李威威 高藝文 童琳 劉曉亮

臨床見(jiàn)習(xí)是學(xué)生進(jìn)入初步臨床實(shí)踐的階段，是理論課與臨床實(shí)習(xí)的橋梁，保證臨床見(jiàn)習(xí)效果是培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生不可缺少的重要環(huán)節(jié)[1]。見(jiàn)習(xí)的時(shí)間寶貴，在有限的時(shí)間學(xué)生要提高學(xué)習(xí)效率，將理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，參與疾病的診治、及早的啟發(fā)臨床思維，后期的學(xué)習(xí)才可以更順暢，目標(biāo)更明確。神經(jīng)病學(xué)是學(xué)生公認(rèn)的難點(diǎn)學(xué)科，尤其是涉及解剖、傳導(dǎo)通路、定位、定性診斷等部分，內(nèi)容抽象復(fù)雜，采用傳統(tǒng)的教學(xué)法，學(xué)生學(xué)習(xí)效果欠佳，如何調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，提高學(xué)習(xí)興趣，提高臨床見(jiàn)習(xí)質(zhì)量，是我們一直在探討的課題[2]。目前適合神經(jīng)病學(xué)的新的臨床教學(xué)模式有多種，例如以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）、案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（case-based learning，CBL）、Seminar 教學(xué)法、標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP）、計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)、發(fā)現(xiàn)教學(xué)法等，上述教學(xué)方法在實(shí)際運(yùn)用中各有優(yōu)缺點(diǎn)，我們往往對(duì)教學(xué)方法進(jìn)行適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)或結(jié)合，以更好的適應(yīng)教與學(xué)[3-5]。本研究在臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中探索應(yīng)用CBL-Seminar 教學(xué)法，即以CBL教學(xué)為基礎(chǔ)，對(duì)神經(jīng)病學(xué)難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行小型的Seminar專題研討，實(shí)現(xiàn)CBL 教學(xué)法與Seminar 教學(xué)法融合，探索新的教學(xué)方法，以提高學(xué)習(xí)效率，達(dá)到教學(xué)目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月—2020 年9 月2015 級(jí)于神經(jīng)內(nèi)科見(jiàn)習(xí)的62 名本科學(xué)生為研究對(duì)象。隨機(jī)分成以下兩組：觀察組31 名，其中包括男性18 名，女性13 名；年齡21～24 歲，平均年齡（22.4±1.4）歲，既往成績(jī)（75.71±5.36）分。對(duì)照組31 名，其中男17 名，女14名；年齡20～24 歲，平均年齡（22.4±1.2）歲，既往成績(jī)（77.26±5.40）分。兩組見(jiàn)習(xí)生的性別、年齡、既往成績(jī)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法

對(duì)照組按照傳統(tǒng)方法，見(jiàn)習(xí)時(shí)以教師講授為主，指導(dǎo)學(xué)生問(wèn)診、查體，對(duì)病例進(jìn)行診治分析、答疑解惑及最終總結(jié)。

1.2.2 觀察組采用CBL-Seminar 教學(xué)法

（1）觀察組分組，每5～6 名1 組，每組選取1名組長(zhǎng)。

（2）教師參照教學(xué)大綱要求，選取典型教學(xué)病例，整理病例相關(guān)內(nèi)容，提出問(wèn)題，問(wèn)題以診斷、鑒別診斷、治療為主，涉及病理生理、解剖及病理等基礎(chǔ)知識(shí)。

（3）提前3 天將病例內(nèi)容及問(wèn)題提供給觀察組同學(xué)，要求以小組為單位課下預(yù)習(xí)、查閱文獻(xiàn)，解答問(wèn)題，可以組內(nèi)討論或與老師討論，教師在見(jiàn)習(xí)前收集整理每組難點(diǎn)問(wèn)題及未明確答案的題目。

（4）在見(jiàn)習(xí)時(shí)，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行床旁病史詢問(wèn)、查體。隨后回教室對(duì)診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案進(jìn)行提問(wèn)討論。每個(gè)組回答不同的問(wèn)題，其他組給予補(bǔ)充。整個(gè)過(guò)程要求同學(xué)都要積極發(fā)言，提高參與度。

