王愛愛，陸杉，徐珉，吳愛華，盧興宏，倪運(yùn)萍，劉慧芳

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，廣州 510006)

卵巢過度刺激綜合征(OHSS)是IVF-ET及其衍生技術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，以卵巢增大、血管通透性增加、第三體腔積液及相關(guān)的病理生理過程為主要特征，嚴(yán)重時可危及患者生命[1]。在IVF治療中，卵巢高反應(yīng)患者中有10%～38%發(fā)生中重度OHSS[2]。根據(jù)臨床表現(xiàn)可以將OHSS分為早發(fā)或遲發(fā)兩種形式，其中遲發(fā)型OHSS發(fā)生在HCG注射后10 d及以上，主要與早期妊娠內(nèi)源性HCG升高有關(guān)[3]，其中多胎妊娠患者的遲發(fā)型重度OHSS發(fā)生率高于單胎妊娠患者[4]。因此，有研究顯示選擇性單囊胚移植可以有效降低卵巢高反應(yīng)患者多胎妊娠及重度OHSS發(fā)生率[5]。但囊胚培養(yǎng)可能會淘汰部分在宮腔內(nèi)仍可繼續(xù)發(fā)育的胚胎，若胚胎數(shù)少或優(yōu)胚數(shù)少時，繼續(xù)培養(yǎng)可能導(dǎo)致無可利用囊胚形成[6]，不適用于所有患者。鑒于此，本研究通過比較新鮮周期選擇性D3單卵裂期胚胎與D5單囊胚移植的妊娠結(jié)局，探討單卵裂期胚胎在卵巢高反應(yīng)患者新鮮周期移植中的應(yīng)用價值。

資料與方法

一、研究對象及分組

回顧性分析2015年1月至2020年9月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科行IVF-ET的患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)卵巢高反應(yīng)患者，即控制性促排卵(COH)方案促排卵后獲卵數(shù)>15枚和/或雌二醇(E2)濃度>11 010 pmol/L的患者[7]；(2)單胚胎移植。

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥40歲；反復(fù)種植失敗；不良孕產(chǎn)史；染色體異常；子宮內(nèi)膜或?qū)m腔異常等患者。

本研究共納入236例患者。根據(jù)移植胚胎類型不同分為2組：行囊胚培養(yǎng)并移植的患者(囊胚移植組，153例)；行D3選擇性單卵裂期胚胎移植的患者(卵裂胚移植組，83例)。

二、診療回顧

1.促排卵方案：采用長方案或拮抗劑方案，降調(diào)節(jié)藥物采用長效曲普瑞林(GnRH-a，達(dá)必佳，3.75 mg/支，輝凌，瑞士)、短效曲普瑞林(GnRH-a，達(dá)必佳，0.1 mg/支，輝凌，瑞士)、醋酸西曲瑞克注射液(GnRH-ant，思則凱，0.25 mg/支，默克雪蘭諾，德國)或醋酸加尼瑞克(加尼瑞克，GnRH-ant，0.25 mg/支，默沙東，美國)。使用重組卵泡刺激素(r-FSH，果納芬，75 IU/支，默克雪蘭諾，德國)或麗申寶(75 IU/支，珠海麗珠)或(和)尿促性腺激素(HMG 75 IU/支，珠海麗珠)進(jìn)行促排卵。陰道B超及抽血查性激素監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，當(dāng)有2個卵泡直徑達(dá)18 mm或3個卵泡直徑達(dá)到17 mm時當(dāng)晚注射重組HCG(r-HCG，艾澤，250 μg/支，默克雪蘭諾，德國)250 μg或注射用絨促性素(HCG，2 000 U/支，珠海麗珠)4 000～6 000 U，36～38 h后經(jīng)陰道取卵，對內(nèi)膜厚度達(dá)8 mm且HCG日孕酮<6.21 nmol/L的患者進(jìn)行黃體支持。取卵后D3和(或)D5根據(jù)患者血常規(guī)、凝血功能及B超等指標(biāo)進(jìn)行評估，對無OHSS風(fēng)險，或有輕微癥狀但在觀察期間癥狀緩解且各項指標(biāo)接近正常者，告知患者移植胚胎妊娠后存在中重度OHSS發(fā)生風(fēng)險，經(jīng)患者知情同意后行新鮮周期單胚胎移植。

2.胚胎培養(yǎng)及評分：使用G1培養(yǎng)液(vitrolife，瑞利芙，瑞典)進(jìn)行胚胎培養(yǎng)。卵裂期胚胎根據(jù)伊斯坦布爾共識[8]進(jìn)行分級，D3為7～9細(xì)胞數(shù)的1～2級胚胎評為優(yōu)質(zhì)胚胎。優(yōu)質(zhì)胚胎≥3個或可利用胚胎≥6個，進(jìn)行囊胚培養(yǎng)；若未達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)，告知患者囊胚培養(yǎng)相關(guān)風(fēng)險后，由患者決定是否行囊胚培養(yǎng)。囊胚培養(yǎng)采用序貫培養(yǎng)，參考Gardner囊胚評分系統(tǒng)進(jìn)行評分，根據(jù)囊胚腔的大小和是否孵出將囊胚的發(fā)育分為6個時期，對3～6期囊胚的內(nèi)細(xì)胞團(tuán)和滋養(yǎng)外胚層評分，評分3AA、3AB、3BA、3BB囊胚為優(yōu)質(zhì)囊胚[9-10]。

