胡娜

新余市人民醫(yī)院 (江西新余 338000)

吞咽功能障礙是腦梗死后遺癥常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)進食困難、咽下阻塞、嗆咳等癥狀，影響機體的營養(yǎng)攝入，增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，對預(yù)后尤為不利[1]。目前，臨床上主要采用咽部冷刺激、攝食訓(xùn)練、發(fā)音練習(xí)等綜合康復(fù)訓(xùn)練的方式恢復(fù)腦梗死后遺癥患者的吞咽功能，但效果不佳。吞咽治療儀是一種針對吞咽障礙患者設(shè)計的物理儀器，可通過輸出特定的低頻脈沖電流刺激患者的喉部神經(jīng)，興奮吞咽肌群與神經(jīng)，從而促進吞咽反射弧的重建[2]?；诖?，本研究旨在探討吞咽治療儀聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練對腦梗死后遺癥患者吞咽功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年12月我院收治的60例腦梗死后遺癥患者，按隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組男17例，女13例；年齡57～78歲，平均(65.97±3.44)歲；病程3～21 d，平均(14.36±4.10)d；合并癥，糖尿病6例，血脂異常5例，高血壓9例，其他10例。對照組男18例，女12例；年齡56～77歲，平均(65.42±3.51)歲；病程4～23 d，平均(14.75±4.38)d；合并癥，糖尿病7例，血脂異常4例，高血壓8例，其他11例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒捌浼覍倬橥狻１狙芯拷?jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

納入標準：符合《中國腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南(2017)》[3]中腦梗死的診斷標準；伴有進食困難、嗆咳等吞咽障礙癥狀。排除標準：有喉部手術(shù)史；合并喉部腫瘤；伴有其他腦血管疾病；入組前合并肺部感染。

1.2 方法

對照組給予綜合康復(fù)訓(xùn)練，具體方法如下。(1)認知護理：護理人員根據(jù)患者的心理特點實施心理疏導(dǎo)，講解吞咽障礙發(fā)病原因與康復(fù)手段，告知正確飲水方式與注意事項，幫助其樹立治療信心。(2)發(fā)音訓(xùn)練：指導(dǎo)患者練習(xí)單音節(jié)發(fā)音、吹氣球、吹蠟燭；引導(dǎo)患者發(fā)f音，完成后吸氣、屏氣，然后發(fā)a音，每次練習(xí)3 min。(3)吞咽練習(xí)：指導(dǎo)患者將身體稍向前傾，并低頭，同時抬高舌背，頜下加壓時發(fā)音；伸舌抵住兩邊口角，然后舔上下唇，最后抵住軟腭，練習(xí)20次。(4)進食訓(xùn)練：患者進食前，護理人員協(xié)助其取半臥位或坐位，將頭頸前傾45°，將食物從其健側(cè)送入；將頭部向一側(cè)偏90°，以擴大健側(cè)咽喉；從流質(zhì)過渡至濃流質(zhì)、糊狀、半固體、固體飲食，初期進食量控制在1～4 ml，逐漸增加進食量。(5)口腔護理：協(xié)助患者做好口腔護理，觀察患者口腔黏膜、牙齦、舌體等有無出血、紅腫、潰瘍等，用口腔擦拭法擦拭口腔1～2 min，3次/d，并協(xié)助患者三餐后漱口。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用吞咽治療儀干預(yù)：使用美國Chattanooga生產(chǎn)的 Vitalstim吞咽治療儀，使用前，先清潔患者的頸部皮膚，然后將第一、第二電極片分別放置在其舌骨上下，等距離放置第三、第四電極片；順頸前正中線垂直排列第一至第四電極片；將電流設(shè)置為0～25 mA、電荷為1 000 Ω、波寬為700 ms；根據(jù)患者耐受程度調(diào)整各項參數(shù)，45 min/次，2次/d。

兩組均于干預(yù)30 d后評價療效。

1.3 觀察指標

比較兩組吞咽功能、進食能力、生命質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生情況(1)吞咽功能：干預(yù)前及干預(yù)30 d后，分別使用標準吞咽功能評定量表(standardized swallowing assessment，SSA)評估兩組吞咽功能，SSA分為3個部分，a.臨床檢查，包括呼吸、意識、軟腭運動、唇的閉合、頭與軀干控制、喉功能、自主咳嗽、咽反射，總分8～23分；b.囑咐患者吞咽5 ml水，觀察有無異常反應(yīng)，喉運動、重復(fù)吞咽、吞咽后喉功能與吞咽時喘鳴，總分5～11分；c.若上述無異常，則吞咽60 ml水，觀察吞咽所需時間、有無咳嗽，總分5～12分，SSA量表總評分范圍為18～46分，分數(shù)越低，表示吞咽功能越好。(2)進食能力：干預(yù)前及干預(yù)30 d后，分別采用功能性經(jīng)口攝食量表(functional oral intake scale，F(xiàn)OIS)評估兩組進食能力，1分，無法經(jīng)口進食；2分，鼻飼依賴很少進食液體食物或普通食物；3分，鼻飼依賴，持續(xù)進食液體食物與普通食物；4分，可完全經(jīng)口進食單一粘稠食物；5分，可完全進食多種粘稠食物；6分，完全進食多種粘稠，且未經(jīng)特殊制備的食物；7分，完全經(jīng)口進食，無任何食物限制。(3)生命質(zhì)量：干預(yù)前及干預(yù)30 d后，分別使用吞咽障礙特異性生命質(zhì)量量表(swallowing-related quality of life，SWAL-QOL)評估兩組生命質(zhì)量，包括患者負擔(dān)、持續(xù)進食時間、進食欲望、食物的選擇、癥狀發(fā)生頻率、交流、恐懼、社交、心理健康、勞累、睡眠11個項目，44個相關(guān)小條目，每個小條目計1～5分，總分220分，評分越低表示生命質(zhì)量越好。(4)并發(fā)癥：比較兩組吸入性肺炎、感染及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能、進食能力

