譚如意，姚勝男，龍秀紅

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 530011

中醫(yī)學(xué)中雖無腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)名稱，但根據(jù)諸如“腰痛拘急，牽引腿足”的癥狀描述，可將其歸屬于“腰痛” “痹癥”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為少陰、風(fēng)痹、腎虛、墜墮傷腰和寢臥濕地是引發(fā)該癥的主要病因病機之一[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將腰椎間盤退行性變作為該病的主要原因，因纖維環(huán)破裂、髓核突出導(dǎo)致的神經(jīng)刺激或壓迫，常引起腰痛和下肢放射痛，這不僅會降低病人心理健康水平、引發(fā)焦慮抑郁情緒，還在一定程度上影響治療效果和生活質(zhì)量[2-3]。目前，治療腰椎間盤突出癥的方式分為手術(shù)治療和保守治療。有研究表明，手術(shù)治療可在短期內(nèi)快速緩解病人疼痛，但術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)5%～15%[4]。與手術(shù)治療相比，保守治療具有低成本、低風(fēng)險、簡單易行等特點[5-6]。其中，罐法用于治療腰椎間盤突出癥的有效性已在多項研究中得以證實[7-9]。本研究對罐法在腰椎間盤突出癥治療中的作用機制、臨床應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 罐法治療腰椎間盤突出癥的作用機制

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腰椎間盤突出癥多因腎氣虛損、跌撲閃挫或寒熱濕邪引起，患病后機體因氣血運行不暢，氣滯血瘀而產(chǎn)生腰腿疼痛等癥狀。拔罐療法利用燃燒時的熱力去除罐內(nèi)空氣后再吸附于病患處，可起到疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血的作用，從而達(dá)到“通則不痛”的療效[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實，拔罐療法的作用機制主要是負(fù)壓吸引引起體表刺激部位微環(huán)境發(fā)生變化，使得局部相關(guān)信號分子相互作用、相互影響，最終激活機體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)而提升痛閾,增加皮膚血流量和增強機體免疫力[11-13]。文獻(xiàn)表明拔罐時產(chǎn)生的負(fù)壓可以增加吸拔部位毛細(xì)血管通透性，增加病患部位的血流量，從而加快廢物毒素的排出，促進(jìn)機體新陳代謝[14]。刺絡(luò)拔罐在針刺穴位后增加拔罐適當(dāng)放血，在排除瘀血的同時可減少炎性因子的釋放，減輕病人疼痛[15]。藥罐法則是在拔罐產(chǎn)生負(fù)壓引起毛細(xì)血管通透性增加的同時促進(jìn)機體對藥物的吸收。

2 罐法治療腰椎間盤突出癥的臨床應(yīng)用

2.1 拔罐

拔罐是將罐內(nèi)空氣以熱力排除，再吸附于體表或腧穴，造成局部淤血，以達(dá)到祛風(fēng)散寒、行氣活血等作用的療法[16]。張伶[17]按照數(shù)字抽簽法將60例腰椎間盤突出癥病人隨機均分為對照組和研究組，兩組病人均選擇氣海俞穴、三焦俞穴、委中穴、環(huán)跳穴等穴位進(jìn)行電針治療，每次20 min，每日1次；研究組根據(jù)病人突出部位選擇不同穴位進(jìn)行拔罐，如中央型突出者選擇腎俞穴、環(huán)跳穴、委中穴和三焦俞穴拔罐，每次10 min，每日1次。療程結(jié)束后，研究組總有效率為93.33%，高于對照組的70.0%(P<0.05)。有研究表明拔罐療法可有效緩解病人疼痛，改善腰椎功能[18]。