3.黃體支持：取卵當(dāng)日開始給予地屈孕酮片(達(dá)芙通，10 mg/片，雅培，荷蘭)20 mg/d，同時給予黃體酮針劑(20 mg/支，浙江仙琚)40 mg/d或8%黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同，90 mg/支，默克雪蘭諾，德國)90 mg/d。D3或D5經(jīng)評估可以進(jìn)行胚胎移植的患者，繼續(xù)使用黃體支持到移植后12～14 d；若不適合移植，則停用黃體支持。

4.結(jié)局判定及隨訪：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會關(guān)于《輔助生殖技術(shù)并發(fā)癥診斷及處理共識》[1]的標(biāo)準(zhǔn)判斷是否發(fā)生OHSS，并對OHSS進(jìn)行分度；若出現(xiàn)中重度OHSS均需住院治療。移植后12～14 d抽血查HCG，HCG≥25 U/L為HCG陽性，移植28～35 d后行B超檢查，見孕囊及心血管搏動為臨床妊娠。確認(rèn)妊娠后，持續(xù)隨訪至胎兒出生。

三、觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)等基本臨床資料；拮抗劑方案比例、促性腺激素使用天數(shù)、促性腺激素總量、獲卵數(shù)等促排卵情況；種植率、HCG陽性率、臨床妊娠率、中重度OHSS發(fā)生率、多胎妊娠率、早期流產(chǎn)率及活產(chǎn)率等妊娠結(jié)局指標(biāo)。

種植率=B超下見孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%；HCG陽性率=HCG陽性周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；中重度OHSS發(fā)生率=中重度OHSS周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；多胎妊娠率=多胎妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×l00%；異位妊娠率=異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；早期流產(chǎn)率=早期流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；早產(chǎn)率=早產(chǎn)周期數(shù)/活產(chǎn)周期數(shù)×100%；活產(chǎn)率=活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者基本臨床資料比較

統(tǒng)計結(jié)果顯示，兩組患者間年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)FSH/LH比值(bFSH/bLH)、竇卵泡數(shù)(AFC)、多囊卵巢綜合征(PCOS)患者比例、原發(fā)性不孕癥患者比例及不孕因素均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

表1 患者基本臨床資料比較[(-±s)，n(%)]

二、兩組患者促排卵情況比較

兩組患者間拮抗劑方案比例、ICSI周期比例、促性腺激素(Gn)使用天數(shù)、Gn總量以及HCG日的雌二醇(E2)值、孕酮(P)值、內(nèi)膜厚度均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；兩組間獲卵數(shù)進(jìn)行比較，卵裂胚移植組顯著少于囊胚移植組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者促排卵治療情況比較[(-±s)，n(%)]

三、兩組患者受精及胚胎培養(yǎng)情況比較

統(tǒng)計結(jié)果顯示，與囊胚移植組相比，卵裂胚移植組的受精率、可利用胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均顯著下降(P<0.05)，而兩組間卵裂率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者受精及胚胎培養(yǎng)情況比較[(-±s)，%]

四、兩組患者臨床結(jié)局比較

兩組患者間HCG陽性率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、多胎妊娠率、異位妊娠率及中重度OHSS發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表4)。

五、兩組患者胎兒出生結(jié)局比較

兩組患者間活產(chǎn)率、分娩孕周、新生兒出生體重、出生缺陷率及妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；卵裂胚移植組早產(chǎn)率顯著低于囊胚移植組(P<0.05)(表5)。囊胚移植組中有3例多胎妊娠，其中2例行減胎術(shù)，1例發(fā)生早期流產(chǎn)；卵裂胚移植組中有1例多胎妊娠患者發(fā)生自然減滅1胎。

表5 兩組患者圍產(chǎn)期結(jié)局及胎兒情況比較[(-±s)，%]

討 論

自1978年首例試管嬰兒誕生以來，輔助生殖技術(shù)的使用日益增加。如何在安全的前提下盡快幫助不孕患者獲得妊娠，是每個臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點問題。在助孕治療中，使用藥物進(jìn)行控制性促排卵時，部分患者的卵巢對Gn過度敏感，導(dǎo)致過多卵泡生長發(fā)育并伴隨較高雌激素產(chǎn)生，出現(xiàn)卵巢高反應(yīng)，容易并發(fā)OHSS[11]。目前，全胚冷凍或單胚胎移植是降低遲發(fā)性O(shè)HSS風(fēng)險的有效方法。有研究顯示全胚冷凍可能加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、延長獲得妊娠的時間，并且凍融胚胎移植可能使妊娠期高血壓疾病、過期妊娠、巨大胎兒等并發(fā)癥增加[12-15]。而且隨著臨床治療中越來越多的認(rèn)識到多胎妊娠的弊端，選擇性單胚胎移植逐漸成為一種趨勢[16-17]。因此，臨床治療中單胚胎移植更能被卵巢高反應(yīng)患者接受。

