孫艷會，祁小丹，劉方方

(商丘市中醫(yī)院1.腦病科；2.肺病科，河南 商丘 476000)

心力衰竭(HF)是指在各種心臟疾病發(fā)展下導致心功能受損，心臟射血分數降低，致使血排出量無法滿足機體正常代謝的一種慢性心血管疾病，多發(fā)于老年人[1]。睡眠障礙是HF主要神經癥狀，多與HF病程長、患者認知水平低下有關，而睡眠不足可刺激交感神經興奮性，促進兒茶酚胺類物質分泌，加重血管性疾病的發(fā)生與發(fā)展，導致病情惡化，對機體造成不利影響[2]。相關研究表明，約40%慢性HF患者存在呼吸肌無力現象，是造成患者呼吸困難、影響睡眠甚至死亡的主要危險因素之一[3]。常規(guī)護理可強化患者對疾病和治療的認知水平，形成良好積極的心態(tài)，改善睡眠質量。本文將綜合呼吸訓練聯合常規(guī)護理應用于慢性HF合并睡眠障礙患者中，觀察其結果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年7月至2020年7月于本科就診的HF伴睡眠障礙患者83例，隨機分為對照組41例和觀察組42例，其中對照組男28例，女13例，年齡57～76歲，平均(60.28±5.64)歲，病程4～9年，平均(7.49±1.01)年，肺功能等級：Ⅰ級19例，Ⅱ級14例，Ⅲ級8例；觀察組男27例，女15例，年齡59～74歲，平均(61.02±6.31)歲，病程5～10年，平均(7.38±1.24)年；肺功能等級：Ⅰ級20例，Ⅱ及15例，Ⅲ級7例。兩組上述資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究獲得本院倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：(1)符合HF相關診斷標準[4]；(2)均首次進行呼吸康復訓練；(3)匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)評分>7分；(4)患者或家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)合并支氣管哮喘、肺部阻塞肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾病者；(2)合并其他心血管疾病、惡性腫瘤者；(3)精神異常者。

1.3 方法

對照組給予常規(guī)護理，包括健康宣教(增強醫(yī)患溝通，由護士講解CF和睡眠障礙相關知識、危害及防治措施)、飲食干預(低脂低鹽、增加纖維素和維生素食物攝入，少食多餐)和適量運動、改善睡眠環(huán)境進行催眠護理，必要時給予抗失眠藥物艾司唑侖片等。

觀察組給予綜合呼吸康復訓練。鼻孔交替呼吸：(1)患者選擇最舒服狀態(tài)靜坐10min，再依次收緊、放松眉毛、眼睛、頸部等。(2)患者右手大拇指按住右側鼻翼，左鼻正常吸氣呼氣，維持15s后放開，使用左手大拇指按住左側鼻翼，重復上述操作。(3)呼吸訓練：緩慢呼氣至腹部最大限量。以上每項30min/次，2次/d。呼吸肌功能鍛煉：(1)縮唇呼吸：閉口經鼻孔吸氣，再縮唇經口緩慢呼出，吸氣∶呼氣=1∶3，15min/次，3次/d。(2)腹式呼吸：患者采取站位或仰臥位，一手置于胸前，一手置于腹部，盡量維持腹部靜止狀態(tài)。鼻吸氣時用手對腹部增壓，盡可能收縮腹部，呼氣時則用手抵抗鼓起的腹部，縮唇緩慢呼出。吸氣∶呼氣=2∶5，5min/次，4次/d。

兩組患者1月后觀察結果。

1.4 觀察指標

(1)睡眠質量：于干預前后，使用匹斯堡睡眠質量指數量表(PSQI)(7個維度，分數范圍0～21分)對患者睡眠質量進行評價，分數越高表示睡眠質量越差。

(2)睡眠結構參數：使用多導睡眠監(jiān)測儀(上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，YH-2000A)檢測總睡眠時間(TST)、睡眠潛伏期(SL)、快速眼球運動潛伏期(REM-SL)、睡眠效率水平。

(3)心功能：于干預前后，使用心功能檢測儀(徐州市恒達電子有限公司，型號：ZXD-F)檢測左心室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)水平；指導患者進行6min步行實驗(6MWT)，若期間出現呼吸困難、胸悶等不良情況立即終止實驗；抽取患者空腹靜脈5mL，以3000r/min速度離心10min，使用全自動生化儀(濟南千司生物科技有限公司，型號：BK-400)檢測血漿N末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)水平。

(4)抑郁情緒：于治療前后，使用漢密頓抑郁量表(HAMD)(17個項目，共51分)、漢密頓焦慮量表(HAMA)(14個項目，共42分)對患者精神狀態(tài)進行評價，評分均越高表示抑郁、焦慮情緒越嚴重。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 睡眠質量和睡眠結構參數

干預后，觀察組PSQI評分、SL、REM-SL水平低于對照組(P<0.05)，TST、睡眠效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組睡眠質量和結構參數比較

2.2 心功能

干預后，觀察組LVEF、6MWT水平高于對照組(P<0.05)，LVEDD、NT-proBNP水平低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組心功能比較