2.2 平衡罐

平衡罐是一種融合閃罐、推罐和坐罐等操作的療法，具有調(diào)節(jié)脊柱整體平衡和溫經(jīng)通絡(luò)的作用[19]。門志濤等[20]基于子午流注理論對100例寒濕型腰椎間盤突出癥病人予平衡罐治療，選取膀經(jīng)穴、夾脊穴及督脈穴為主穴，利用閃罐、推罐、坐罐的操作手法每天干預(yù)1次；對照組于08：00～12：00干預(yù)，治療組于15：00～17：00干預(yù)；干預(yù)10 d后，治療組愈顯率(92%)高于對照組(74%)，說明子午流注理論可有效指導(dǎo)臨床工作。肖彬娥等[21]將94例急性發(fā)作的腰椎間盤突出癥病人隨機分為兩組，治療組在對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上按照閃罐、揉罐、推罐、抖罐、坐罐的順序給予平衡罐治療，每3 d 1次，治療3周后，治療組的疼痛緩解程度、腰椎功能障礙改善程度和腰椎活動度均優(yōu)于對照組(P<0.05)。許小霞等[22]研究證實了該法具有提高生活質(zhì)量和降低復(fù)發(fā)率的作用。

2.3 藥罐

藥罐是將竹罐與中藥加水煮沸后趁熱吸附于病患或腧穴部位的療法，同時具有拔罐和藥物治療的雙重效果[23]。潘良等[24]用隨機數(shù)字表方法將60例腰椎間盤突出癥病人分為治療1組和對照1組，60例非特異性腰痛病人分為治療2組和對照2組；兩治療組予藥罐治療(蘇木、細(xì)辛各5 g，生草烏、香加皮各6 g，雞血藤、路路通、當(dāng)歸、川芎、乳香、沒藥各10 g，威靈仙、透骨草、伸筋草、羌活、獨活各15 g。加水煮沸30 min，再與竹罐同煮3 min)。兩對照組予刺絡(luò)放血治療，每個疼痛部位以三棱針針刺出血后再選取3～5個出血點拔罐，留罐5 min。治療6次后，以視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評價治療效果，結(jié)果顯示兩療法均能有效緩解病人疼痛，但藥罐法較刺絡(luò)放血法更能改善病人ODI。雷龍鳴等[25]將冰片、兩面針各10 g，艾葉、細(xì)辛、花椒、當(dāng)歸、紅花、斷續(xù)、桑寄生各30 g，制川烏、制草烏各50 g加水煮沸30～50 min，再與竹罐同煮20 min后吸附于觀察組病人腰骶部病患處，并留罐10～15 min；治療4個療程后發(fā)現(xiàn)藥罐法同樣對治療寒濕型腰椎間盤突出癥病人有顯著效果，可改善病人腰椎功能和臨床癥狀。相似的研究也證實了上述結(jié)論[26]。

2.4 刺絡(luò)拔罐

刺絡(luò)拔罐又稱刺血拔罐，是一種針刺患病部位或穴位并適量放血后，再增加拔罐的療法，具有瀉熱、活血化瘀和提高痛閾等作用[27]。胥四維[28]將60例血瘀型腰椎間盤突出癥病人隨機分為兩組，治療組先用8號注射針頭快速點刺疼痛部位淺表血管后，選取腎俞、腰陽關(guān)、大腸俞、環(huán)跳、風(fēng)市、委中等穴拔罐；對照組采用普通拔罐法。兩組病人均留罐7～10 min，連續(xù)治療2個療程，再用日本骨科協(xié)會腰痛評分表(Japanese Orthopedic Association，JOA)評分和簡式McGill疼痛量表(Short-Form of McGill Pain Questionnaire，SF-MPQ)評價治療效果，結(jié)果顯示治療組腰椎功能改善率和疼痛緩解程度均優(yōu)于對照組。鄭明岳等[29]在對照組常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用委中穴刺絡(luò)拔罐，每次刺絡(luò)放血量控制在1 mL左右，治療1周后發(fā)現(xiàn)該法不僅可以減少腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、α顆粒膜糖白蛋(CD62P)、P物質(zhì)(SP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)等炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，還降低了病人全血黏度、血漿黏度、血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞聚集指數(shù)和紅細(xì)胞變形指數(shù)，從而減輕病人疼痛，改善微循環(huán)血流。