干預(yù)前，兩組SSA、FOIS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)30 d后，兩組SSA評分均低于干預(yù)前，F(xiàn)OIS評分均高于干預(yù)前，且觀察組SSA評分低于對照組，F(xiàn)OIS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預(yù)前后SSA、FOIS評分比較(分，

2.2 生命質(zhì)量

干預(yù)前，兩組SWAL-QOL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)30 d后，兩組SWAL-QOL評分均低于干預(yù)前，且觀察組SWAL-QOL評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SWAL-QOL評分比較(分，

2.3 并發(fā)癥

干預(yù)期間，觀察組發(fā)生吸入性肺炎1例，對照組發(fā)生吸入性肺炎4例，感染2例，營養(yǎng)不良2例；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%(1/30)，低于對照組26.67%(8/30)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.706，P=0.011)。

3 討論

腦梗死后遺癥的發(fā)生與患者神經(jīng)功能缺損有關(guān)。神經(jīng)功能損傷可導(dǎo)致其支配的器官或肢體發(fā)生功能障礙，其中以吞咽障礙較為常見?；颊呖梢蛲萄世щy、無法順利進食與飲水而出現(xiàn)機體抵抗力下降，繼而可誘發(fā)肺部感染，延緩神經(jīng)功能恢復(fù)，對其生命質(zhì)量也會造成嚴重的影響[4-5]。腦梗死后遺癥患者吞咽功能的最佳恢復(fù)時期為發(fā)病后三個月內(nèi)，故需盡早進行康復(fù)訓(xùn)練，以便及時預(yù)防咽下肌群發(fā)生失用性萎縮[6]。另外，受病情的影響，腦梗死后遺癥患者多伴有負面情緒，故在護理過程中需重視患者的情緒和認知干預(yù)，滿足其認知與心理需求，以使其明白各項診療操作的重要性，從而促使患者積極配合康復(fù)訓(xùn)練，為吞咽功能恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件。臨床實踐證明[7]，對腦梗死后遺癥患者進行綜合康復(fù)訓(xùn)練，可通過訓(xùn)練科學(xué)吞咽、進食等，持續(xù)刺激腦細胞，有效改善病灶周圍神經(jīng)元的修復(fù)水平，從而有利于重建腦細胞反饋通路，同時患者既往受損的反饋通路亦可獲得重新修復(fù)，從而有效提高腦細胞功能，充分發(fā)揮亞細胞的代償能力，促使組織重建；還可根據(jù)其心理特點實施心理疏導(dǎo)，幫助其樹立治療信心，促進恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組SSA、FOIS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)30 d后，兩組SSA評分均低于干預(yù)前，F(xiàn)OIS評分均高于干預(yù)前，且觀察組SSA評分低于對照組，F(xiàn)OIS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)前，兩組SWAL-QOL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)30 d后，兩組SWAL-QOL評分均低于干預(yù)前，且觀察組SWAL-QOL評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示，吞咽治療儀聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練有利于促進腦梗死后遺癥患者吞咽功能恢復(fù)，提升進食能力，減少進食嗆咳、誤吸等情況發(fā)生，從而可降低感染等并發(fā)癥發(fā)生率，提高其生命質(zhì)量。吞咽治療儀是一種用于治療吞咽障礙的理療儀器，可借助電流對患者的咽部肌肉進行刺激，誘發(fā)咽部肌肉主動收縮，以恢復(fù)其正常生理功能；持續(xù)的電流可在刺激患者咽部肌群的同時，增強受損區(qū)域神經(jīng)的興奮性，有助于重塑中樞神經(jīng)系統(tǒng)，加速吞咽反射能力恢復(fù)。另外，吞咽治療儀可通過改善患者的血液循環(huán)，提高咽部肌肉的靈活性與協(xié)調(diào)性，誘導(dǎo)吞咽發(fā)生，從而可促進患者吞咽功能恢復(fù)，促使其正常進食進飲，提高生命質(zhì)量。

綜上所述，吞咽治療儀聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練可有效改善腦梗死后遺癥患者的吞咽功能與進食能力，預(yù)防出現(xiàn)并發(fā)癥，有效提高其生命質(zhì)量。