宋秋香，趙曉艷，孫慧卿，豐 艷，閆媛媛，齊自寧，武海霞

1.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)

結(jié)直腸癌是胃腸外科常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率居世界第3位[1]。造口術(shù)通過外科手術(shù)在腹壁形成排便口，用于引流糞便，是結(jié)直腸癌病人治療主要方式之一[2]。國外文獻報道造口術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21%～71%，國內(nèi)為16.3%～53.8%[3]。腸造口黏膜皮膚分離是腸造口早期常見的并發(fā)癥之一，指腸造口處黏膜與腹壁皮膚的縫合處發(fā)生分離[4]。常因造口局部血供不良，繼發(fā)腸系膜張力過大，危及造口周圍血供，營養(yǎng)不良、炎癥等導(dǎo)致黏膜皮膚分離、感染，術(shù)后1周內(nèi)極易發(fā)生[5]。丁楊青等[6]研究表明直腸癌永久性腸造口病人中存在焦慮、抑郁情緒的比例較高，加之病人因佩戴造口袋導(dǎo)致的身體意象改變、病恥感等問題，術(shù)后病人的并發(fā)癥問題與心理困擾成為護理的重點與難點，尤其是合并并發(fā)癥的病人更容易發(fā)生焦慮和抑郁[6]。敘事應(yīng)用于護理中始于20世紀90年代[7]，作為一種質(zhì)性工具，便于護士探索病人與自我的心理社會體驗，收集疾病生物學(xué)、實驗室、影像學(xué)等客觀數(shù)據(jù)以外的主觀信息[8-9]。李春等[10-12]整合敘事療法與敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展出敘事護理，包含外化、解構(gòu)、改寫、外部見證人和治療性文件5大技術(shù)，成為心理干預(yù)、增進護患溝通、提升護士人文關(guān)懷能力的一項臨床人文實踐工具，已應(yīng)用于護理人文教育、臨床人文護理實踐、心理護理中，并取得初步成效，為實現(xiàn)護患融合創(chuàng)造了良好條件[12-13]。造口癌癥病人經(jīng)歷更多生理和心理痛苦，敘事能幫助醫(yī)務(wù)工作者獲取到病人的內(nèi)心體驗[14]。因此，本研究采用敘事護理技術(shù)，通過分析1例微創(chuàng)手術(shù)后行二次造瘺術(shù)后合并皮膚黏膜分離的晚期結(jié)腸癌病人的疾病歷程，探索結(jié)腸癌造口病人的生命體驗，挖掘疾病對于個人-家庭-社會深層次的文化意義，有助于重塑病人的疾病認知，有利于病人疾病康復(fù)，同時為護理工作提供更好的指導(dǎo)和支持。

1 研究設(shè)計與過程

1.1 研究團隊

成立7人敘事研究團隊，包括1名胃腸外科醫(yī)生(碩士，副主任醫(yī)師)、1名護士長(本科，主任護師)、1名造口治療師(碩士，主管護師)、1名護理研究生及3名護士。

1.2 研究實施

①研究準備：經(jīng)病人本人及主要照顧者知情同意，自愿參與本研究。研究團隊已完成造口護理最佳證據(jù)總結(jié)，接受為期2周的敘事護理培訓(xùn)，為制定個體化造口護理計劃奠定扎實理論和實踐基礎(chǔ)。②定期召開研究團隊小組會議：根據(jù)病人具體情況綜合分析當前和潛在的護理需求，每次訪談前對其敘事內(nèi)容進行小組討論，擬定訪談提綱，繼而根據(jù)造口適應(yīng)最佳證據(jù)[15]制定個性化護理計劃。③干預(yù)實施：按照敘事護理5大技巧(外化、解構(gòu)、改寫、外部見證人、治療性文件)進行干預(yù)[16]。④質(zhì)量控制：研究團隊協(xié)作完成；病人治療性文件由研究小組及其家屬進行互證，反饋修整；若病人出現(xiàn)不可控情緒波動，請本院精神衛(wèi)生中心醫(yī)師會診；護士長、造口治療師對造口護理及干預(yù)過程進行質(zhì)量控制；醫(yī)師診療與造口護理過程協(xié)作進行。

2 病例資料

病人，男，31歲，入院診斷為“降結(jié)腸惡性腫瘤”。于2020年8月13日行腹腔鏡下左半結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后第7天并發(fā)感染性休克，行剖腹探查術(shù)+腸切除+結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)后診斷：腸吻合口瘺。二次術(shù)后10 d出現(xiàn)腹腔感染，造口皮膚黏膜分離，給予充分引流、抗感染、營養(yǎng)支持等綜合治療及造口護理。本人不知曉癌癥病情，二次手術(shù)超出病人病情發(fā)展預(yù)期，同時排便通道的改變——造口的出現(xiàn)，加之并發(fā)造口皮膚黏膜分離，嚴重擔(dān)憂其預(yù)后效果，對其造成較大打擊，導(dǎo)致二次術(shù)后情緒低落、易焦慮，夜間睡眠差，易驚醒，醒后大汗，心率最高達130/min，醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)評分焦慮9分、抑郁11分。針對病人的具體情況，為其制定個性化護理計劃，包括腹腔感染治療、飲食運動健康宣教、造口并發(fā)癥風(fēng)險教育、焦慮抑郁測評及敘事護理、造口自我護理能力健康宣教、家庭歸屬感引導(dǎo)及感恩教育。該病人主要照顧者為病人妻子，經(jīng)過積極治療及精細護理。病人造口皮膚黏膜分離愈合，病情平穩(wěn)于2020年9月22日出院。

