李敏　張美妮　王亞蕾　王濤　楊謙

摘要：卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是卒中后引起的一種常見并發(fā)癥，PSD嚴(yán)重影響著腦卒中的恢復(fù)及康復(fù)，可以住院日期延長(zhǎng)及住院次數(shù)的增多，神經(jīng)及肢體功能功能恢復(fù)嚴(yán)重減緩，生活能力下降，對(duì)家人依賴性上升，甚至有可能增加腦卒中的致死率。目前，大部分的 PSD 患者并未得到及時(shí)的識(shí)別及治療。本文將對(duì)PSD的發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、治療及診斷研究最新發(fā)現(xiàn)進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：卒中后抑郁;危險(xiǎn)因素;發(fā)病機(jī)制;診斷;治療;

【Abstract】 Post-stroke depression （PSD） is a common complication caused by stroke. PSD seriously affects the recovery and rehabilitation of stroke， which can prolong the hospitalization time and increase the hospitalization times， seriously slow down the recovery of nerve and limb functions， decrease the living ability， and increase the dependence on family members.?It may even increase the death rate from stroke.?At present， most PSD patients are not recognized and treated in time.?This review will review the latest findings on the pathogenesis， risk factors， treatment and diagnosis of PSD.

【Key words】 Post-stroke depression;Risk factors;Pathogenesis;Diagnosis; Treatment;

1.介紹

腦卒中后并發(fā)癥較多，但涉及的精神心理并發(fā)癥并未得到重視;問題幾個(gè)世紀(jì)以來，雖然卒中后的神經(jīng)精神問題早已有報(bào)道，但沒有得到應(yīng)有的重視，更多的關(guān)注給予運(yùn)動(dòng)障礙和身體殘疾^[1]。它的癥狀包括抑郁、焦慮、疲勞，冷漠，失眠，精神病，躁狂，癡呆，認(rèn)知水平下降和厭食癥等。 PSD是抑郁障礙的一種特殊類型，是腦卒中最常見 且可治療的精神并發(fā)癥 。與具有相似殘疾程度的骨科患者相比，卒中患者更易出現(xiàn)抑郁癥狀，說明PSD的病因有更復(fù)雜的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ) 。

2.流行病學(xué)

PSD是腦卒中后一種嚴(yán)重的精神疾病，其患病率與卒中后的時(shí)間點(diǎn)相關(guān)，約30%的卒中幸存者;在卒中后 5年內(nèi)受到影響 。在一項(xiàng)2001年1月至2011年12月期間的大型隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，25.4%的中風(fēng)患者在研究進(jìn)入后2年內(nèi)出現(xiàn)抑郁癥。

3.危險(xiǎn)因素

了解危險(xiǎn)因素也是預(yù)防及研究發(fā)病機(jī)制的有效途徑。通過幾十年來的大量研究，研究人員發(fā)現(xiàn)PSD是多因素疾病。這些因素涉及遺傳和環(huán)境方面。關(guān)于PSD的危險(xiǎn)因素，我們主要總結(jié)了以下風(fēng)險(xiǎn)因素，其中一些風(fēng)險(xiǎn)因素仍然存在爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步研究。

3.1性別在過去的幾十年里，盡管有大量的研究針對(duì)性別，但是對(duì)于女性中風(fēng)后是否更容易患抑郁癥，目前還沒有未達(dá)成一致。先前的研究表明，女性性別是發(fā)生PSD的危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告，7項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)女性與PSD相關(guān)，但有13項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)PSD與性別之間沒有關(guān)聯(lián)。因此，它仍在辯論之中。

3.2遺傳因素近年來，越來越多的證據(jù)表明PSD的發(fā)病許多基因相關(guān)聯(lián)。載脂蛋白E（ApoE）已被證明與重度抑郁癥（MDD）和卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

3.3 腦卒中嚴(yán)重程度越嚴(yán)重的卒中往往代表越嚴(yán)重的軀體殘疾及功能喪失，喪失勞動(dòng)能力對(duì)于患者心理上的影響無疑是強(qiáng)烈的。研究表明，一項(xiàng)評(píng)估腦卒中嚴(yán)重程度與PSD相關(guān)性的觀察性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，腦卒中嚴(yán)重程度與PSD呈正相關(guān);NIHSS分?jǐn)?shù)與PSD有顯著相關(guān)性。表明卒中嚴(yán)重程度是PSD的主要預(yù)測(cè)因素。

3.4 病變位置大量研究表明，卒中后抑郁的發(fā)生與卒中位置有明顯相關(guān)性大腦病變區(qū)域與額極之間的距離在確定抑郁嚴(yán)重程度方面起著至關(guān)重要的作用。

3.5年齡最近發(fā)表的一項(xiàng)研究提示，大多數(shù)PSD患者年齡較大。但是年齡是否會(huì)增加PSD的風(fēng)險(xiǎn)仍然很不清晰。

3.6其他危險(xiǎn)因素除上述危險(xiǎn)因素外，社會(huì)環(huán)境、婚姻和教育程度等也被提出與PSD的發(fā)病有關(guān)。同時(shí)，也有研究發(fā)現(xiàn)最重要的發(fā)現(xiàn)之一是入院時(shí)血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）水平較低與 患 PSD 的風(fēng)險(xiǎn)較高相關(guān)。

