宋亞民，曹 瑩，陳振欣，龐鳳舜，秦 有

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 510000

疲勞是圍術(shù)期病人的主要不適感之一[1]，在外科手術(shù)治療過(guò)程中，病人在術(shù)前和術(shù)后均會(huì)出現(xiàn)不同程度的疲勞，這種疲勞可以持續(xù)很長(zhǎng)一段時(shí)間，甚至給病人帶來(lái)的影響超過(guò)疾病本身。有報(bào)道稱，在一些外科胃腸道的大手術(shù)之后，部分病人的疲勞癥狀會(huì)持續(xù)3個(gè)月之久[2]。隨著快速康復(fù)理念在圍術(shù)期治療中的普及，疲勞受到越來(lái)越多的關(guān)注[3]。然而對(duì)于圍術(shù)期疲勞的評(píng)估和測(cè)量的問(wèn)卷質(zhì)量都很低，針對(duì)這一問(wèn)題，Paddsion等[1]于2006年開(kāi)發(fā)了一套全面的疲勞測(cè)量工具，即Identity-Consequence Fatigue Scale(ICFS)，該量表具有5個(gè)維度，共計(jì)31個(gè)項(xiàng)目[4-5]。其在國(guó)外已經(jīng)被證實(shí)具有良好的信效度，且廣泛應(yīng)用于臨床[6-7]。本研究對(duì)該量表進(jìn)行漢化及信度和效度的評(píng)價(jià)，擬探討提供適合我國(guó)圍術(shù)期疲勞測(cè)定的工具。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2019年7月—2020年8月在廣東省中醫(yī)院外科住院行擇期手術(shù)的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在規(guī)定住院期間，原發(fā)病診斷明確，有明確手術(shù)指征，行擇期或限期手術(shù)治療的病人；②年齡18～80歲，非妊娠及哺乳期者；③閱讀報(bào)紙無(wú)障礙者；④初次接受開(kāi)放或微創(chuàng)手術(shù)治療的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)、極度衰弱，不能耐受手術(shù)治療者；②惡性腫瘤已行術(shù)前放化療等轉(zhuǎn)化治療或術(shù)前新輔助治療，接受手術(shù)治療前已患有較重的疲勞者；③惡性腫瘤未能行手術(shù)根治性治療，或術(shù)后因病情需行腹腔熱灌注治療者；④有心血管、肝、腎、腦、肺等嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者；⑤有精神疾病或交流障礙者，或有精神病家族史者；⑥術(shù)后6 h內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者，如遲發(fā)性出血、多臟器功能不全或病情危重轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室者。

1.2 研究工具

ICFS量表是由Paddsion等基于疾病感知理論而專門為術(shù)后疲勞評(píng)估研制的多維量表[8]，量表包括疲勞癥狀的測(cè)定和疲勞對(duì)機(jī)體影響的測(cè)定，其中疲勞癥狀的測(cè)定包括2個(gè)維度：疲勞感和活力感；疲勞對(duì)機(jī)體的影響測(cè)定包括3個(gè)維度：對(duì)精力的影響、對(duì)注意力的影響和對(duì)日常活動(dòng)的影響。原量表前20個(gè)項(xiàng)目采用Likert 6級(jí)評(píng)分，后11個(gè)項(xiàng)目采用Likert 5級(jí)評(píng)分。得分越高表示疲勞程度越高。原量表具有良好的信效度。

1.3 研究方法

1.3.1 量表的漢化、調(diào)試及內(nèi)容效度分析

1.3.1.1 量表的漢化

本研究小組在得到ICFS原版量表作者的使用允許后，參照方積乾《生存質(zhì)量測(cè)定方法及應(yīng)用》進(jìn)行漢化[9]。①翻譯：由3名翻譯者分別各自將該量表翻譯成漢語(yǔ)，翻譯者之間無(wú)聯(lián)系，保證單獨(dú)進(jìn)行。人員組成：1名熟知英語(yǔ)文化背景的中國(guó)人；1名在中國(guó)生活超過(guò)4年，熟悉中國(guó)文化，母語(yǔ)為英語(yǔ)的外籍人士；1名在英語(yǔ)國(guó)家留學(xué)超過(guò)4年熟悉其文化背景的海歸人士。②回譯：由另外3名具備上述要求的人員完成。以上2個(gè)過(guò)程反復(fù)進(jìn)行以保證量表的等價(jià)性，審核各個(gè)項(xiàng)目，選擇與原量表語(yǔ)義、文化等方面最接近的翻譯方法，組成初級(jí)中文版，名為圍術(shù)期疲勞測(cè)評(píng)量表。

