比26.92%，醫(yī)院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的重要作用愈加凸顯。為了提升我院HQMS數(shù)據(jù)的提取質(zhì)量，確?？?jī)效考核數(shù)據(jù)的真實(shí)性，現(xiàn)就我院今年的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析整理并提出整改意見。

1.資料來(lái)源與方法

數(shù)據(jù)資料來(lái)源于某三級(jí)醫(yī)院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)。通過(guò)匯總58323份出院患者住院病案首頁(yè)，對(duì)病案首頁(yè)監(jiān)控報(bào)錯(cuò)的病案首頁(yè)信息類型、數(shù)量及構(gòu)成比進(jìn)行整理分析。

2.結(jié)果與統(tǒng)計(jì)

1、HQMS病案首頁(yè)對(duì)接情況

該三級(jí)醫(yī)院出院患者58323人次，共上報(bào)58323份病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，上報(bào)成功率為100%

2、HQMS病案首頁(yè)

58323份病案首頁(yè)中，質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)錯(cuò)誤份數(shù)3120份。病案首頁(yè)數(shù)據(jù)信息由四個(gè)部分組成：患者基本信息、住院過(guò)程信息、診療信息、費(fèi)用信息。下面分別從這四個(gè)組成部分來(lái)分析我院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)中存在的問(wèn)題。見表1。

3.分析與討論

“患者基本信息”錯(cuò)誤1045 份、占比33.49%。主要體現(xiàn)在基本信息不全：

（1） 身份證號(hào)不合法、身份證號(hào)8位出生日期和出生日期不對(duì)應(yīng)

（2）身份證件類型填寫不正確，身份證件不詳?shù)木唧w原因填寫不正確

（3）現(xiàn)住址、戶口地址、工作單位及地址填寫不詳細(xì)

（4）聯(lián)系電話、患者職業(yè)等填寫不真實(shí)

患者基本信息填寫錯(cuò)誤將會(huì)給今后醫(yī)院的隨訪工作帶來(lái)困難。醫(yī)生工作繁忙，有時(shí)會(huì)沒有及時(shí)記錄患者及家屬的相關(guān)信息，醫(yī)院“HIS“系統(tǒng)和”EMR“系統(tǒng)應(yīng)實(shí)現(xiàn)對(duì)接，同樣的信息項(xiàng)目避免醫(yī)生重復(fù)輸入，客觀上減少臨床醫(yī)生的工作量。

“住院過(guò)程信息”錯(cuò)誤329份、占比10.54%，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1、離院方式填寫錯(cuò)誤：

【1】醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）并要填寫接收轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，臨床醫(yī)師仍然習(xí)慣填寫醫(yī)囑離院1或有些非上轉(zhuǎn)的病人臨床醫(yī)師也填寫醫(yī)囑轉(zhuǎn)院2或者沒有填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。

【2】醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）并要填寫接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，臨床醫(yī)師在出院記錄中書寫回當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院繼續(xù)治療，但離院方式未填寫下轉(zhuǎn)及衛(wèi)生院名稱，習(xí)慣直接填寫醫(yī)囑離院1。這項(xiàng)數(shù)據(jù)質(zhì)量反映分級(jí)診療情況，是國(guó)家監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)，每年需要上報(bào)下轉(zhuǎn)二級(jí)醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的患者人次數(shù)。

【3】非醫(yī)囑離院（代碼為4）指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，當(dāng)患者由于個(gè)人原因要求出院時(shí)應(yīng)填寫4，臨床醫(yī)師仍然習(xí)慣填寫醫(yī)囑離院1或其他9。

2、是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃填寫錯(cuò)誤：是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排，代碼1為無(wú)，代碼2為有。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)，臨床醫(yī)師常常習(xí)慣填寫1而忽略填寫2以及再住院目的。

3、入院途徑填寫錯(cuò)誤：入院途徑指患者收治入院治療的來(lái)源，經(jīng)由本院急診入院填寫急診，代碼為1;經(jīng)由門診入院填寫門診，代碼為2;經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院填寫醫(yī)院名稱，代碼為3;或其他途徑入院的填寫其他，代碼為9。這項(xiàng)數(shù)據(jù)質(zhì)量反映分級(jí)診療情況，是國(guó)家監(jiān)測(cè)的指標(biāo)，每年需要上報(bào)轉(zhuǎn)入我院患者人次數(shù)。

4、三級(jí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、質(zhì)控護(hù)士簽字不完整

三，診療信息

“住院過(guò)程信息”錯(cuò)誤831份、占比26.63%，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1、主要診斷選擇錯(cuò)誤

主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。國(guó)家衛(wèi)健委在首頁(yè)填寫規(guī)范中明確規(guī)定了主要診斷選擇的一般原則：若病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷;以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷;以疑似診斷入院、出院時(shí)仍未確診，則選擇臨床傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷;疾病在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。

腫瘤類疾病多次住院的主要診斷臨床醫(yī)師仍然習(xí)慣填寫腫瘤診斷，國(guó)家衛(wèi)健委在首頁(yè)填寫規(guī)范中明確規(guī)定了腫瘤類疾病要按以下原則選擇主要診斷：本次住院針對(duì)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，選擇腫瘤為主要診斷;本次住院針對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷;本次住院僅對(duì)惡性腫瘤放療或化療時(shí)，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷;本次住院針對(duì)腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。

2、其他診斷漏填、順序混亂

其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。并發(fā)癥是一種疾病在發(fā)展過(guò)程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥;合并癥是指一種疾病在發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時(shí)已存在的，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。填寫其他診斷時(shí)，要先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥;先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾病;先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。下列情況應(yīng)當(dāng)寫入其他診斷：入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥;現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn);住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見;對(duì)本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病。