既往研究發(fā)現(xiàn)，卵巢高反應(yīng)患者選擇單囊胚移植，可以在保證妊娠率的前提下，降低多胎妊娠及遲發(fā)型重度OHSS發(fā)生率[18-19]。但體外培養(yǎng)體系只是對體內(nèi)環(huán)境進(jìn)行模擬，無法達(dá)到與體內(nèi)完全一致的狀態(tài)，囊胚培養(yǎng)可能導(dǎo)致胚胎利用率降低甚至無可移植胚胎。部分卵巢高反應(yīng)患者仍存在卵裂期胚胎數(shù)目少和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)少的情況，不適合進(jìn)行囊胚培養(yǎng)[20]。因此，單卵裂期胚胎移植是否可行也逐漸受到關(guān)注。Déniz等[21]的研究認(rèn)為第3日選擇性單胚胎移植(elective single embryo transfer，eSET)妊娠成功與否主要與胚胎質(zhì)量相關(guān)，只要保證移植的胚胎質(zhì)量，第3日eSET是有益無弊的。2019年發(fā)表的一項研究中也表明，患者在第3天只有一個胚胎可用時，將胚胎移植到子宮內(nèi)比進(jìn)行體外培養(yǎng)后在第5/6天進(jìn)行移植獲得更高的妊娠率[22]。國內(nèi)有研究顯示卵巢低反應(yīng)人群新鮮周期單胚胎移植不降低患者臨床妊娠率[23]，且有研究顯示正常反應(yīng)人群選擇性D3單卵裂期胚移植臨床妊娠率達(dá)50%以上，種植率、流產(chǎn)率及多胎妊娠率與單囊胚移植無顯著差異[6，24]。郭曉曉等[25]對卵裂期和囊胚期胚胎移植妊娠結(jié)局進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示單卵裂期胚胎與單囊胚移植后活產(chǎn)率無顯著差異。本研究中，卵巢高反應(yīng)人群進(jìn)行選擇性D3單卵裂期胚胎移植臨床妊娠率達(dá)到50%以上，與單囊胚移植患者妊娠率接近，且兩組患者在HCG陽性率、臨床妊娠率、中重度OHSS發(fā)生率、流產(chǎn)率、多胎妊娠率及活產(chǎn)率率等方面均未見統(tǒng)計學(xué)差異，顯示在卵巢高反應(yīng)人群中，選擇性D3單卵裂期胚胎移植可獲得與單囊胚移植相似的妊娠結(jié)局。

本研究中，在排除了多胎妊娠對早產(chǎn)的影響后，單囊胚移植患者的早產(chǎn)率高于D3單卵裂期胚胎移植患者，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。如今關(guān)于囊胚移植是否增加早產(chǎn)率暫無定論。有研究顯示，與卵裂期胚胎移植后的妊娠結(jié)局進(jìn)行比較，囊胚移植在發(fā)生早產(chǎn)方面的風(fēng)險更高[26-27]；而秦祖興等[28]對卵裂期胚胎和囊胚移植分娩新生兒臨床結(jié)局進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)囊胚移植并未增加患者早產(chǎn)率。而有系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示囊胚移植與37周前早產(chǎn)增加有關(guān)，由于無法完全對混雜因素進(jìn)行校正，所以要得出有力結(jié)論仍需更多研究[29]。本研究中分娩孕周與胎兒體重在兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與既往研究一致[30-31]。關(guān)于新生兒出生缺陷及母親孕期并發(fā)癥，各研究結(jié)果不同。有研究發(fā)現(xiàn)囊胚組的圍產(chǎn)期死亡率和妊娠期并發(fā)癥的風(fēng)險高于卵裂期胚胎[32]。但有研究顯示，囊胚與卵裂期胚胎移植妊娠后母親孕期并發(fā)癥和新生兒出生結(jié)局相似[33-34]。因此，關(guān)于囊胚移植及卵裂期胚胎移植后孕婦及新生兒產(chǎn)科結(jié)局是否存在差異仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，卵巢高反應(yīng)患者新鮮周期第3日選擇性單卵裂期胚胎移植可以獲得與單囊胚移植相似的妊娠結(jié)局，并能降低早產(chǎn)率。本研究為卵巢高反應(yīng)患者新鮮周期第3日選擇性單胚胎移植應(yīng)用提供了一定臨床依據(jù)。但本研究為回顧性分析，未來需進(jìn)一步隨機(jī)對照研究進(jìn)行驗證。