楊好喜

南開大學(xué)附屬醫(yī)院·天津市第四醫(yī)院耳鼻咽喉科，天津 300222

變應(yīng)性咽炎（allergic pharyngitis，AP）已經(jīng)是臨床工作中常見疾病，主要以咽癢和刺激性的干咳為臨床特點(diǎn)［1］，頻繁劇烈的咳嗽會(huì)給患者的工作、學(xué)習(xí)、日常生活及社會(huì)活動(dòng)帶來嚴(yán)重困擾，如果不能得到有效治療，還可能會(huì)誘發(fā)哮喘并使哮喘加重。截止目前AP尚沒有確切的公認(rèn)的定義，本研究通過借鑒一些文獻(xiàn)如葉京英等［2-3］對(duì)AP發(fā)病的機(jī)制描述，考慮到當(dāng)咽部黏膜受到損傷后，黏膜下神經(jīng)炎癥以及咽部黏膜敏感性增高等特點(diǎn)，同時(shí)聯(lián)系到了變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）、哮喘和慢性肥厚性咽炎的治療方法［4-6］，采用抗組胺藥物和白三烯受體拮抗藥聯(lián)合微波熱凝治療AP，觀察其臨床治療效果，為AP的治療方案提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2015年10月—2017年4月南開大學(xué)附屬醫(yī)院（天津市第四醫(yī)院）耳鼻喉科門診收治的100例以咽癢后引起的刺激性的干咳為主要癥狀的患者作為研究對(duì)象。病史采集除了患者的生物學(xué)信息外（性別、年齡、體重），還包括患者的主要臨床癥狀（咽癢、咳嗽）和體征（咽黏膜蒼白水腫、舌體側(cè)緣牙齒壓痕及咽側(cè)索腫脹程度和咽后壁淋巴濾泡增生情況），患病時(shí)間，疾病嚴(yán)重程度（根據(jù)患者咽癢和咳嗽的視覺模擬量表評(píng)分），輔助檢查結(jié)果（胸片、變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)結(jié)果、血清IgE、變應(yīng)原），伴隨疾病（變應(yīng)性鼻炎、哮喘、濕疹、變應(yīng)性結(jié)膜炎、蕁麻疹等），既往治療情況等。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查診斷符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)［7-8］。①主要臨床的癥狀。咽喉部發(fā)癢，刺激性及陣發(fā)性的干咳。②主要的體征。咽部的黏膜顏色淡，表面有灑水樣，濕潤(rùn)；咽后壁的淋巴濾泡輕度的增生，咽側(cè)索增粗，舌體腫脹側(cè)緣可見牙齒壓痕。③實(shí)驗(yàn)室的檢查。皮膚組織點(diǎn)刺試驗(yàn)（＋）或者特異性IgE（＋）。診斷標(biāo)準(zhǔn)為對(duì)于能夠滿足①＋②＋③，可以確立診斷。（2）未口服抗組胺藥物和白三烯受體拮抗藥。（3）止咳藥物以及抗生素藥物治療無效。（4）未進(jìn)行微波熱凝。（5）未進(jìn)行霧化治療。（6）能夠按期完成隨訪觀察。（7）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）哮喘患者處于發(fā)作期。（2）胸部影像學(xué)檢查已經(jīng)找到與咳嗽相關(guān)的疾病。（3）患有變應(yīng)性或者非變應(yīng)性鼻炎或者鼻竇炎，以及鼻-鼻竇炎所引起的鼻后滴漏。（4）患有咳嗽變異性哮喘、上呼吸道咳嗽綜合征、胃—食管反流等能夠發(fā)現(xiàn)其他明確病因的咳嗽。（5）患有急性耳、鼻、咽喉、頭頸部急性炎癥，需要服用抗生素，以及有上呼吸道感染病史的感染后咳嗽。（6）兒童、妊娠及哺乳期婦女。（7）精神病。（8）服用卡托普利藥物咳嗽反應(yīng)。（9）未能按規(guī)定治療方案治療。（10）因治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)而中斷治療者或者中途自行退出。

