李林濤，何榮富，王應(yīng)兵

攀枝花市中心醫(yī)院骨科，四川 攀枝花 617067

股骨頸骨折在臨床中多發(fā)于中老年人［1］，然而隨著我國建筑行業(yè)及交通業(yè)的不斷發(fā)展，因外力所致的中青年股骨頸骨折日漸增多，已成為嚴(yán)重的社會問題［2］。臨床治療中，一直視閉合復(fù)位內(nèi)固定及保留股骨頭為首選治療方法，雖取得了一定理想成效，但仍面臨部分患者出現(xiàn)骨折端不愈合和頸短縮等難題［3］。以往在臨床中十分強(qiáng)調(diào)盡可能做到解剖復(fù)位，并認(rèn)為解剖復(fù)位是治療股骨頸骨折的關(guān)鍵，然而對于一些難復(fù)合的股骨頸骨折過度追求解剖復(fù)位，從而反復(fù)牽拉旋轉(zhuǎn)，反而容易破壞股骨頭血供，增加骨折端不愈合以及缺血性股骨頭壞死等并發(fā)癥［4］。Gotfried陽性支撐復(fù)位法由以色列醫(yī)生Gotfried于2013年首次提出并以其姓名命名，該方法旨在使不穩(wěn)定的頭下型股骨頸骨折趨于穩(wěn)定，而不再追求解剖復(fù)位［5］。理論上該復(fù)位術(shù)的成功率及術(shù)后功能康復(fù)等均應(yīng)具有一定優(yōu)勢，但這一概念提出時(shí)間較短，仍需要大量基礎(chǔ)研究進(jìn)行驗(yàn)證。因此，本研究針對Gotfried陽性支撐復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮加壓鋼板治療中青年股骨頸骨折并對髖關(guān)節(jié)功能、生物力學(xué)及并發(fā)癥做出分析與研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2020年3月在攀枝花市中心醫(yī)院進(jìn)行治療的69例股骨頸骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床指征及影像學(xué)診斷為股骨頸骨折。（2）無髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重疾病。（3）年齡≤65歲。（4）患者及家屬簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性股骨勁骨折。（2）合并有認(rèn)知功能障礙或精神疾病。（3）合并髖臼骨折。（4）術(shù)后1年內(nèi)失去隨訪。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為解剖組、陽性組及陰性組，每組各23例，其中解剖組男16例，女7例，年齡21～52歲，平均年齡（36.82±8.73）歲，骨折Carden分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型3例，Ⅲ型9例，Ⅳ型8例。陽性組男14例，女9例，年齡20～56歲，平均年齡（38.24±8.92）歲，骨折Carden分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，Ⅲ型8例，Ⅳ型9例。陰性組男17例，女6例，年齡24～61歲，平均年齡（39.97±9.52）歲。骨折Carden分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型2例，Ⅲ型8例，Ⅳ型10例。三組患者一般資料比較具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

解剖組采用解剖復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮加壓鋼板治療，陽性組采用Gotfried陽性支撐復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮加壓鋼板治療，陰性組采用Gotfried陰性支撐復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮加壓鋼板治療，三組手術(shù)步驟相同，具體方法如下：（1）患者取仰臥位，硬膜外麻醉或全身麻醉。（2）向外側(cè)對抗?fàn)恳?，逐步增加牽引力量，然后進(jìn)行縱向牽引，解除骨折斷端嵌插。（3）在向外側(cè)及縱向牽引的同時(shí)內(nèi)旋患肢40～45°，在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下完成復(fù)位（圖1、2、3）。（4）復(fù)位成功后，下肢保持無牽引狀態(tài)，在股骨大粗隆處下行2 cm切口并從切口處插入鋼板，鋼板安放好位置后近端采用1枚定位針固定。（5）鋼板中遠(yuǎn)端做2 cm切口并使用抓鉗固定，在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下依次打入3枚股骨頸螺釘對鋼板進(jìn)行固定，沖洗關(guān)閉切口?；颊咝g(shù)后給予抗生素、營養(yǎng)支持，并于第2 d由專業(yè)護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌肉鍛煉，8～10周后鼓勵患者下床并在輔助器下進(jìn)行部分負(fù)重活動。

圖1 解剖組復(fù)位示意圖

圖2 陽性組復(fù)位示意圖

圖3 陰性組復(fù)位示意圖

1.3 觀察指標(biāo)