（5）對(duì)見(jiàn)習(xí)前收集的難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行專題研討，教師、學(xué)生圍繞難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行討論或提問(wèn)，教師需控制討論節(jié)奏，并通過(guò)引導(dǎo)鼓勵(lì)學(xué)生自由提問(wèn)，提高師生互動(dòng)，鼓勵(lì)學(xué)生暢所欲言，進(jìn)行頭腦風(fēng)暴。最后，教師總結(jié)問(wèn)題答案，進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。

（6）教師總結(jié)本次課的重點(diǎn)、難點(diǎn)，回顧病例的診治思路，鍛煉啟發(fā)學(xué)生的臨床思維。

1.2.3 考核方法

（1）客觀評(píng)價(jià)：臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)活動(dòng)結(jié)束后，采用統(tǒng)一試卷對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行筆試考核，考核內(nèi)容包括理論考試、病例分析，分別占總成績(jī)的50%、50%，客觀的評(píng)價(jià)兩種教學(xué)方法的教學(xué)效果。

（2）學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的主觀評(píng)價(jià)：包括8 個(gè)方面：提高學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)效率、提高臨床思維能力、加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、提高解決問(wèn)題的能力、增強(qiáng)個(gè)人成就感、提高溝通能力、延長(zhǎng)學(xué)習(xí)時(shí)間。按非常同意、同意、一般、不同意進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生筆試考核成績(jī)比較

觀察組理論考核成績(jī)、病例分析考核成績(jī)及總成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生筆試考核成績(jī)比較（分，）

表1 兩組學(xué)生筆試考核成績(jī)比較（分，）

2.2 學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的主觀評(píng)價(jià)

對(duì)學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，評(píng)估教學(xué)方法，共發(fā)放62份，有效回收62 份。結(jié)果顯示在提高學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)效率、提高臨床思維能力、加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、提高解決問(wèn)題的能力、增強(qiáng)個(gè)人成就感、提高溝通能力的主觀評(píng)價(jià)調(diào)查中，觀察組學(xué)生的滿意度均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組約48%的學(xué)生認(rèn)為采用CBL-Seminar教學(xué)法會(huì)延長(zhǎng)學(xué)習(xí)時(shí)間，較對(duì)照組偏多，但與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的滿意度調(diào)查[例（%）]

3 討論

目前我國(guó)醫(yī)學(xué)高等院校見(jiàn)習(xí)教學(xué)雖然進(jìn)行一系列改革，但仍存在很多缺陷和不足。傳統(tǒng)的教學(xué)模式，臨床見(jiàn)習(xí)缺乏計(jì)劃性和統(tǒng)籌性，教學(xué)效果不理想[6]。單一固定的教學(xué)方式不適合所有教學(xué)，在教學(xué)中我們可能面對(duì)很多變量，要拓展教學(xué)方法，對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行精心的設(shè)計(jì)和準(zhǔn)備。多樣性是教學(xué)持續(xù)有效的核心特點(diǎn)[7]。

目前多種教學(xué)方法中，CBL、PBL 教學(xué)法是目前臨床教學(xué)中常用的新的教學(xué)模式，PBL 教學(xué)存在一定的局限性，如設(shè)計(jì)和執(zhí)行PBL 課程占用教師和學(xué)生大量時(shí)間，學(xué)生花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間搜尋未過(guò)濾的信息，學(xué)習(xí)效率比較低，課程目標(biāo)不清晰等[8]。CBL 教學(xué)法是PBL 教育理念與實(shí)際教學(xué)相結(jié)合后形成的適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育需求的新的教學(xué)模式，CBL 是“以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法[9]，教師向小組成員提前提供經(jīng)過(guò)整理的案例信息及相關(guān)問(wèn)題，在學(xué)習(xí)前將閱讀材料分給學(xué)生，避免了低效學(xué)習(xí)，小組成員提前準(zhǔn)備學(xué)習(xí)內(nèi)容、解答相關(guān)問(wèn)題，教師在教學(xué)過(guò)程中提供指導(dǎo)，病例涵蓋多個(gè)維度，如病理、解剖、溝通技能、臨床思維等[10]。CBL 教學(xué)更適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于教學(xué)中，并采用多種形式的CBL 教學(xué)改革，如CBL 結(jié)合PBL、CBL 結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂、CBL 結(jié)合情景教學(xué)法、CBL 結(jié)合以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)（team based learning，TBL），CBL 結(jié)合Seminar 教學(xué)等，均獲得了較好的教學(xué)效果[11-14]。

