劉春陵，歐玨，易永忠

（萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院超聲科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

盆底肌肉位于女性盆骨中，分為盆底內(nèi)部肌肉和盆底淺部肌肉，在封閉、承載骨盆的同時，承托膀胱、子宮及直腸等臟器，確保上述臟器固定在相應位置，并參與控尿、控便、維持陰道縮緊度等多項生理功能[1]。女性在懷孕及分娩過程中，盆底肌肉一直處于持續(xù)、增重的受壓狀態(tài)，使盆底肌肉彈性不足，逐漸松弛、斷裂，該現(xiàn)象稱為盆底功能受損，早期可能僅表現(xiàn)為尿頻、陰道松弛，影響患者性生活質(zhì)量，如不及時治療，則可能出現(xiàn)尿失禁、子宮或直腸脫垂等情況，嚴重影響患者生活質(zhì)量[2]。目前，國內(nèi)外對于不同分娩方式對女性盆底肌造成的損傷存在較大爭議，認為陰道分娩、剖宮產(chǎn)及分娩次數(shù)不同對于盆底肌的損傷也存在明顯差異[3]。經(jīng)會陰超聲檢查操作簡單，且準確評估女性盆底結(jié)構(gòu)，可明確不同因素對產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)的影響[4]。本研究旨在探究經(jīng)會陰超聲評估分娩對女性盆底結(jié)構(gòu)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院2015年1月至2020年12月收治的分娩產(chǎn)婦100名作為研究對象，根據(jù)分娩方式不同分為剖宮產(chǎn)組與陰道分娩組，每組50名，按照生產(chǎn)次數(shù)不同分為初產(chǎn)組及多產(chǎn)組，每組50名。剖宮產(chǎn)組年齡21～45歲，平均年齡（36.43±3.71）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）17～25 kg/m2，平均BMI（21.42±0.37）kg/m2。陰道分娩組年齡22～45歲，平均年齡（35.37±3.54）歲；BMI 18～24 kg/m2，平均BMI（21.39±0.41）kg/m2。初產(chǎn)組年齡20～45歲，平均年齡（26.55±3.97）歲；BMI 17~26 kg/m2，平均BMI（21.40±0.39）kg/m2。多產(chǎn)組年齡21～45歲，平均年齡（26.78±4.21）歲；BMI 18～24 kg/m2，平均BMI（21.41±0.40）kg/m2。剖宮產(chǎn)組與陰道分娩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。初產(chǎn)組及多產(chǎn)組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。診斷標準：參照《盆腔器官脫垂的中國診治指南（草案）》[5]中的相關(guān)診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；無精神障礙，能配合本研究者；產(chǎn)婦均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標準：其他合并生殖系統(tǒng)疾病者；血液及免疫系統(tǒng)功能障礙者；分娩前有盆腔手術(shù)史者。

1.2 方法 所有產(chǎn)婦均行經(jīng)會陰實時三維盆底超聲檢查。檢查儀器：采用GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，配置ICS-9-D腹部容積探頭，頻率設(shè)為RAB4-8-D，探頭二維發(fā)射角為70°，實時三維掃描角為85°。檢查方法：所有受檢者均于檢查前排空膀胱，取婦科檢查體位，探頭外涂無菌耦合劑，醫(yī)護人員戴滅菌手套，分開患者大陰唇，將探頭緊貼于會陰部，選擇三維掃查模式，觀察盆底結(jié)構(gòu)正中矢狀切面圖像，以回聲均勻的卵圓形恥骨聯(lián)合后下緣作為參照點，動態(tài)觀察受檢者靜息狀態(tài)下及Valsalva動作下的膀胱、宮頸及與直腸肛管連接部的移動情況，當最遠端下移至恥骨聯(lián)合下緣水平線或以下位置時，為盆腔器官脫垂，需進一步測量膀胱與直腸膨出的距離及子宮脫垂的距離。后于受檢者靜息狀態(tài)Valsalva動作時行肛提肌裂孔三維重建，以恥骨聯(lián)合、兩側(cè)恥骨內(nèi)臟肌及其內(nèi)尿道、陰道、直腸為標準平面，觀察肛提肌裂孔的形態(tài)，并測量其面積及尿道中點至恥骨內(nèi)臟肌附著點的間距，后采集圖像并儲存。

1.3 觀察指標 ①比較剖宮產(chǎn)組與陰道分娩組超聲檢查指標，包括靜息下膀胱頸角度、Valsalva狀態(tài)下膀胱頸角度、膀胱旋轉(zhuǎn)角度。②比較剖宮產(chǎn)組與陰道分娩組膀胱頸活動度、肛提肌裂孔面積。③比較初產(chǎn)組與多產(chǎn)組膀胱頸活動度及肛提肌裂孔面積，通過建立四維圖像測量肛提肌裂孔的面積。④比較初產(chǎn)組與多產(chǎn)組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膀胱膨出、直腸膨出與子宮脫垂。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)組與陰道分娩組超聲檢查指標比較剖宮產(chǎn)組靜息下膀胱頸角度、Valsalva狀態(tài)下膀胱頸角度、膀胱旋轉(zhuǎn)角度均小于陰道分娩組（P＜0.05），見表1。

表1 剖宮產(chǎn)組與陰道分娩組超聲檢查指標比較（±s，°）Table 1 Comparison of ultrasound examination indexes between cesarean section group and vaginal delivery group(x±s,°)