對三組患者術(shù)前基線資料、圍術(shù)期指標(biāo)以及術(shù)后隨訪12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能、頸縮短以及并發(fā)癥作出比較與分析。

（1）圍術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、部分負(fù)重時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間。（2）髖關(guān)節(jié)功能采用髖關(guān)節(jié)harris評分進(jìn)行評判，分別從疼痛、功能、畸形和活動度四個(gè)維度進(jìn)行評分，滿分100分，90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差。（3）頸縮短測量參考夏希等［6］人的測量方法，并分級為無縮短為0度，縮短＜5 mm為Ⅰ度，縮短5～10 mm為Ⅱ度，縮短＞10 mm為Ⅲ度。（3）并發(fā)癥包括股骨頭缺血性壞死、髖內(nèi)翻以及鋼板松動。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)前基線資料情況

三組患者術(shù)前年齡、性別、骨折分型、合并骨折以及受傷至手術(shù)時(shí)間等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者術(shù)前基線資料情況

2.2 三組患者術(shù)后12月髖功能harris評分情況

三組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組患者圍術(shù)期指標(biāo)情況（±s）

表2 三組患者圍術(shù)期指標(biāo)情況（±s）

組別解剖組（n=23）陽性組（n=23）陰性組（n=23）F值P值手術(shù)時(shí)間（min）91.25±19.36 92.37±21.82 89.25±19.83 0.561 0.739部分負(fù)重時(shí)間（d）62.53±6.72 59.16±7.13 63.29±8.56 0.961 0.216完全負(fù)重時(shí)間（d）166.82±21.83 164.93±22.75 158.64±18.36 0.935 0.264住院時(shí)間（d）4.63±1.52 4.56±1.42 5.12±1.68 0.853 0.464

2.3 三組患者術(shù)后隨訪12個(gè)月髖功能harris評分情況

三組患者術(shù)后隨訪12個(gè)月髖功能harris評分比較，解剖組與陽性組均顯著高于陰性組差異有統(tǒng)學(xué)意義（P＜0.05），解剖組與陽性組比較情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組患者術(shù)后12月髖功能harris評分情況 例（%）

2.4 三組患者術(shù)后隨訪12個(gè)月頸縮短情況

三組患者術(shù)后隨訪12個(gè)月頸縮短程度比較，解剖組與陽性組均顯著低于陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），解剖組與陽性組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 三組患者術(shù)后隨訪12個(gè)月頸縮短情況 例（%）

2.5 三組患者術(shù)后隨訪12個(gè)月并發(fā)癥情況

三組患者術(shù)后12個(gè)月并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 三組術(shù)后隨訪12個(gè)月并發(fā)癥情況 例（%）

3 討論

股骨頸骨折在全身骨折中約占2%，在髖部骨折中約占50%，屬于全身骨折中較為常見的一種，而中青年股骨頸骨折往往由于高能量所致，當(dāng)骨折后股骨頸股發(fā)生位移時(shí)容易對旋股內(nèi)測動脈造成損傷或致其扭曲變形，對股骨頭血供造成影響，最終導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死［7-8］。以往在臨床中普遍認(rèn)為，解剖復(fù)位以及堅(jiān)固骨折斷端是治療股骨頸骨折的關(guān)鍵，因此，眾多學(xué)者提出不同的復(fù)位方法，但效果不盡統(tǒng)一［9-10］。2013年以色列醫(yī)生Gotfried首次提出Gotfried陽性支撐復(fù)位法，并定義了陽性支撐與陰性支撐的概念，該復(fù)位法以穩(wěn)定股骨頸，不在追求解剖復(fù)位為理念，被越來越多的學(xué)者所接受。同時(shí)Gotfried在研究中對5例股骨頸骨折患者經(jīng)Gotfried陽性支撐復(fù)位法治療，并隨訪超過12個(gè)月，結(jié)果顯示，5例患者全部獲得骨性愈合且未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