4.發(fā)病機(jī)制

PSD的病理生理學(xué)是多因素和復(fù)雜的。中風(fēng)包括嚴(yán)重的腦損傷以及由于各種神經(jīng)病理學(xué)可能引起的社會(huì)心理壓力。

4.1單胺能假說腦缺血后大腦左側(cè)胺能軸突的損傷可能導(dǎo)致重要的生物胺類藥物（如血清素、五羥色胺（5-HT））和去甲腎上腺素（NE）的顯著減少，這些胺對(duì)情緒穩(wěn)定至關(guān)重要。初步研究表明，PSD 患者腦脊液中去甲腎上 腺素和多巴胺代謝物水平降低，與非抑郁癥患者相 比，腦脊液和血清中的5-羥色胺含量較少 。這些過程提示我們PSD的發(fā)生有這些過程參與。

4.2谷氨酸介導(dǎo)抑郁假說在一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，重度抑郁發(fā)作在大腦的邊緣 - 皮質(zhì) - 紋狀體 - 蒼白 - 丘腦（LCSPT）回路和扣帶皮層，杏仁核區(qū)域更為普遍。缺血性中風(fēng)后異常谷氨酸增加可導(dǎo)致樹突重塑，神經(jīng)膠質(zhì)丟失和細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化，這些變化與壓力相關(guān)并與PSD病理學(xué)相關(guān)。

4.3 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子BDNF是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中含量 最豐富、分布最廣的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的生長(zhǎng)和重塑起著重要的作用。BNDF的減少在PSD的發(fā)生、發(fā)展過程中起著作用。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的缺乏可能引起神經(jīng)特定結(jié)構(gòu)受損退化，從而影響情緒調(diào)節(jié)。

4.4下丘腦垂體-腎上腺（HPA）軸失調(diào)由于腦缺血導(dǎo)致的下丘腦垂體腎上腺（HPA）軸激活導(dǎo)致皮質(zhì)醇水平升高。腦血產(chǎn)生大量促炎細(xì)胞因子，刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸釋放糖皮質(zhì)激素，這 種慢性炎癥刺激可導(dǎo)致HPA軸的失調(diào)。異常的炎癥反應(yīng)和較高的糖皮質(zhì)激素水平與PSD有關(guān)，HPA軸調(diào)節(jié)失調(diào)也與抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān) 。

4.5 腸道菌群 腸道被認(rèn)為是人體最大的內(nèi)分泌系統(tǒng)，腸道菌群通過影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能從而影響腦功能，腦腸軸、腸源性涉及不同的途徑，這個(gè)軸如自主神經(jīng)系統(tǒng)和腸 道神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、HPA系統(tǒng)、微生物區(qū)系及其代謝物。據(jù)報(bào)道，糞便桿菌與抑郁癥狀的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。與安慰劑相比，服用益生菌能顯著減輕抑郁癥狀 。

4.6 細(xì)胞因子大量研究表明，細(xì)胞因子既參與急 性缺血性腦卒中的炎癥反應(yīng)，也參與抑郁癥，并可能在PSD的發(fā)生中起作用。炎癥反應(yīng)作為關(guān)鍵生物事件的反應(yīng)與抑郁癥的具有很強(qiáng)的關(guān)系。細(xì)胞因子的在抑郁癥中作用形式在史密斯首先提出的"抑郁癥巨噬細(xì)胞理論"得以解釋。這些炎性細(xì)胞因子包括白細(xì)胞介素-1α （IL-1α）， 白細(xì)胞介素-1β（IL-1β），白細(xì)胞介素-6（IL-6）以及腫瘤 壞死因子α （TNF-α）。在重度抑郁癥患者中，血清或血漿中IL-6和C反應(yīng)蛋白（CRP）水平經(jīng)常觀察到增加。因此，抗細(xì)胞細(xì)胞因子治療是 PSD 的潛在治療;抗細(xì)胞因子治療可以改善抑郁癥狀.

5.診斷

盡管約30%的卒中后患者情緒發(fā)生明顯變化，但在臨床中大多數(shù) PSD 患者并未得到恰當(dāng)診斷和治療。由于抑郁癥的許多癥狀可能與某些卒中部位功能缺損直接導(dǎo)致的缺陷相互重疊，這種重疊可能導(dǎo)致PSD的過度診斷，這會(huì)使得PSD的診斷變得復(fù)雜。 PSD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)在所有研究中并不一致，目前尚未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在臨床實(shí)踐上，我國(guó)更傾向于臨床表現(xiàn)與量表評(píng)估相結(jié)合的方式進(jìn)行診斷。

6.治療

雖然其機(jī)制尚未確切界定，PSD的治療取得了很大進(jìn)展。藥物治療和心理治療是兩個(gè)傳統(tǒng) 管理 PSD的方法。此外，社會(huì)干預(yù)可用作輔助治療。三環(huán)類抗抑郁藥（TCA），選擇性5-羥色胺 再攝取抑制劑（SSRI）、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑 （SNRI） 以及單胺氧化酶抑制劑 （MAOI）是主流的抗抑郁藥物。心理治療是一種同樣重要的方法 以管理PSD。認(rèn)知行為療法 被認(rèn)為對(duì)抑郁癥有效。

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