3 敘事護理

研究團隊為病人實施敘事護理干預(yù)。整個治療周期共進行7次，頻次為前3 次每日1次，后3次為每2～3 d 1次，每次干預(yù)90 min，第7次為造口門診訪談1 h。經(jīng)過1個月干預(yù)，病人造口皮膚黏膜分離已治愈，醫(yī)院焦慮抑郁量表焦慮評分從9分降至3分，抑郁評分從11分降至5分。干預(yù)后隨訪追蹤：家人一直隱瞞病情，因化療需要，病人妻子經(jīng)與多方溝通、權(quán)衡利弊后，告知病人實情，病人本人表示“會好好接受治療，還想好好活著，看著孩子成家立業(yè)”。

3.1 外化與解構(gòu)

外化對話是敘事療法第一步，外化技術(shù)可通過將問題對象化而改變對內(nèi)化的理解，讓人們體驗到自己不是問題[17]。研究者以提問方式開始訪談，病人行造口手術(shù)后并發(fā)腹腔感染及造口皮膚黏膜分離認為“很倒霉”，讓病人充分敘述，將問題與病人分離。外化結(jié)果表現(xiàn)：①有信心戰(zhàn)勝疾病，主動配合治療與護理；②表達期望回歸正常生活。見圖1。

3.2 改寫與重塑

3.2.1 改寫

研究者通過詢問“為什么住院治療？”病人主訴因腹瀉3 d，持續(xù)腹痛，前往社區(qū)醫(yī)院輸液，但病情仍未緩解。“那天肚子難受的厲害，不太放心，小時候身體就不好，想著還是去大醫(yī)院看看”。由此展開，鼓勵病人回溯過去、最近、現(xiàn)在，聯(lián)想不久之后的故事，通過故事的積極正向力量，消除病人負性情緒，為重塑對話提供基礎(chǔ)。改寫結(jié)果表現(xiàn)：①病人能夠積極應(yīng)對疾病，為建立正向、積極的自我認同奠定基礎(chǔ)；②病人充滿希望，規(guī)劃未來。見圖2。

3.2.2 重塑

病人妻子無微不至的照顧與關(guān)愛，研究者甚是感動。出院當日病人妻子為病人購買新鞋，寓意新的開始。在前期對話中也了解到病人妻子的重要意義。因此針對病人與妻子的關(guān)系，重塑病人與妻子的雙向貢獻，幫助其形成身份認同感。重塑結(jié)果表現(xiàn)：①病人睡眠狀況好轉(zhuǎn)，主動尋求家庭支持，對抗負性情緒，積極配合治療與護理；②出院后積極地關(guān)愛、照顧家人，如接孩子放學(xué)。見圖3。

3.3 外部見證人與治療性文件

3.3.1 外部見證人

界定儀式須精心選擇外部見證人，造口治療師是主要見證人之一，其專業(yè)護理有助于病人積極面對疾病，提高其造口護理能力。通過造口治療師復(fù)述故事，對病人疾病故事對其帶來的觸動和共鳴的地方進行回應(yīng)。見圖4。

3.3.2 治療性文件

通過病人個人日記、造口護理日志、照片、訪談?wù)邥判问?，連續(xù)監(jiān)測病人情緒變化及造口護理情況，提升病人造口自我護理管理能力及促進健康信念建立，同時疏導(dǎo)住院焦慮情緒，及時反映治療效果[18]。本研究治療性文件采用書信形式，病人出院前，研究者贈予書信一份，內(nèi)容包含：①疾病起因與預(yù)防。疾病雖無法預(yù)料，能做到的只有及時發(fā)現(xiàn)、及時就醫(yī)。②鼓勵贊賞。對病人就診行為、健康信念、家庭支持表示贊賞。③樹立正確健康觀念。健康概念不是沒有疾病的人，而是即使患了病也能正確面對的人。④強化自我護理能力。由病人幼時患病經(jīng)歷提出多年良好的習(xí)慣“曾經(jīng)弱小的自己”已“變得強大”并能成為“自己的保護神”“應(yīng)當慶幸，未來這個變強大的自己會繼續(xù)增長力量”。⑤出院健康宣教。對造口自我護理、飲食運動、后續(xù)治療提供建議。該文件由研究團隊審核通過，病人反饋感恩生命的恩賜，會盡快適應(yīng)生活。

4 小結(jié)

綜上所述，敘事護理是護患雙向互動的過程，其要達到治療的效果取決于多方面因素。本案例病人因造口術(shù)這一事件，研究者與病人-主要照顧者-相關(guān)參與者構(gòu)成三維敘事探究空間中的主要社會關(guān)系，與其共同體驗疾病及治療過程，敘事護理實踐效果較為顯著。病人妻子的陳述為研究實施者提供了大量信息，便于有針對性地實施護理計劃，建立信任關(guān)系。可見，病人及其家屬的信任與配合是關(guān)鍵因素。本研究將敘事護理與循證護理相結(jié)合，深度剖析病人的身-心-社-靈方面更為全面、整體的健康相關(guān)信息，為病人提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)和人文關(guān)懷。值得關(guān)注的是文化觀念對健康具有不可估量的影響，本案例中“大難不死，必有后?！薄皬念^開始”“感恩”“緣分”“病恥感”等為文化觀念的一部分，不建議完全否定。對于影響健康結(jié)局的文化觀念選擇使用恰當?shù)姆绞胶侠硎鑼?dǎo)。本研究證實了敘事可促進醫(yī)護患交流，改善其負性情緒等作用，與康莉等[18]研究結(jié)論一致。此外，敘事能起到數(shù)據(jù)收集、心理干預(yù)和探索研究的融合作用，促進和諧醫(yī)患關(guān)系，加強醫(yī)護者職業(yè)反思，提升整體護理質(zhì)量。