孟曉紅

(德州市人民醫(yī)院放射科，山東 德州 253006)

超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺技術(shù)在PICC置管、中心靜脈置管及輸液港的置管中應(yīng)用較為廣泛，在CTA檢查靜脈穿刺中很少使用，一旦遇到靜脈穿刺困難患者，即使有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士往往也很難快速穿刺成功，既浪費(fèi)穿刺時(shí)間，又增加了病人的痛苦。CTA血管造影是臨床在強(qiáng)化檢查中常用的檢查方法，檢查時(shí)因?yàn)樾枰褂酶邏鹤⑸淦鬟M(jìn)行靜脈注射，注射壓力大、速度快，因此需要保證血管條件好，宜選擇粗直且通暢的血管。精準(zhǔn)的血管穿刺是血管造影及強(qiáng)化檢查過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，良好的穿刺效果是保障給藥途徑通暢的先決條件[1]。隨著生活水平提高及人們對(duì)疾病診斷和治療越來(lái)越重視，臨床上進(jìn)行CTA檢查的需求也越來(lái)越多，傳統(tǒng)靜脈穿刺主要是靠有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士目視和反復(fù)觸摸尋找可穿刺靜脈血管，既浪費(fèi)時(shí)間，又增加患者痛苦，穿刺成功率低。本文采用超聲引導(dǎo)進(jìn)行靜脈穿刺置管成功1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，53歲，體重130kg，因胸悶、憋氣10余天，活動(dòng)后加重，行心臟彩超提示右心及左房大，中度肺動(dòng)脈高壓，血D-二聚體測(cè)定817.00ng/mL，疑診“肺栓塞”入院。入院后擬行肺動(dòng)脈CTA造影檢查，患者體型肥胖，外周靜脈條件差，目視和反復(fù)觸摸無(wú)法感知可穿刺靜脈血管，為典型靜脈穿刺困難患者，肺動(dòng)脈CTA造影檢查需要使用高壓注射器，靜脈留置針要求條件高，我們采用蘇州林華醫(yī)療器械股份有限公司Ⅱ-A型20 G ×1.16IN(1.1mm×30mm)耐高壓靜脈留置針，需選擇粗而直的靜脈血管進(jìn)行穿刺，因無(wú)法感知患者可穿刺血管，盲穿會(huì)增加患者痛苦，造成血管及周圍組織損傷，而且成功幾率小，浪費(fèi)時(shí)間。

2 方法

采用超聲引導(dǎo)下外周靜脈穿刺。患者平臥檢查床上，右上臂外展90度，將超聲儀屏幕放置于床旁患者對(duì)側(cè)，便于觀察血管及進(jìn)針情況，充分暴露患者穿刺側(cè)肢體，超聲探頭涂耦合劑后在患者上臂內(nèi)側(cè)貴要靜脈處掃描，找到貴要靜脈并選擇貴要靜脈寬而直的部位作為穿刺部位，用碘伏充分消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，扎止血帶，超聲探頭涂耦合劑后套上一次性無(wú)菌保護(hù)套，鎖定穿刺靜脈位置的橫截面，將靜脈圖像置于圖像中央，測(cè)量皮膚至靜脈的距離為0.94cm，然后旋轉(zhuǎn)探頭至聲束與靜脈長(zhǎng)軸平行，屏幕上顯示聲束與靜脈長(zhǎng)軸平行的圖像。穿刺者用左手繃緊患者穿刺點(diǎn)局部皮膚，右手持留置針在距探頭中點(diǎn)遠(yuǎn)端1cm處呈45°進(jìn)針，超聲圖像上可見(jiàn)到針刺方向，調(diào)整方向，使針刺方向朝向選擇靜脈縱切面中心方向，當(dāng)針尖進(jìn)入血管腔內(nèi)，可見(jiàn)回血，超聲圖像上顯示高回聲亮點(diǎn)在所選靜脈內(nèi)，之后沿血管方向繼續(xù)平行進(jìn)針少許后固定針芯，左手將穿刺針套管沿針芯方向繼續(xù)向前送入血管內(nèi)，松開(kāi)止血帶，撤出針芯，再用專用貼膜固定留置針，連接已抽好生理鹽水的注射器，推注生理鹽水，在超聲屏幕上的血管動(dòng)態(tài)圖像上可見(jiàn)生理鹽水在靜脈內(nèi)流動(dòng)的波紋，證實(shí)留置針在所選靜脈內(nèi)，然后連接高壓注射器，為患者進(jìn)行增強(qiáng)掃描。

3 結(jié)果

本例患者因體型肥胖，通過(guò)目視和觸摸不能感知符合條件的穿刺血管，采用超聲引導(dǎo)進(jìn)行靜脈穿刺置管成功，沒(méi)有因反復(fù)穿刺而造成患者痛苦，取得了良好的效果。