Gotfried陽性支撐復(fù)位法最早應(yīng)用于下型股骨頸骨折，但其概念不僅僅局限于下型股骨頸骨折。本研究將69例中青年股骨頸骨折患者隨機(jī)分為三組，在基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的前提下分別采用解剖復(fù)位法、Gotfried陽性支撐復(fù)位法及Gotfried陰性支撐復(fù)位法并結(jié)合皮加壓鋼板進(jìn)行治療，結(jié)果顯示在圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后隨訪12個(gè)月并發(fā)癥方面三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是在髖功能harris評分以及頸縮短方面通過隨訪12個(gè)月顯示解剖組與陽性組顯著優(yōu)于陰性組，而解剖組與陽性組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。丁舒晨等［11］回顧性分析117例股骨頸骨折患者，對其分為A組（解剖復(fù)位）、B組（Gotfried陽性支撐復(fù)位）以及C組（Gotfried陰性支撐復(fù)位），結(jié)果顯示B組harris評分顯著高于C組，與A組接近；B組頸縮短程度顯著低于C組，與A比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，于本研究結(jié)果基本相符。同時(shí)王琦等［12］人在Gotfried陽性支撐復(fù)位結(jié)合內(nèi)固定治療股骨頸骨折的研究中顯示Gotfried陽性支撐復(fù)位法與解剖復(fù)位法在圍術(shù)期指標(biāo)及并發(fā)癥方面與Gotfried陰性支撐復(fù)位法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在harris評分及頸縮短方面顯著優(yōu)于Gotfried陰性支撐復(fù)位法，亦與本研究結(jié)果基本相似。說明Gotfried陽性支撐復(fù)位法與解剖復(fù)位法效果基本相似，但明顯優(yōu)于Gotfried陰性支撐復(fù)位法。我們分析其原因可能為當(dāng)患者股骨頸實(shí)現(xiàn)Gotfried陽性支撐后，股骨頭的滑動加上人體自身的重量形成嵌插，骨折內(nèi)側(cè)皮質(zhì)騎跨在股骨頸內(nèi)側(cè)支撐橋上，形成“拱橋”樣拱形結(jié)構(gòu)，而拱形結(jié)構(gòu)特殊的應(yīng)力效應(yīng)有效與骨折間縱向剪切力形成對抗，能更好的穩(wěn)定骨折。

此外，本研究內(nèi)固定均采用經(jīng)皮加壓鋼板，相比于傳統(tǒng)的空心加壓螺釘具有更好的靜態(tài)穩(wěn)定性和滑動加壓作用［4］，陸永剛等［13］人在Gotfried陽性支撐結(jié)合空心加壓螺釘研究中雖然Gotfried陽性支撐組harris評分及頸縮短顯著優(yōu)于Gotfried陰性支撐組，但其harris評分優(yōu)、良僅為64.27%、17.23%，頸縮短0°僅為61.26%，與本研究存在差異，可能與術(shù)中操作水平和醫(yī)院硬件設(shè)施存在差異有關(guān)，但我們認(rèn)為更大幾率與內(nèi)固定方法不同有關(guān)。同時(shí)Hak等［14］人采用力學(xué)實(shí)驗(yàn)比較經(jīng)皮加壓鋼板內(nèi)固定與空心加壓螺釘內(nèi)固定，結(jié)果顯示，經(jīng)皮加壓鋼板內(nèi)固定承受的復(fù)性軸向和扭轉(zhuǎn)復(fù)合力均優(yōu)于空心加壓螺釘內(nèi)固定法。說明經(jīng)皮加壓鋼板固定在生物力學(xué)方面是優(yōu)于空心加壓螺釘固定的。

盡管如此，本研究仍存在一定不足之處。（1）本研究只納入69例中青年股骨頸骨折患者，樣本量較小，存在一定局限性。（2）由于時(shí)間關(guān)系，本研究僅隨訪到術(shù)后12個(gè)月，未能對患者長期療效做出評價(jià)。（3）未對Gotfried陽性支撐復(fù)位進(jìn)一步細(xì)化與標(biāo)準(zhǔn)化，即骨折遠(yuǎn)端內(nèi)緣低于內(nèi)端下緣多大程度患者才能獲得最大程度受益等問題，仍需我們進(jìn)行更多基礎(chǔ)研究對其進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，Gotfried陽性支撐復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮加壓鋼板治療中青年股骨頸骨折可有效改善患者髖關(guān)節(jié)功能、生物力學(xué)及并發(fā)癥，效果與解剖復(fù)位相似，但顯著優(yōu)于Gotfried陰性支撐復(fù)位。