盡管罐法在減輕腰椎間盤突出癥病人腰腿疼痛、改善腰椎功能等方面療效顯著，但拔罐時留罐時間不確切、溫度和負(fù)壓難以維持；藥罐治療時，藥物煮沸和藥、罐同煮時間不同，施罐溫度不一；刺絡(luò)拔罐時放血量和操作不規(guī)范等問題都在一定程度上阻礙了罐法的發(fā)展。同時，如何解決上述問題也是下一步的研究方向。

3 罐法聯(lián)合中醫(yī)外治技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床應(yīng)用

3.1 拔罐聯(lián)合艾灸

王迪[30]將120例血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥病人隨機分為對照組和A試驗組、B試驗組、C試驗組。對照組予常規(guī)護(hù)理，A試驗組、B試驗組、C試驗組在對照組基礎(chǔ)上分別予艾灸、拔罐和艾灸聯(lián)合拔罐護(hù)理，選取腎俞、委中穴、大腸俞、腰陽關(guān)行艾灸治療，每次20～30 min，隔日施灸1次；在治療15 d后以VAS、JOA測評療效，結(jié)果表明艾灸聯(lián)合拔罐療法能顯著減輕病人腰腿疼痛和改善腰椎功能。Cai等[31]運用改良后的太乙神針聯(lián)合拔罐法證明了傳統(tǒng)針刺法在緩解病人疼痛癥狀和改善腰椎功能上的不足。此外，徐秀英等[32]的研究還證實該法在提高病人護(hù)理滿意度和改善焦慮抑郁方面的作用。

3.2 拔罐聯(lián)合中藥貼敷

傅東云等[33]采用隨機方法將腰椎間盤突出癥病人分為對照組和試驗組，對照組采用拔罐法，試驗組在拔罐處加用萬應(yīng)止痛膏，治療10 d后，拔罐配合萬應(yīng)止痛膏療法在減輕病人疼痛上優(yōu)于傳統(tǒng)拔罐法。陳雅琴等[34]將120例腰椎間盤突出癥病人隨機分為兩組，對照組采用大黃、桂枝、荊芥、羌活等中藥制成的熱罨包熱敷；治療組在對照組基礎(chǔ)上配合循經(jīng)拔罐治療，治療2個療程后，治療組有效率為93.33%，對照組有效率為81.67%(P<0.05)。

3.3 拔罐聯(lián)合推拿及運動

王龍飛[35]將60例腰椎間盤突出癥病人隨機分為兩組，對照組予推拿和拔罐治療，試驗組在對照組基礎(chǔ)上配合運動，推拿和拔罐均以阿是穴、委中穴、環(huán)跳穴、腎俞等為主穴，推拿每次在20 min以內(nèi)，拔罐每次13 min左右為宜；運動則根據(jù)病人病情選擇飛燕式、半橋式等動作進(jìn)行。連續(xù)治療15 d后，以VAS、JOA和Roland- Morris功能障礙問卷(RMDQ)評價兩組病人療效，結(jié)果顯示試驗組病人VAS、JOA和RMDQ評分均優(yōu)于對照組，表明該方法在減輕病人疼痛，改善腰椎功能和緩解臨床癥狀上優(yōu)于推拿聯(lián)合常規(guī)拔罐治療。石蕓英[36]的研究也證實了這一觀點。

