陳美麗

陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院骨科三病區(qū) (福建廈門 361000)

切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)是臨床上治療髕骨骨折患者的重要術(shù)式，可有效改善患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀，提高其生命質(zhì)量。但由于髕骨骨折患者術(shù)后患肢需長期制動(dòng)，易出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等現(xiàn)象，從而可影響其術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分級(jí)康復(fù)運(yùn)動(dòng)是髕骨骨折患者術(shù)后常用的一種康復(fù)手段，可在一定程度上改善其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[1]。但由于部分患者對疾病缺乏正確的認(rèn)知，加之骨折帶來的一系列應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者的訓(xùn)練依從性較低，訓(xùn)練效果不佳，故需輔助其他方式共同干預(yù)。持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(continues passive motion，CPM)功能鍛煉儀是一種輔助治療設(shè)備，可模擬機(jī)體自然運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)各肌群收縮，從而可緩解肢體腫脹程度，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[2]?；诖?，本研究旨在探討CPM功能鍛煉儀聯(lián)合分級(jí)康復(fù)運(yùn)動(dòng)在髕骨骨折患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2021年4月我院收治的84例髕骨骨折患者為研究對象，入院后均接受切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各42例。觀察組男29例，女13例；年齡22～56歲，平均(43.57±2.34)歲；致傷原因，跌傷17例，交通事故傷14例，高處墜落傷11例。對照組男26例，女16例；年齡24～54歲，平均(44.12±2.31)歲；致傷原因，跌傷20例，交通事故傷12例，高處墜落傷10例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合髕骨骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)CT檢查確診；具備切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)適應(yīng)證；認(rèn)知功能正常，具備基本溝通與交流能力；四肢健全，無肢體殘疾；發(fā)生骨折至就診時(shí)間為2～8 d；單側(cè)骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能異常；病理性或陳舊性髕骨骨折；合并其他關(guān)節(jié)疾??；合并嚴(yán)重心腦血管疾病后遺癥；合并精神功能異常。

1.2 方法

對照組采用分級(jí)康復(fù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)，具體方法如下。(1)制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃：采用我院自制的骨折患者早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全性評(píng)定量表評(píng)估患者骨折損傷程度，從疼痛、穩(wěn)定性、肌力等5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，共25項(xiàng)條目，每項(xiàng)分值為0～4分，總分100分，根據(jù)患者評(píng)分將骨折分為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，其中，Ⅰ級(jí)(評(píng)分<30分)指患者不能進(jìn)行早期等張收縮訓(xùn)練，但可在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行等長收縮訓(xùn)練；Ⅱ級(jí)(30～70分)指患者可在護(hù)士指導(dǎo)下適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，但訓(xùn)練時(shí)間和訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估；Ⅲ級(jí)(71～100分)指患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)的安全性較高，可開展早期康復(fù)訓(xùn)練。(2)實(shí)施運(yùn)動(dòng)計(jì)劃：a.Ⅰ級(jí)患者術(shù)后以靜養(yǎng)為主，囑患者取平臥位，適當(dāng)抬高患肢，保持患肢遠(yuǎn)端高出心臟約15 cm，在膝下墊軟墊，使小腿、股骨處于放松狀態(tài)，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練(患者取坐位，將患肢伸直平放于床面，在膝關(guān)節(jié)下方墊毛巾卷，指導(dǎo)患者用力繃緊肌肉5 s，隨后放松2 s，重復(fù)該動(dòng)作，20次/組，2組/d)；b.Ⅱ級(jí)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練(方法與Ⅰ級(jí)患者一致，5組/d)和踝趾關(guān)節(jié)勾腳訓(xùn)練(患者在臥位狀態(tài)下用足尖用力蹬床尾護(hù)欄處，持續(xù)10 min為1次，3～4次/d)，根據(jù)患者骨折恢復(fù)情況，可適當(dāng)延長訓(xùn)練時(shí)間，或增加訓(xùn)練強(qiáng)度；c.Ⅲ級(jí)患者除進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練外，可增加直腿抬高(患者取臥位，屈髖伸膝，用力伸直患肢，做后抬腿、側(cè)抬腿與直腿抬高訓(xùn)練，在患者自覺有肌肉疲勞感時(shí)放下患肢，30 s/次，3～5次/d)、主動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié)(患者用力屈膝，盡可能增加屈膝角度，以無明顯疼痛為宜，15 min/次，2次/d)、負(fù)重行走(患者在助行器輔助下下床行走，行走時(shí)，患肢先著地，保持身體平衡，持續(xù)行走20 min為1次，2次/d)等訓(xùn)練。(3)出院前指導(dǎo)：患者具備出院條件后，向家屬講解分級(jí)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法，并將訓(xùn)練方法印發(fā)成冊，向患者及家屬發(fā)放，提醒患者在家屬指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用CPM功能鍛煉儀(北京潔祥偉業(yè)醫(yī)療設(shè)備科技有限公司，型號(hào)CPM-L2)干預(yù)：于術(shù)后3 d應(yīng)用CPM功能鍛煉儀進(jìn)行干預(yù)，患者先取平臥位，將患肢固定于CPM功能鍛煉儀上，患者在微痛狀態(tài)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練；設(shè)置初始角度為0°～30°，然后根據(jù)患者耐受程度逐漸增加活動(dòng)范圍，以患者可承受的最大疼痛程度為限；訓(xùn)練過程中，觀察患者有無切口滲血或切口疼痛，若患者出現(xiàn)切口滲血、疼痛難忍的情況，立即停止訓(xùn)練，并告知醫(yī)師進(jìn)行處理；在患者出院后，可通過電話回訪的形式提醒患者定期入院訓(xùn)練；訓(xùn)練時(shí)間為30 min/次，3次/d，5 d/周。