2.3 抑郁情緒

干預后，觀察組HAMD、HAMA評分水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者抑郁情緒比較分)

3 討論

HF是心臟疾病發(fā)展的終末期階段，致死率和致殘率極高[5]，多伴隨睡眠障礙，主要原因在于：(1)HF患者應激反應亢進，導致機體自主神經紊亂，腦血管調節(jié)能力障礙，致使血流阻力增大，腦血管血氧灌注量不足，誘發(fā)睡眠障礙。(2)HF患者臨床多表現為呼吸困難、水腫、乏力等癥狀，不利于睡眠，加之對治療效果及疾病恢復情況的擔憂，易誘發(fā)睡眠障礙，嚴重影響患者生活質量[6]。常規(guī)護理通過生理、環(huán)境及心理3個方面進行干預，可有效改善臨床癥狀，減輕心理負擔，提高睡眠質量[7]，但效果不理想。綜合呼吸肌訓練包括鼻孔交替呼吸和呼吸肌功能鍛煉，可有效維持交感神經和副交感神經平衡，增強呼吸肌肌力，穩(wěn)定患者情緒，改善心衰癥狀，緩解睡眠障礙[8]。

睡眠是機體重要生理功能，慢性HF患者睡眠節(jié)律和結構較正常人紊亂，以片段式睡眠、TST縮短及SL延長等為主要表現的睡眠障礙，若未及時緩解，可加重HF對機體損傷，致使病情惡化，故保證患者睡眠質量是控制病情發(fā)展的關鍵[9]。PSQI量表通過將睡眠的質和量有機結合評價患者睡眠質量，具有較高的信度和效度，其水平越低表示睡眠質量越佳[10]。本文顯示，觀察組PSQI、SL及REM-SL水平較對照組水平低，TST、睡眠效率較對照組高(P<0.05)，提示兩種方案聯合可有效提高患者睡眠質量和睡眠效率。常規(guī)護理通過健康宣教及催眠護理，可提高患者認知水平，降低心理壓力，有效降低機體應激反應，恢復自主神經平衡及腦血管調節(jié)功能，提高睡眠效率；飲食干預通過對飲食結構的調整，增加氨基酸、色氨酸及維生素B等多種營養(yǎng)物質攝入，可有效抑制大腦皮層過度興奮，改善睡眠質量；適量運動可增強心臟收縮功能，強化心臟射血功能，改善全身微循環(huán)，增加腦血液灌注，提高睡眠質量和深度。綜合呼吸訓練中鼻孔交替呼吸法是類瑜伽式控制呼吸法，可刺激副交感神經活性，抑制血管收縮、降低心率，具有安神、減壓、助眠之效，呼吸訓練還可充分膨脹肺泡，增加新鮮空氣攝入并排出二氧化碳，有助于改善腦神經缺氧狀態(tài)，減低SL水平；聯合呼吸肌功能訓練通過腹式呼吸，可使胸廓得以最大限度舒張，增強呼吸肌肌力和耐力，維持呼吸道通暢，提高呼吸訓練效果，快速睡眠，同時有意識的控制呼吸，可有效調節(jié)腦電波，降低身體對壓力的反應，使機體在放松狀態(tài)下進入睡眠，延長TST水平更佳。

HF主要病理改變?yōu)樾墓δ苁軗p，LVEF水平降低，LVEDD水平增高[11]，同時作為一種慢性疾病具有病程長、治療難度大的特點，易引起患者抑郁、焦慮負面情緒過大，誘發(fā)睡眠障礙，加之住院期間睡眠環(huán)境的改變，癥狀尤為嚴重，而睡眠障礙又可加重負面情緒，以此形成惡性循環(huán)，不利于患者身心健康[12]。本文顯示，觀察組HAMA、HAMD水平均低于對照組(P<0.05)，提示綜合呼吸康復訓練可有效減輕抑郁、焦慮情緒，改善心功能，促進身心發(fā)展。呼吸肌功能鍛煉通過縮唇呼吸，可提高膈肌活動度和氣道內壓致使肺泡充分膨脹，提高腦部神經氧氣灌注，有助于丘腦、腦干網狀結構等多處腦功能恢復，緩解睡眠障礙，減輕抑郁、焦慮，還可提高機體對壓力反射敏感性，降低血壓及心率，減輕心臟負荷和心肌氧耗，降低LVEDD水平，提高心排出量，改善心功能，緩解臨床癥狀。而認知水平是影響情緒的關鍵性因素，聯合常規(guī)護理通過健康教育，加強醫(yī)護溝通，了解患者內心情感，及時發(fā)現并疏導明顯及潛在的影響負面情緒的誘因，并矯正錯誤認知，減輕恐懼和抑郁情緒，樹立康復信心及信念，同時注重睡眠環(huán)境，可有效降低患者陌生、恐懼感，降低應激反應能力，改善睡眠質量，降低負面情緒，進而降低血管壓力，提高心臟及全身血液灌注，保護心功能。與楊靈嬌等[13]的研究結果基本符合，值得臨床推廣。

綜上所述，綜合呼吸康復訓練聯合常規(guī)護理可有效提高心功能和睡眠質量及效率，降低負面情緒。