Seminar 教學(xué)法是歐美常用的一種學(xué)術(shù)交流方式，是學(xué)生為研究某個(gè)問(wèn)題與教師討論的學(xué)術(shù)交流方式，核心是充分挖掘?qū)W生和教師的學(xué)習(xí)潛能，對(duì)某一問(wèn)題進(jìn)行多角度、多層次的討論，實(shí)現(xiàn)學(xué)術(shù)交流的最佳效果[15-16]。Seminar 教學(xué)模式創(chuàng)造寬松的學(xué)習(xí)氛圍，使學(xué)生暢所語(yǔ)言，發(fā)散思維，可以加深學(xué)生對(duì)某一知識(shí)的理解能力，通過(guò)師生及生生之間的多維度的互動(dòng)交流，學(xué)生由被動(dòng)的接受知識(shí)，轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)的思考、主動(dòng)的分析解決問(wèn)題。Seminar 教學(xué)法現(xiàn)已在我國(guó)高等教育教學(xué)中得到廣泛應(yīng)用，成果顯著[17-18]。

本研究嘗試將CBL 教學(xué)法、Seminar 教學(xué)法兩種教學(xué)方法聯(lián)合應(yīng)用于神經(jīng)病學(xué)的臨床教學(xué)中，以提高臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，結(jié)果證實(shí)效果良好。

（1）提高學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。

在臨床教學(xué)實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)見(jiàn)習(xí)前學(xué)生通過(guò)熟悉病例尋找答案的過(guò)程就是鞏固知識(shí)、啟發(fā)臨床思維的過(guò)程，在見(jiàn)習(xí)時(shí)學(xué)生有更充分的準(zhǔn)備與患者溝通，在討論時(shí)陳述已分析整理的答案，進(jìn)一步強(qiáng)化鞏固學(xué)習(xí)，糾錯(cuò)過(guò)程也印象深刻。整個(gè)CBL 教學(xué)過(guò)程激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，學(xué)生主動(dòng)性較傳統(tǒng)教學(xué)高。

（2）提高互動(dòng)、溝通能力，有效解決難點(diǎn)問(wèn)題。

神經(jīng)病學(xué)課程難點(diǎn)較多，難點(diǎn)問(wèn)題得不到解決，會(huì)打擊學(xué)生的主動(dòng)性、積極性，導(dǎo)致學(xué)習(xí)興趣減退。為解決這一難題，我們?cè)贑BL 教學(xué)法中融入Seminar 教學(xué)，在神經(jīng)病學(xué)見(jiàn)習(xí)時(shí)可以彌補(bǔ)CBL 教學(xué)法的不足[19-21]。在Seminaret 課堂研討前，學(xué)生已做好問(wèn)題的準(zhǔn)備，課中教師激勵(lì)更多的學(xué)生發(fā)言，創(chuàng)造輕松的教學(xué)氛圍，，師生、生生之間靈活互動(dòng)，學(xué)習(xí)積極性較高同學(xué)參與度更高，在討論過(guò)程中也帶動(dòng)其他同學(xué)共同參與，互相提高，使難點(diǎn)問(wèn)題迎刃而解。

（3）培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。

見(jiàn)習(xí)時(shí)我們應(yīng)注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，掌握了臨床思維的方法，才能在臨床工作中既能全面分析問(wèn)題，又能抓住重點(diǎn)。課前學(xué)生已對(duì)病例進(jìn)行診治分析，課堂上教師通過(guò)引導(dǎo)學(xué)生詢問(wèn)病史，結(jié)合查體、輔助檢查，得出初步的診斷，并分析診斷依據(jù)、鑒別診斷，提出下一步診療計(jì)劃。這一過(guò)程是學(xué)生將理論知識(shí)和臨床實(shí)踐的結(jié)合，通過(guò)多次訓(xùn)練、強(qiáng)化，逐漸建立起臨床思維。

綜上，在神經(jīng)病學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)中應(yīng)用CBL 與Seminar相結(jié)合的教學(xué)法，教學(xué)過(guò)程順利可行，得到師生的認(rèn)可，有利于增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，有利于重點(diǎn)、難點(diǎn)知識(shí)掌握、啟發(fā)臨床思維及對(duì)臨床技能的初步探索。在今后的教學(xué)工作中可應(yīng)用此教學(xué)法，或進(jìn)行適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)，使教學(xué)方案更加完善。