1.3 研究對(duì)象分組

將患者按照分層隨機(jī)設(shè)計(jì)分為治療組和對(duì)照組，治療組50例，對(duì)照組50例。因?yàn)锳P影響人們的生活質(zhì)量及健康的主要不適癥狀為咽癢與咳嗽，所以患病程度則主要是依據(jù)咽癢和咳嗽的嚴(yán)重程度的視覺模擬量表（visual analoguescale，VAS）評(píng)分。以前期臨床觀察研究的結(jié)果為依據(jù)，建議將VAS分度的標(biāo)準(zhǔn)定為［9］輕度（1～3分），中度（4～6分）以及重度（7～10分）。而實(shí)際來醫(yī)院就診的患者多為中重度患者，治療效果達(dá)到輕度時(shí)患者多數(shù)就能夠耐受此癥狀，不再來醫(yī)院就診。（注：VAS分度是以咳嗽和咽癢癥狀評(píng)分高的癥狀為標(biāo)準(zhǔn)，比如咳嗽為3分，咽癢為4分，劃歸為中度）。其中治療組患者輕度1例，中度34例，重度15例；咽癢VAS評(píng)分（6.09±1.46）分，咳嗽VAS評(píng)分（6.86±1.59）分。而對(duì)照組患者輕度1例，中度35例，重度14例。咽癢VAS評(píng)分（6.07±1.48）分，咳嗽VAS評(píng)分（6.88±1.57）分。

1.4 研究方法

1.4.1 對(duì)照組治療方法：（1）白三烯受體拮抗劑。孟魯司特鈉片（杭州默莎東制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)J 20130047）10 mg qd，睡前，共14 d。（2）抗組胺藥。依巴斯汀片（西班牙艾美羅醫(yī)用藥物工業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H 20140162） 10 mg qd，睡前，共14 d。

1.4.2 治療組治療方法：在對(duì)照組患者的治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合采用多功能微波治療儀GW系列型［格蘭德醫(yī)用設(shè)備（天津）有限公司］行咽后壁淋巴濾泡及患者自訴咽癢的部位微波熱凝治療，治療前簽署知情同意書，詳細(xì)告知患者注意事項(xiàng)?；颊呷∽?，用2%利多卡因注射液對(duì)咽后壁黏膜行表面噴霧麻醉2次，每次間隔2 min，約4 min后，可以見到患者的咽部反射消失或者明顯的減弱，表示表面麻醉已經(jīng)成功，用微波電極的探頭端對(duì)準(zhǔn)咽后壁增生的淋巴濾泡以及患者自訴咽后壁明顯癢的位置，輸出功率30 W，每次治療時(shí)間約1 s，采用腳踏式的開關(guān)，可見淋巴濾泡及咽部癢的部位凝固發(fā)白即停止，逐個(gè)將增生的淋巴濾泡及主訴咽癢部位熱凝固發(fā)白為止，治療后3 d內(nèi)囑患者暫食用軟質(zhì)食物。5～10 d后則可見咽后壁的白膜脫落，咽部黏膜基本恢復(fù)正常。對(duì)照組和治療組在治療期間都忌食用刺激性食物，避免接觸過敏原。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

受試者在治療時(shí)隨訪的內(nèi)容包括咽癢及咳嗽主要臨床癥狀指標(biāo)和體征變化。觀察兩組患者在治療1 d、3 d、1周、2周時(shí)咽癢、咳嗽癥狀VAS評(píng)分，比較兩組患者治療后咽癢、咳嗽癥狀改善程度，進(jìn)行臨床療效評(píng)定。

1.6 治療過程中不良反應(yīng)登記及處理

不良反應(yīng)觀察：治療期間出現(xiàn)任何的異常情況都記錄在不良反應(yīng)欄內(nèi)，包括癥狀、體征描述，發(fā)生日期、程度 持續(xù)時(shí)間，采取措施及轉(zhuǎn)歸，與微波治療或者藥物關(guān)系的評(píng)價(jià)和最終的結(jié)局。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中計(jì)量資料（體重、病程、年齡以及咽癢和咳嗽的VAS評(píng)分）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料情況