表1 剖宮產(chǎn)組與陰道分娩組超聲檢查指標比較（±s，°）Table 1 Comparison of ultrasound examination indexes between cesarean section group and vaginal delivery group(x±s,°)

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2.2 剖宮產(chǎn)組與陰道分娩組膀胱頸活動度、肛提肌裂孔面積比較 剖宮產(chǎn)組膀胱頸活動度、肛提肌裂孔面積均小于陰道分娩組（P＜0.05），見表2。

表2 剖宮產(chǎn)組與陰道分娩組膀胱頸活動度、肛提肌裂孔面積比較（±s）Table 2 Comparison of bladder neck mobility,levator hiatus area between cesarean section group and vaginal delivery group(±s)

表2 剖宮產(chǎn)組與陰道分娩組膀胱頸活動度、肛提肌裂孔面積比較（±s）Table 2 Comparison of bladder neck mobility,levator hiatus area between cesarean section group and vaginal delivery group(±s)

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2.3 初產(chǎn)組與多產(chǎn)組膀胱頸活動度及肛提肌裂孔面積比較 初產(chǎn)組膀胱頸活動度、肛提肌裂孔面積均小于多產(chǎn)組（P＜0.05），見表3。

表3 初產(chǎn)組與多產(chǎn)組膀胱頸活動度及肛提肌裂孔面積比較（±s）Table 3 Comparison of bladder neck mobility and levator hiatus area between primiparous and prolific groups(±s)

表3 初產(chǎn)組與多產(chǎn)組膀胱頸活動度及肛提肌裂孔面積比較（±s）Table 3 Comparison of bladder neck mobility and levator hiatus area between primiparous and prolific groups(±s)

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2.4 初產(chǎn)組與多產(chǎn)組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 初產(chǎn)組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，低于多產(chǎn)組的32.00%（P＜0.05），見表4。

表4 初產(chǎn)組與多產(chǎn)組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]Table 4 Comparison of postpartum complications between primiparous and multiparous groups[n(%)]

3 討論

肛提肌與盆底肌其他肌群盆底筋膜、韌帶及神經(jīng)構(gòu)成了極其復雜的支持系統(tǒng)，承托并維持女性子宮、膀胱、直腸等臟器的正常位置，保證內(nèi)臟發(fā)揮正常功能，并連接恥骨、尾骨，以控制二便和維護性功能正常[6]。妊娠過程中，隨著胎兒生長發(fā)育，子宮逐漸增大，重力作用對盆底慢性牽拉導致盆底肌肉發(fā)生不同組織損傷，且女性妊娠期激素水平的變化改變了盆底結(jié)構(gòu)組織的膠原代謝，削弱盆底支持結(jié)構(gòu)，增加產(chǎn)后盆腔器官脫垂風險。女性分娩時盆底受胎兒胎頭擠壓，使肌肉高度擴張，盆底拉伸延長，發(fā)生去神經(jīng)改變，結(jié)締組織鏈接發(fā)生分離，且難產(chǎn)、器械助產(chǎn)等均會對陰道及盆底軟組織造成一定損傷，使膀胱頸位置及活動度發(fā)生變化，降低尿道閉合壓，導致女性尿失禁等多種產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生，且妊娠及分娩過程中對肛提肌與陰部神經(jīng)造成的機械性損傷，顯著增加女性盆底肌功能障礙性疾病的發(fā)生率[7]。

經(jīng)會陰實時三維盆底超聲與傳統(tǒng)腹部超聲相比，所呈圖像更清晰，結(jié)果更準確，且不受患者體型等外界因素影響，受檢者也無需憋尿，適合觀察小盆骨內(nèi)盆腔臟器，對子宮動脈、卵巢血流敏感性及顯示率均高于傳統(tǒng)超聲，因此，多用于婦科診斷[8]。本研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)組靜息下膀胱頸角度、Valsalva狀態(tài)下膀胱頸角度、膀胱旋轉(zhuǎn)角度均小于陰道分娩組（P＜0.05）。剖宮產(chǎn)組膀胱頸活動度、肛提肌裂孔面積均小于陰道分娩組（P＜0.05）。表明陰道分娩組對于盆底神經(jīng)損傷更大，導致機體盆底支持結(jié)構(gòu)出現(xiàn)功能性障礙，與徐瑩等[9]研究結(jié)果一致。妊娠分娩過程中由于產(chǎn)婦盆底軟組織處于極度拉伸與擴張狀態(tài)，降低產(chǎn)后盆底肌力，無法維持盆底腔內(nèi)器官組織的穩(wěn)定性，易增大肛提肌裂孔面積，導致器官脫垂。經(jīng)會陰實時三維盆底超聲經(jīng)由探頭對患者盆腔臟器進行精準清晰觀測，利于醫(yī)護人員判斷患者盆腔結(jié)構(gòu)，以進行相應治療。本研究結(jié)果顯示，初產(chǎn)組膀胱頸活動度、肛提肌裂孔面積均小于多產(chǎn)組（P＜0.05）。初產(chǎn)組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，低于多產(chǎn)組的32.00%（P＜0.05）。表明多次生產(chǎn)會增加患者盆底支持組織損傷，從而提升產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率，與姚麗萍等[10]研究結(jié)果一致。

綜上所述，經(jīng)會陰超聲評估分娩能有效測量產(chǎn)婦盆底肌損傷情況，利于醫(yī)護人員評估盆底結(jié)構(gòu)是否異常，可為臨床診斷和早期干預治療提供可靠依據(jù)。