1.3.1.2 文化調(diào)試及內(nèi)容效度分析

組建核心工作組和專家組對(duì)量表進(jìn)行文化調(diào)試。核心工作組成員主要由做過(guò)腹部手術(shù)的病人組成，兼顧性別、年齡、文化程度、職業(yè)、健康狀況。此外，還包括了部分病人住院期間陪同的家屬。共組建3個(gè)核心工作小組，每組人員數(shù)8～12名，比較各組意見(jiàn)，小組成員先仔細(xì)閱讀量表，然后在主持人的引導(dǎo)下逐條討論量表中的每一個(gè)問(wèn)題。核心工作組的運(yùn)作主要是對(duì)譯稿的通俗性和全面性進(jìn)行修訂。

專家組由具有20年以上外科工作經(jīng)驗(yàn)的7名臨床專家組成，經(jīng)專家組建議，中文版ICFS量表全部采用Likert 5級(jí)評(píng)分。

內(nèi)容效度采用4等級(jí)評(píng)分[10]，1為不相關(guān)；2為弱相關(guān)；3為較強(qiáng)相關(guān)；4為非常相關(guān)。根據(jù)專家評(píng)分計(jì)算條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)和量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)。

1.3.1.3 質(zhì)量控制

調(diào)查前向研究對(duì)象說(shuō)明研究目的，并一對(duì)一詢問(wèn)且匿名進(jìn)行。問(wèn)卷全部編號(hào)并雙人錄入，以確保數(shù)據(jù)的真實(shí)無(wú)誤。

1.3.1.4 預(yù)調(diào)查

正式調(diào)查前，在廣東省中醫(yī)院外科調(diào)查了30例腹部手術(shù)病人，研究小組根據(jù)在預(yù)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行了量表的微調(diào)。

1.3.2 正式調(diào)查

研究者進(jìn)入病人病房一對(duì)一詢問(wèn)，共計(jì)發(fā)放量表350份，有效收回321份?？紤]到術(shù)后病人的疲勞癥狀會(huì)隨時(shí)間改善，故在做重測(cè)信度時(shí)，隨機(jī)選取50例術(shù)前病人，并在術(shù)晨進(jìn)行復(fù)測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0和AMOS 24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。信度檢驗(yàn)：運(yùn)用Cronbach′s α系數(shù)分析內(nèi)部一致性，Pearson相關(guān)系數(shù)分析重測(cè)信度；效度檢驗(yàn)：采用CVI評(píng)價(jià)其內(nèi)容效度，運(yùn)用探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共發(fā)放量表350份，有效收回321份，回收率91.71%，病人年齡(54.44±14.77)歲，手術(shù)時(shí)間(116.03±76.18)min，性別分布、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)分布、疾病種類和階段(術(shù)前或者術(shù)后)等見(jiàn)表1。其中疾病種類覆蓋了普外科、泌尿外科的全部病種，故對(duì)其進(jìn)行了整合，例如惡性腫瘤包括了腸癌、胃癌、肝癌、前列腺癌、膀胱癌、甲狀腺癌等，良性腫瘤包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、脂肪瘤、胃腸道息肉等，結(jié)石類疾病以泌尿系結(jié)石(腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石和膀胱結(jié)石等)和膽結(jié)石(膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石)為主，疝類疾病包含了腹股溝疝、臍疝和切口疝等，另外還有胃腸道穿孔、腸梗阻、闌尾炎、大隱靜脈曲張等疾病。

表1 一般人口學(xué)資料(n=321)

2.2 量表的效度

2.2.1 內(nèi)容效度

7名專家對(duì)量表的內(nèi)容效度做出了評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)計(jì)算出I-CVI值和S-CVI/Ave值，見(jiàn)表2，其中項(xiàng)目5，6，11，12，23，25的I-CVI 值為0.71(<0.78)應(yīng)予刪除，刪除這6個(gè)項(xiàng)目后量表的S-CVI/Ave值為0.910(≥0.9)，說(shuō)明該量表的內(nèi)容效度較好[11]。