3.4 藥罐聯(lián)合針刺

王智君等[37]予對照組腕踝針治療，每次30 min，研究組在此基礎(chǔ)上予加味桃紅四物湯藥罐治療(將法半夏、膽南星各15 g，川芎、當(dāng)歸、莪術(shù)、三棱各10 g，桃仁、紅花各6 g加水煮沸后再與竹罐同煮10 min)，留罐每次10 min。治療7 d后，發(fā)現(xiàn)研究組病人不僅腰腿痛、下肢麻木等癥狀得到了改善，TNF-α、C反應(yīng)蛋白(CRP)、IL-6等炎性因子水平也有明顯下降。此外，翟炳生等[38]在對照組采用藥物罐治療的基礎(chǔ)上加用夾脊穴深刺治療，留針20 min，每日1次，每周治療5次；治療2個月后，發(fā)現(xiàn)該法有助于提高寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥病人腰背肌肌力和后伸活動度，改善腰椎功能和生活質(zhì)量。

3.5 刺絡(luò)拔罐聯(lián)合針刺

劉西[39]用針刺結(jié)合刺絡(luò)拔罐治療80例腰椎間盤突出癥病人，臨床有效率為97.50%。邱旋[40]將60例血瘀型腰椎間盤突出癥病人按1∶1隨機分為委中穴刺絡(luò)拔罐結(jié)合針刺組和常規(guī)針刺組，兩組均針刺腰夾脊、秩邊、承山、昆侖、至陰、阿是穴，結(jié)合針刺組增加委中穴刺絡(luò)拔罐治療，刺絡(luò)放血每周治療2次，針刺每日1次，共治療3個療程。治療后，兩組病人VAS、JOA得分均優(yōu)于治療前，但結(jié)合針刺組優(yōu)于常規(guī)針刺組(P<0.05)，說明委中穴刺絡(luò)拔罐結(jié)合針刺法在緩解病人腰腿疼痛、下肢麻木等癥狀上優(yōu)于單純針刺法治療。此外，謝福麗等[41]指出該法還能提高病人自理能力、社交能力和日常生活能力。

罐法聯(lián)合中醫(yī)外治技術(shù)雖能改善病人腰椎功能和提高生活質(zhì)量，但聯(lián)合后的作用機制和操作流程卻鮮見文獻(xiàn)研究。此外，現(xiàn)有文獻(xiàn)多注重病人住院期間的照護(hù)，僅有少數(shù)研究關(guān)注病人出院后的護(hù)理[42]，對影響病人再入院因素的研究則更少。

4 小結(jié)

單一罐法在治療腰椎間盤突出癥上體現(xiàn)了簡、便、效、廉等特點，聯(lián)合中醫(yī)外治技術(shù)治療也已成為發(fā)展趨勢。如康玉聞等[43]將藥物罐聯(lián)合手指點穴及改良中藥封包的療法體現(xiàn)了多種中醫(yī)外治技術(shù)聯(lián)合在改善腰椎間盤突出癥病人腰椎活動度和提高生活質(zhì)量上的優(yōu)勢。盡管根據(jù)不同證型選取不同穴位行拔罐針刺或選取不同的運動方式都體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)辨證論治的觀點，但大多數(shù)臨床研究仍存在以下問題：①樣本量不足。針對該問題，今后可開展大樣本、多中心的研究以提高研究結(jié)果的真實性和可靠性。②評價指標(biāo)缺乏客觀性。目前文獻(xiàn)大多以VAS、JOA、ODI等量表評估病人腰腿疼痛、腰椎功能情況，常會受到測評者和(或)病人主觀因素的影響。針對該問題，可增加客觀指標(biāo)的應(yīng)用：如通過測定下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度、動作電位潛伏期等來反映病人腰椎功能情況。③研究中缺乏心理護(hù)理。有研究表明情志護(hù)理可以消除病人顧慮，增加依從性[44-45]，但多數(shù)研究多關(guān)注病人軀體疾病而缺少心理干預(yù)，故在給予病人護(hù)理干預(yù)的同時也應(yīng)加強心理護(hù)理。因此，為進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢和增加臨床研究的權(quán)威性，需要采取更加科學(xué)和規(guī)范的方法。