治療組男性22例，女性28例，年齡20.6～72.4歲，平均年齡（40.9±9.2）歲，體質(zhì)量55～75 kg，平均體質(zhì)量（63.5±4.6）kg，病程1～10周，平均病程（3.6±1.6）周。對(duì)照組男性23例，女性27例，年齡21.4～71.4歲，平均年齡（41.1±9.1）歲，體質(zhì)量54～76 kg，平均體質(zhì)量（63.4±4.7）kg，病程1～10周，平均病程（3.5±1.7）周。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料情況

2.2 兩組患者治療前后VAS的變化情況

2.2.1 兩組患者咽癢癥狀治療前后VAS評(píng)分情況 治療組第1天治療后咽癢癥狀較初診時(shí)已經(jīng)明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），咽癢癥狀在治療第3天較治療第1天仍有進(jìn)一步緩解，與第1天治療相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在治療1周和2周時(shí)與第3天比較未見進(jìn)一步緩解。對(duì)照組咽癢癥狀在治療過程中VAS評(píng)分逐漸降低，咽癢癥狀逐漸改善，在治療1周時(shí)明顯緩解，在治療2周時(shí)仍有進(jìn)一步緩解。治療組和對(duì)照組在治療1 d、3 d、1周分別對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中治療組咽癢癥狀在治療第3天時(shí)VAS評(píng)分與對(duì)照組咽癢癥狀在治療2周時(shí)VAS評(píng)分，兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后咽癢癥狀VAS評(píng)分情況（±s） 分

表2 兩組患者治療前后咽癢癥狀VAS評(píng)分情況（±s） 分

組別治療組（n=50）對(duì)照組（n=50）t值P值初診6.09±1.46 6.07±1.48 0.580 0.950治療1 d 2.06±0.82 5.98±0.81-25.875＜0.01治療3 d 1.01±0.76 4.61±0.72-34.452＜0.01治療1周1.01±076 2.22±0.78-18.976＜0.01治療2周1.01±0.76 1.10±0.75-0.988 0.550

2.2.2 兩組患者咳嗽癥狀治療前后VAS評(píng)分情況 治療組咳嗽癥狀在治療1 d、3 d、1周過程中VAS評(píng)分逐漸降低，咳嗽癥狀有逐漸改善趨勢(shì)，同時(shí)在治療第1周時(shí)咳嗽癥狀明顯改善，在治療2周時(shí)較1周無進(jìn)一步緩解。對(duì)照組咳嗽癥狀在治療過程中VAS評(píng)分逐漸降低，咳嗽癥狀逐漸改善趨勢(shì)，在治療1周時(shí)咳嗽癥狀已經(jīng)明顯改善，在治療2周時(shí)仍有進(jìn)一步緩解。治療組與對(duì)照組對(duì)比，咳嗽癥狀在治療1 d、3 d、1周、2周時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中在治療第1周時(shí)VAS評(píng)分與對(duì)照組咳嗽癥狀在治療2周時(shí)VAS評(píng)分相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者咳嗽癥狀治療前后VAS評(píng)分情況（±s） 分

表3 兩組患者咳嗽癥狀治療前后VAS評(píng)分情況（±s） 分

組別治療組（n=50）對(duì)照組（n=50）t值P值初診6.86±1.59 6.88±1.57 0.516 0.950治療1 d時(shí)4.01±0.84 6.21±0.82-5.347＜0.010治療3 d時(shí)3.51±0.56 5.69±0.84-6.015＜0.010治療1周1.26±0.72 2.56±1.02-9.868＜0.010治療2周1.26±0.72 1.56±0.52-3.128 0.030

2.3 兩組患者主要體征在治療2周前后變化情況

治療組和對(duì)照組在治療2周后咽黏膜水腫及咽側(cè)索腫脹已基本消失，舌體側(cè)緣牙齒壓痕較治療前明顯減輕。治療組咽后壁淋巴濾泡增生已經(jīng)消失，對(duì)照組咽后壁淋巴濾泡增生無改變。

2.4 兩組患者治療中不良反應(yīng)事件情況

兩組患者治療期間均無咽干、乏力、厭食、腹瀉、便秘、嗜睡、頭疼、心悸、視力模糊及粒細(xì)胞減少等不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