表2 內(nèi)容效度專家評(píng)分及內(nèi)容效度指數(shù)的計(jì)算

2.2.2 結(jié)構(gòu)效度

2.2.2.1 探索性因子分析

首先，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行KMO檢驗(yàn)和Barlett球形檢驗(yàn)，顯示KMO值為0.868(>0.6)，Bartlett球形檢χ2=5 834.051，P<0.001。主成分方法中，按特征值>1的標(biāo)準(zhǔn)可提取5個(gè)公因子，見(jiàn)表3。項(xiàng)目14，28，29的主成分提取方差<0.5，其他項(xiàng)目主成分提取方差均>0.5，故項(xiàng)目14，28，29應(yīng)予以刪除。刪除項(xiàng)目14，28，29后，KMO值為0.868(>0.6)，Bartlett球形檢驗(yàn)χ2=5 669.22，P<0.001，表明數(shù)據(jù)適合做因子分析。其累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為77.993%。因子分析結(jié)果顯示，量表的因子結(jié)構(gòu)與量表設(shè)計(jì)的5個(gè)維度相符合，其中因子1代表疲勞對(duì)日?；顒?dòng)的影響維度，因子2代表疲勞對(duì)注意力的影響維度，因子3代表疲勞對(duì)精力的影響維度，因子4代表疲勞感維度，因子5代表活力感維度，提取方法為成分分析法，見(jiàn)表4。

表3 旋轉(zhuǎn)成分矩陣(刪除前)

(續(xù)表)

表4 旋轉(zhuǎn)成分矩陣(刪除后)

2.2.2.2 驗(yàn)證性因子分析

采用AMOS 24.0軟件探索該量表的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，得到5因子結(jié)構(gòu)方程模型，驗(yàn)證性因子分析結(jié)果為：χ2/自由度(df)=2.845，近似誤差均方根(RMSEA)=0.076，符合檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，表明模型可靠、適用。其他模型擬合指標(biāo)規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)、增值擬合指數(shù)(IFI)、Tucker-Lewis指數(shù)(TLI)、比較擬合指數(shù)(CFI)均處于0.9～1.0的范疇，說(shuō)明該分析模型結(jié)構(gòu)效度和擬合程度較好，見(jiàn)表5。標(biāo)準(zhǔn)路徑分析見(jiàn)圖1。

表5 圍術(shù)期疲勞測(cè)評(píng)量表驗(yàn)證性因子分析擬合指數(shù)

2.3 量表的信度

在量表信度測(cè)量中，Cronbach′s α系數(shù)用來(lái)判別量表內(nèi)部一致性。一般認(rèn)為，Cronbach′s α系數(shù)應(yīng)達(dá)到0.7以上[12]，達(dá)到0.8或更高即可認(rèn)為一致性信度很好[13]。該量表的總Cronbach′s α系數(shù)為0.906，重測(cè)信度表示2次測(cè)量結(jié)果有無(wú)變動(dòng)，反映測(cè)量結(jié)果的穩(wěn)定程度，一般要求重測(cè)信度應(yīng)該達(dá)到0.7以上,見(jiàn)表6。

表6 圍術(shù)期疲勞測(cè)評(píng)量表各維度信度評(píng)分

3 討論

3.1 Likert量表分級(jí)

原版量表中前20個(gè)項(xiàng)目，涉及4個(gè)維度，均用Likert 6級(jí)評(píng)分，后11個(gè)項(xiàng)目，作為“疲勞對(duì)日?；顒?dòng)的影響”這一維度，使用了Likert 5級(jí)評(píng)分，考慮到病人應(yīng)答的簡(jiǎn)便性和數(shù)據(jù)分析的一致性，采用專家意見(jiàn)，漢化版圍術(shù)期疲勞測(cè)評(píng)量表均采用Likert 5級(jí)評(píng)分。

3.2 項(xiàng)目分析

參考Paddison的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[13]，所有項(xiàng)目從1分(沒(méi)有)到5分(一直有)評(píng)分，對(duì)于術(shù)后早期(術(shù)后7 d以內(nèi))，“對(duì)日常活動(dòng)的影響”維度中“不適用”的回答按選作“沒(méi)有”，計(jì)1分處理。對(duì)于所有其他時(shí)間點(diǎn)(術(shù)前等)，“不適用”的回答視為缺失數(shù)據(jù)，因回收的問(wèn)卷中，此類作答極少，故刪除此類個(gè)案。該量表的反向計(jì)分題為項(xiàng)目3，6，8，12，16，20～31。得分越高說(shuō)明疲勞程度越高。