3、疾病診斷書寫不規(guī)范，沒有按照“病因+部位+臨床表現(xiàn)+病理”來(lái)填寫。

4、手術(shù)名稱漏填或手術(shù)名稱書寫不規(guī)范，手術(shù)部位過(guò)于籠統(tǒng)、手術(shù)術(shù)式不詳細(xì)、手術(shù)入路不清楚，沒有按照“部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)”來(lái)填寫。

多個(gè)術(shù)式時(shí)，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的手術(shù)。一般是技術(shù)難度最大、過(guò)程最復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)填寫在手術(shù)操作第一欄。既有手術(shù)又有操作時(shí)，按手術(shù)優(yōu)先操作在后原則。僅有操作時(shí)，首先填寫與主要診斷相對(duì)應(yīng)的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時(shí)間順序逐行填寫其他操作。

5、入院病情概念模糊、填寫錯(cuò)誤

入院病情指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有;2.臨床未確定3.情況不明;4.無(wú)。

臨床醫(yī)生要根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。

（1）有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確

（2）臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。

（3）情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。

（4）無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。

6、有病理診斷未填病理號(hào)或有病理號(hào)未填病理診斷

7、切口、愈合等級(jí)、麻醉方式漏填或填寫錯(cuò)誤

（1）0類切口：指體表無(wú)切口或經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)

（2）I類切口：指無(wú)菌切口，即非創(chuàng)傷性、無(wú)感染切口

（3）Ⅱ類切口：指有可能被污染的手術(shù)切口。

（4）Ⅲ類切口：指污染切口。

在判定切口類別有困難時(shí)，一般宜定下一類，如不能確定為“I”類者可定為“Ⅱ”類。

愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無(wú)需拆線。

7、損傷中毒原因過(guò)于籠統(tǒng)或漏填

8、手術(shù)級(jí)別、手術(shù)類別填寫錯(cuò)誤

手術(shù)級(jí)別的填寫應(yīng)參照我院醫(yī)務(wù)部手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理目錄來(lái)填寫，手術(shù)類別需要區(qū)分擇期手術(shù)和急診手術(shù)。

9、其他醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)項(xiàng)目填寫不準(zhǔn)確

危重病例、疑難病例、單病種病例、日間手術(shù)病例、MDT病歷、搶救次數(shù)、成功次數(shù)、臨床路徑管理、進(jìn)出重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間等，臨床醫(yī)師重視程度不夠，不注重這些數(shù)據(jù)填寫的價(jià)值。

10、編碼員應(yīng)按照國(guó)際疾病分類規(guī)則正確進(jìn)行疾病編碼和手術(shù)編碼，上傳首頁(yè)映射匹配編碼的問(wèn)題要及時(shí)解決。

四，費(fèi)用信息

“費(fèi)用信息”錯(cuò)誤831份、占比26.63%，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

麻醉費(fèi)>0麻醉方式為空、手術(shù)費(fèi)>0手術(shù)方式為空、操作漏填等現(xiàn)象仍然存在。

解決上述這些問(wèn)題，需要建立病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)控長(zhǎng)效機(jī)制

3、醫(yī)院應(yīng)成立醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、病案室、財(cái)務(wù)科、信息中心等部門協(xié)作的質(zhì)控團(tuán)隊(duì)。

二、抓數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制——編碼員

1、重視病案專業(yè)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)編碼員的培訓(xùn)，需要培養(yǎng)一批專業(yè)人才;

2、繼續(xù)加強(qiáng)病案首頁(yè)質(zhì)控，建立有效的考核措施，全面提升首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量。

三.抓數(shù)據(jù)的傳輸對(duì)接——信息管理人員

1、強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，如果在HQMS數(shù)據(jù)對(duì)接傳輸過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)立即與軟件工程師聯(lián)系，協(xié)調(diào)信息中心或軟件工程師積極處理。

病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的責(zé)任主體：臨床醫(yī)師、編碼員、財(cái)務(wù)人員、信息人員。其中，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照首頁(yè)填寫規(guī)范的要求來(lái)填寫診斷及手術(shù)操作等診療信息，并對(duì)填寫內(nèi)容負(fù)責(zé);編碼員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求準(zhǔn)確編寫疾病分類和手術(shù)操作代碼。臨床醫(yī)師已作出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分類規(guī)則的，編碼員可按分類規(guī)則實(shí)時(shí)編碼。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好住院病案首頁(yè)費(fèi)用歸類，確保每筆費(fèi)用類別清晰、準(zhǔn)確。信息管理人員作為最后一關(guān)，應(yīng)當(dāng)按照數(shù)據(jù)傳輸接口標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)上傳數(shù)據(jù)，確保住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確。

因此，提高HQMS數(shù)據(jù)質(zhì)量，要求病案信息管理更加科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化，這對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作起到了積極地推動(dòng)作用，為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)，方便了對(duì)患者隨訪和統(tǒng)計(jì)患者來(lái)源等信息，也為與DRGs接軌做好準(zhǔn)備?？傊?，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的責(zé)任主體臨床醫(yī)生、編碼員、信息人員等要加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)、提高自己崗位的責(zé)任感，醫(yī)院必須建立院科兩級(jí)質(zhì)量監(jiān)控體系，從數(shù)據(jù)產(chǎn)生的源頭和終末階段來(lái)提高HQMS上報(bào)的準(zhǔn)確性。

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