近幾年來AP的發(fā)病率逐年提高，存在季節(jié)性的發(fā)病規(guī)律，AP是發(fā)生在咽部的黏膜（鼻咽、口咽以及喉咽）的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性的疾病［10］，是氣道的變應(yīng)性炎癥的一部分。當(dāng)特應(yīng)性的個(gè)體在接觸到致敏原之后，通過IgE介導(dǎo)的遞質(zhì)釋放，并且有多種免疫活性細(xì)胞（T淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞）和細(xì)胞因子（如組胺、激肽、白三烯等介質(zhì)）等參與的咽黏膜、黏膜下淋巴組織及神經(jīng)纖維的慢性炎癥反應(yīng)性的疾病［11］。AP主要的癥狀為咽癢和刺激性、陣發(fā)性的干咳，多數(shù)患者能夠指出自己咽癢的部位。到目前為止，對(duì)于咽癢和咳嗽之間的內(nèi)部聯(lián)系，在機(jī)制上了解的并不是很多，究其原因是，致癢的炎癥介質(zhì)直接刺激到引起咳嗽的受體還是咽癢后誘發(fā)的機(jī)體的保護(hù)性的機(jī)制還不太清楚。不僅在下呼吸道受到刺激后引起咳嗽，在耳道、上呼吸道、胸膜、心包、胃以及膈等組織器官受到刺激后也會(huì)引起咳嗽，但是從組織學(xué)上已經(jīng)證實(shí)，咳嗽受體在咽部存在［12］，所以當(dāng)咽部受到機(jī)械性的刺激和化學(xué)性的刺激后會(huì)引起比較明顯的咳嗽，基于這一點(diǎn)，為了達(dá)到控制AP的咽癢、咳嗽的癥狀的目的，抑制炎癥介質(zhì)（白三烯、組胺等）的釋放極為重要［13］?？菇M胺藥主要通過與組胺競(jìng)爭(zhēng)細(xì)胞膜上的組胺受體發(fā)揮抗H1受體的作用，從而達(dá)到了拮抗變應(yīng)原激發(fā)的變應(yīng)性炎癥性反應(yīng)。白三烯受體拮抗劑對(duì)人體氣道平滑肌中的白三烯有抑制作用，抑制血管通透性增加及水腫形成，減少支氣管黏液分泌，增加支氣管纖毛功能，減少嗜酸性粒細(xì)胞在氣道組織浸潤(rùn)，預(yù)防支氣管痙攣，能夠有效改善氣道炎癥反應(yīng)，從而達(dá)到良好的止咳效果［14］。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)，孟魯司特鈉對(duì)外周血液Th1/Th2的平衡具有調(diào)節(jié)的效果，能夠能提高人體的免疫能力［15］。微波多功能治療儀是耳鼻咽喉科、婦科、皮膚科、理療科等科室醫(yī)生的必備儀器。本文充分利用了微波對(duì)生物組織的熱效應(yīng)［16］，瞬間可使局部組織達(dá)到高溫，然后導(dǎo)致血管組織閉塞、組織蛋白質(zhì)變性，凝固，壞死最后脫落，從而消除增生的淋巴濾泡以及降低咽癢部位敏感組織的神經(jīng)敏感性，達(dá)到了治療咽癢咳嗽的目的。微波治療具有無焦痂及異味、治療時(shí)間短、痛苦小、術(shù)后反應(yīng)輕、愈合時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［17-18］。本研究采用抗組胺藥物和白三烯受體拮抗藥聯(lián)合微波熱凝治療AP較單純采用抗組胺藥物和白三烯受體拮抗藥治療AP效果快速而明顯，一般在用藥1 d即能起效，治療1周時(shí)的咽癢、咳嗽癥狀VAS評(píng)分已經(jīng)顯著降低，而對(duì)照組在治療2周時(shí)VAS評(píng)分才顯著降低，表明白三烯受體拮抗劑和抗組胺藥聯(lián)合微波熱凝治療可以縮短AP的治療療程，減少了患者的痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量，同時(shí)在治療過程中沒有出現(xiàn)口干、嗜睡、腹瀉、便秘、厭食、乏力及心悸等不良反應(yīng)，期望能為AP臨床治療應(yīng)用提供參考依據(jù)。