3.3 內(nèi)容效度

本研究采用I-CVI和S-CVI對(duì)整個(gè)量表的內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)估。Lynn[14]提出在進(jìn)行內(nèi)容效度分析時(shí)，當(dāng)專家人數(shù)>5人時(shí)，I-CVI必須達(dá)到0.78以上，根據(jù)該值可以決定是保留、修改還是舍棄該項(xiàng)目。本研究中項(xiàng)目5，6，11，12，23，25的I-CVI值低于0.78，故考慮刪除。

3.4 結(jié)構(gòu)效度

探索性因子分析時(shí)發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目14，28，29的主成分提取方差<0.5，其他項(xiàng)目主成分提取方差均>0.5，故項(xiàng)目14，28，29應(yīng)予以刪除。刪除項(xiàng)目14，28，29后，KMO值為0.868(>0.6)，Bartlett球形檢驗(yàn)χ2=5 669.22，P<0.001，表明數(shù)據(jù)適合做因子分析。驗(yàn)證性因子分析顯示：χ2/df=2.845，RMSEA=0.076，符合檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，表明模型可靠、適用。其他模型擬合指標(biāo)NFI、IFI、TLI、CFI均為0.9～1.0，說(shuō)明該分析模型結(jié)構(gòu)效度較好、擬合程度較好。

3.5 信度

該量表的Cronbach′s α系數(shù)和重測(cè)信度指標(biāo)均證明該量表具有良好的一致性和穩(wěn)定性。

3.6 臨床意義

隨著快速康復(fù)外科理念的逐漸普及，術(shù)后疲勞受到越來(lái)越多的關(guān)注，但是其評(píng)估問(wèn)題一直是該研究的瓶頸。心理學(xué)量表對(duì)術(shù)后疲勞綜合征的評(píng)價(jià)起著至關(guān)重要的意義，臨床多以視覺(jué)模擬尺度 (VAS)、簡(jiǎn)明心境量表(BPOMS)等為主，均有一定的局限性[15]，ICFS量表專為術(shù)后疲勞綜合征的評(píng)估而研發(fā)，具有良好的信度和效度，傳入我國(guó)之后，臨床使用的報(bào)道不在少數(shù)，然而未見(jiàn)其漢化版的信度和效度評(píng)價(jià)，本研究對(duì)其進(jìn)行了驗(yàn)證和優(yōu)化，為圍術(shù)期疲勞的測(cè)定提供了新的工具，為圍術(shù)期疲勞的醫(yī)護(hù)干預(yù)提供了指導(dǎo)。在護(hù)理領(lǐng)域，一直以來(lái)對(duì)術(shù)后疲勞的干預(yù)措施較為有限，近年來(lái)，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)方興未艾，并取得了一定的療效，且深受臨床青睞，漢化版的ICFS量表將進(jìn)一步促進(jìn)護(hù)理學(xué)科在術(shù)后疲勞干預(yù)中的研究，提高評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確度，為制定科學(xué)的護(hù)理干預(yù)措施提供良好的理論依據(jù)，同時(shí)也讓護(hù)理技術(shù)更科學(xué)地協(xié)助治療術(shù)后疲勞，提高病人術(shù)后的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

綜上所述，漢化版ICFS在做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整后，具有良好的信度和效度，因此，可以研究為臨床圍術(shù)期疲勞的測(cè)定提供借鑒。根據(jù)本研究具體情況，考慮到本團(tuán)隊(duì)所在病區(qū)擇期手術(shù)病人樣本充足，且覆蓋了常見(jiàn)的疾病種類和手術(shù)類型，本研究使用了便利抽樣法，此外，由于本次調(diào)查具有時(shí)間上的連續(xù)性，因此樣本的選擇性偏倚較小。但是此次調(diào)查的研究對(duì)象具有一定的地域限制，今后研究團(tuán)隊(duì)將繼續(xù)跟進(jìn)研究，采用隨機(jī)抽樣的方法，擴(kuò)大樣本量，在其他科室和其他醫(yī)院進(jìn)一步驗(yàn)證，不斷優(yōu)化該量表，使其具有更好的代表性和臨床應(yīng)用價(jià)值。