4 討論

超聲引導(dǎo)下的靜脈穿刺技術(shù)，在PICC置管、中心靜脈置管及輸液港的置管中應(yīng)用較為廣泛，在普通外周靜脈穿刺中，因過(guò)于繁瑣而很少使用，往往采用目視或觸摸方式進(jìn)行盲穿，對(duì)于肥胖、水腫、低蛋白血癥、血管畸形及長(zhǎng)期輸液等血管狀況較差者，盲穿往往需要反復(fù)尋找并仔細(xì)觸摸擬穿刺的血管，對(duì)于穿刺經(jīng)驗(yàn)少的護(hù)士，往往很難做到定位準(zhǔn)確、一針成功，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士也可能會(huì)出現(xiàn)反復(fù)穿刺的情況，既浪費(fèi)穿刺時(shí)間，又增加了病人的痛苦。

超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺置管所需設(shè)備簡(jiǎn)便，易于攜帶，同時(shí)操作方便，易于掌握，通過(guò)超聲圖像不僅可以準(zhǔn)確定位血管位置、走行、血管內(nèi)徑和血管至皮膚深度，評(píng)估穿刺血管及周圍情況，還可以極大程度地避免反復(fù)盲穿造成穿刺點(diǎn)局部組織及血管的損傷，提高穿刺成功率，既減輕病人痛苦和損傷，又縮短穿刺時(shí)間，增加工作效率。同時(shí)，超聲引導(dǎo)能明確靜脈血管的走行及和動(dòng)脈的位置關(guān)系，防止誤穿動(dòng)脈，降低局部組織損傷和血管損傷，減少局部出血和水腫[2]。超聲引導(dǎo)多選擇貴要靜脈作為穿刺血管，因貴要靜脈易定位，走形比較好，且相對(duì)粗直一些，血流通暢，符合CTA血管造影穿刺要求。Witting等[3]研究指出，超聲圖像可以明確穿刺靜脈血管位置、走向、血管內(nèi)徑及周圍情況，幫助護(hù)理人員更好的選擇適宜的血管進(jìn)行靜脈穿刺，同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)選擇血管深度0.3～1.5cm，直徑大于等于0.4cm的靜脈血管，可有效提高穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺。超聲引導(dǎo)下穿刺，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)穿刺過(guò)程，使穿刺更簡(jiǎn)單化。即使沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士也可很快掌握穿刺技術(shù)。超聲引導(dǎo)下血管穿刺技術(shù)的學(xué)習(xí)簡(jiǎn)便易懂，經(jīng)適當(dāng)培訓(xùn)后，每名護(hù)理人員均可迅速并能熟練掌握該項(xiàng)技術(shù)[4]。

超聲引導(dǎo)下外周靜脈留置針穿刺技術(shù)，可幫助護(hù)理人員探查患者血管位置和血管內(nèi)徑，觀察穿刺血管血流狀況、管壁厚度以及距體表深度，同時(shí)可以觀察靜脈血管的走行及和動(dòng)脈的位置關(guān)系，選擇更適宜的靜脈穿刺，同時(shí)可避免損傷動(dòng)脈。超聲動(dòng)態(tài)圖像對(duì)血管穿刺具有 “透視”作用，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺位置、方向、深度，以及是否進(jìn)入血管內(nèi)，可以直觀且準(zhǔn)確完成穿刺、置管等操作[5]。傳統(tǒng)非超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺，護(hù)理人員往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)及直覺(jué)靠觸摸方式選取患者的靜脈進(jìn)行穿刺，根據(jù)觸摸來(lái)判斷預(yù)選取靜脈的粗細(xì)、彈性、距皮膚深度，對(duì)觸摸困難、條件較差的血管判斷能力較差，很難做到一次性穿刺成功，且反復(fù)穿刺易導(dǎo)致患者局部組織損傷和血管破壞，增加穿刺難度。超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺技術(shù)因設(shè)備簡(jiǎn)單、操作方便、便于掌握，且能準(zhǔn)確引導(dǎo)穿刺，有效提高了靜脈穿刺成功率，已成為近年來(lái)臨床不斷推廣的新型穿刺方法。此穿刺方案簡(jiǎn)便易學(xué)，易于掌握，擺脫了非超聲引導(dǎo)下傳統(tǒng)穿刺中對(duì)護(hù)理人員穿刺經(jīng)驗(yàn)的依賴及高要求，通過(guò)超聲動(dòng)態(tài)成像技術(shù)對(duì)整個(gè)穿刺過(guò)程可直觀觀察，提高了穿刺精準(zhǔn)度，減少了反復(fù)穿刺的弊端，對(duì)預(yù)防靜脈炎及局部組織的損傷等并發(fā)癥也起到良好效果[6]。本例患者因傳統(tǒng)方法穿刺困難，采用超聲引導(dǎo)進(jìn)行靜脈穿刺一次置管成功，既得到了患者的肯定，也得到了醫(yī)師的認(rèn)可，可以推廣應(yīng)用。