兩組均連續(xù)干預(yù)4周。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)疼痛程度：干預(yù)前及干預(yù)4周后，分別采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[4]評(píng)估兩組疼痛程度，0分代表無痛，10分代表劇痛，滿分為10分，評(píng)分越低代表患者疼痛程度越輕。(2)膝關(guān)節(jié)功能：干預(yù)4周后、術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)，分別采用美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery,HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分[5]評(píng)估兩組膝關(guān)節(jié)功能，內(nèi)容包括疼痛(30分)、行走能力(22分)、功能情況(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)和穩(wěn)定(10分)6個(gè)維度，滿分為100分，評(píng)分越低代表患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛程度比較

干預(yù)前，兩組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)4周后，兩組VAS評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預(yù)前后VAS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較

干預(yù)4周后，兩組HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)，兩組HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分均高于干預(yù)4周后，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)4周后、術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較(分，

3 討論

目前，切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)是治療髕骨骨折患者的首選方式，可修整受損的關(guān)節(jié)面，復(fù)位骨折端，為患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供有利條件。但髕骨骨折患者術(shù)后多伴有患肢腫脹、劇烈疼痛等現(xiàn)象，若術(shù)后未得到良好的康復(fù)訓(xùn)練，可發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能障礙，影響預(yù)后。分級(jí)康復(fù)運(yùn)動(dòng)是指護(hù)士依據(jù)患者病情不同階段，制定出針對性康復(fù)計(jì)劃，并采取不同的康復(fù)支持，從而滿足患者不同階段的康復(fù)需求。有研究表明，分級(jí)康復(fù)運(yùn)動(dòng)可在一定程度上促進(jìn)髕骨骨折患者術(shù)后患肢的肌肉收縮與舒張，改善患肢腫脹癥狀，預(yù)防發(fā)生肌肉萎縮、肌纖維化等現(xiàn)象[6]。但由于部分患者疼痛較為明顯，術(shù)后不愿進(jìn)行主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致干預(yù)效果不佳，故聯(lián)合應(yīng)用其他方式對髕骨骨折患者術(shù)后進(jìn)行康復(fù)干預(yù)十分必要。

CPM功能鍛煉儀是一種被動(dòng)活動(dòng)練習(xí)器，可通過輔助患肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)骨折患者術(shù)后骨折組織修復(fù)，已在股骨頸骨折、肘部骨折等多種疾病患者的康復(fù)治療中得到應(yīng)用，并取得一定的效果[7]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)4周后，兩組VAS評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)4周后，兩組HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)，兩組HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分均高于干預(yù)4周后，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這一結(jié)果說明，CPM功能鍛煉儀聯(lián)合分級(jí)康復(fù)運(yùn)動(dòng)可改善髕骨骨折術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，減輕術(shù)后疼痛。分析其原因在于：CPM功能鍛煉儀可通過持續(xù)、勻速的被動(dòng)活動(dòng)，刺激骨原細(xì)胞向關(guān)節(jié)軟骨分化，加速患者的骨折愈合和肌腱再生，促進(jìn)其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；CPM功能鍛煉儀可促使關(guān)節(jié)進(jìn)行有規(guī)律的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，刺激患者本體感覺感受器，促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)啡肽、腦啡肽等物質(zhì)，有助于抑制疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，減輕患者術(shù)后疼痛；同時(shí)，患者在使用CPM功能鍛煉儀訓(xùn)練的過程中，其關(guān)節(jié)腔受到擠壓分泌出關(guān)節(jié)液，可促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨生成，有助于穩(wěn)定髕骨關(guān)節(jié)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、肌纖維化等現(xiàn)象發(fā)生，從而可改善患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能[8]；此外，結(jié)合分級(jí)康復(fù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)，護(hù)士可根據(jù)患者髕骨損傷的程度實(shí)施不同的干預(yù)措施，可將運(yùn)動(dòng)方案量化、個(gè)體化及具體化，進(jìn)一步提升患者的訓(xùn)練效果，加速骨折愈合，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，減輕術(shù)后疼痛。

綜上所述，CPM功能鍛煉儀聯(lián)合分級(jí)康復(fù)運(yùn)動(dòng)在髕骨骨折患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果顯著，可促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛。