陳頌歌 殷 月 劉 娜 田艷玲 張紅梅 秦慶祝

目前，我國(guó)冠心病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是冠心病最重要的治療方法之一，具有操作簡(jiǎn)單，療效顯著、預(yù)后良好等優(yōu)點(diǎn)[2]，但PCI術(shù)后30 d的再住院率為8.0%～17.9%[3]，且術(shù)后半年內(nèi)冠狀動(dòng)脈再狹窄發(fā)生率高達(dá)40.0%，使用藥物洗脫支架后再狹窄發(fā)生率仍達(dá)6.4%[4]。國(guó)內(nèi)外的研究[5-6]均證實(shí)，冠心病患者普遍存在焦慮、抑郁，且嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量和預(yù)后。益處發(fā)現(xiàn)(benefit finding，BF)作為一種積極心理學(xué)概念，是指患者以樂(lè)觀的心態(tài)對(duì)待疾病，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)程中正向、有益的體驗(yàn)，從而減輕其負(fù)面情緒，提高個(gè)體的心理適應(yīng)能力[7]。目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)冠心病患者益處發(fā)現(xiàn)和生活質(zhì)量的研究多為橫斷面調(diào)查[8-9]，忽略了時(shí)間因素的影響，不能完整反映患者在出院后不同階段其益處發(fā)現(xiàn)與生活質(zhì)量的變化趨勢(shì)。因此，本研究采用縱向研究方法，調(diào)查患者在行PCI術(shù)出院后1、3、6、12個(gè)月的益處發(fā)現(xiàn)與生活質(zhì)量現(xiàn)況，了解其變化趨勢(shì)并探討二者關(guān)系，為醫(yī)護(hù)人員在不同時(shí)間點(diǎn)有針對(duì)性地制定干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法選取 2019年6-12月 鄭州某三級(jí)甲等醫(yī)院心內(nèi)科首次行PCI術(shù)的冠心病患者102例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)中冠心病行PCI術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)[10]；(2)首次行PCI術(shù)治療；(3)術(shù)后病情穩(wěn)定，無(wú)并發(fā)癥者；(4)年齡> 18歲；(5)小學(xué)及以上文化水平，能正常溝通并填寫問(wèn)卷；(6)自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并重要器官功能障礙者；(2)有精神疾病或理解、認(rèn)知功能障礙者；(3)中途退出或未完成治療。本研究納入患者120例，失訪患者18例(更換手機(jī)號(hào)碼無(wú)法聯(lián)系3例，中途退出研究15例)，最終納入102例患者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括患者性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、工作狀態(tài)、居住狀態(tài)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、冠心病病程、支架植入個(gè)數(shù)、患病總數(shù)、服藥種類、心功能分級(jí)。

1.2.2 益處發(fā)現(xiàn)量表(benefit finding scale，BFS)

采用劉諄諄等[11]漢化的益處發(fā)現(xiàn)量表。該量表包含接受維度(3個(gè)條目)、家庭維度(2個(gè)條目)、世界觀維度(4個(gè)條目)、個(gè)人成長(zhǎng)維度(7個(gè)條目)、社會(huì)關(guān)系維度(3個(gè)條目)、健康行為維度(3個(gè)條目)6個(gè)維度，共22個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～5分評(píng)分法，滿分110分，得分越高表明疾病獲益感越多。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.95，內(nèi)容效度指數(shù)為0.97。

1.2.3 西雅圖心絞痛量表(Seattle angina questionnaire，SAQ)

采用饒中和等[12]漢化的西雅圖心絞痛量表，該量表對(duì)冠心病患者生活質(zhì)量的測(cè)評(píng)有著良好的特異性和敏感性，具有較好的重復(fù)信度、內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度。該量表包括軀體活動(dòng)受限程度(1個(gè)條目)、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(2個(gè)條目)、心絞痛發(fā)作情況(2個(gè)條目)、治療滿意度(4個(gè)條目)、疾病認(rèn)知程度(3個(gè)條目)5個(gè)維度，評(píng)估每個(gè)維度的得分，按照公式計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)積分：標(biāo)準(zhǔn)積分=(實(shí)際得分-該方面最低得分)/(該方面最高分-該方面最低分)×100，每項(xiàng)評(píng)分為0～100分，分值越高提示冠心病患者生活質(zhì)量越好。

1.3 資料收集方法

本研究由3名研究生擔(dān)任調(diào)查員，分別于患者出院后1、3、6、12個(gè)月來(lái)返院復(fù)查時(shí)進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查前，告知患者調(diào)查目的、內(nèi)容，取得患者同意后進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。2名調(diào)查員分別對(duì)住院復(fù)查和門診復(fù)查的患者進(jìn)行一對(duì)一問(wèn)卷調(diào)查，由患者自行填寫或調(diào)查員解釋清楚后根據(jù)患者回答代填；1名調(diào)查員對(duì)未能定期復(fù)查患者進(jìn)行電話隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

102例首次行PCI術(shù)患者，男性62例，女性40例；平均年齡(60.17±10.34)歲。未婚2例，在婚83例，離異5例，喪偶12例。初中及以下文化程度55例，高中或中專38例，大專及以上9例。工作狀態(tài)為在職38例，失業(yè)12例，退休42例，其他10例。獨(dú)居25例，非獨(dú)居77例。醫(yī)療費(fèi)用支付方式為省市醫(yī)保23例，職工醫(yī)保25例，新農(nóng)合52例，其他2例。冠心病病程<5年7例，5～10年41例，>10年54例。支架植入個(gè)數(shù)為1個(gè)59例，2個(gè)34例，3個(gè)及以上9例。患病種類：1種65例，2種24例，三種及以上13例。服藥種類為1～2種44例，≥3種58例。心功能分級(jí)為Ⅰ級(jí)38例，Ⅱ級(jí)55例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)2。

2.2 患者出院后1年內(nèi)BFS評(píng)分比較(表1)

表1 首次PCI術(shù)后患者出院后1年內(nèi)BFS評(píng)分情況分)

2.3 患者出院后1年內(nèi)SAQ評(píng)分比較(表2)

表2 首次PCI術(shù)后患者出院后1年內(nèi)SAQ評(píng)分情況分)

2.4 患者出院后1年內(nèi)益處發(fā)現(xiàn)與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析(表3)

表3 首次PCI術(shù)后患者出院后1年內(nèi)益處發(fā)現(xiàn)與生活質(zhì)量的相關(guān)性 (n=102)

3 討論

3.1 首次行PCI術(shù)患者1年內(nèi)益處發(fā)現(xiàn)呈動(dòng)態(tài)變化

益處發(fā)現(xiàn)是個(gè)體在面對(duì)應(yīng)激事件時(shí)，產(chǎn)生一種認(rèn)知適應(yīng)的過(guò)程，有利于心理功能恢復(fù)[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，出院后1年內(nèi)首次行PCI術(shù)患者的接受、家庭、世界觀、個(gè)人成長(zhǎng)、社會(huì)關(guān)系維度得分及益處發(fā)現(xiàn)總分均隨時(shí)間推移呈逐漸上升趨勢(shì)，而健康行為維度得分呈先上升后下降趨勢(shì)。原因可能是隨著PCI術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，患者接受疾病現(xiàn)狀逐步回歸社會(huì)，重拾家庭和社會(huì)角色，有利于其個(gè)人更好的成長(zhǎng)。此外，我國(guó)冠心病患者的自我管理水平不佳[14]，大部分首次PCI術(shù)后患者出院初期對(duì)疾病管理較為謹(jǐn)慎，但隨著時(shí)間的推移、癥狀的緩解，放松了對(duì)健康行為的管理，不夠重視自我管理在疾病治療和預(yù)防中的作用，因此其健康行為得分呈現(xiàn)先上升后下降的趨勢(shì)。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視首次PCI術(shù)后患者的健康教育，對(duì)患者進(jìn)行全面、有針對(duì)性的健康知識(shí)宣教，并對(duì)其掌握情況進(jìn)行及時(shí)評(píng)價(jià)提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度。

3.2 首次行PCI術(shù)患者1年內(nèi)生活質(zhì)量呈動(dòng)態(tài)變化

冠心病患者生活質(zhì)量評(píng)估是針對(duì)行PCI術(shù)這一特定因素影響下，患者對(duì)疾病認(rèn)知、癥狀控制和治療滿意度的評(píng)估，已成為衡量治療效果的重要指標(biāo)。有研究[15-16]顯示，首次行PCI術(shù)后患者的生活質(zhì)量偏低。本研究中，患者出院后不同時(shí)間點(diǎn)的生活質(zhì)量總分均處于中等偏下水平，與上述研究結(jié)果一致。出院后1年內(nèi)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者的生活質(zhì)量總分、軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意度、疾病認(rèn)知程度維度得分均呈先上升后下降趨勢(shì)，且疾病認(rèn)知維度得分最低。分析原因可能為：PCI術(shù)后患者出院后仍需要長(zhǎng)期服用抗凝藥物、進(jìn)行身體鍛煉等一系列心臟康復(fù)活動(dòng)來(lái)防止冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)二次狹窄[17]， 但本研究中初中及以下文化水平的患者所占比例為53.92%，文化水平相對(duì)偏低，其健康素養(yǎng)總體水平偏低，雖然患者有改善健康的意愿，但其獲取健康相關(guān)信息的能力和途徑受限[18]?；颊咂毡檎J(rèn)為PCI手術(shù)治愈了自身的冠心病，缺乏對(duì)疾病的正確認(rèn)知能力，不重視原有不良生活方式的糾正及其他致病危險(xiǎn)因素的控制，在一定程度上增加了其再梗死、再入院風(fēng)險(xiǎn)[17]。隨著出院時(shí)間的延長(zhǎng)，PCI術(shù)后患者常伴有停藥現(xiàn)象，不良遵醫(yī)行為影響其生活質(zhì)量。臨床護(hù)理人員應(yīng)注重患者術(shù)后遵醫(yī)行為的管理，指導(dǎo)其按時(shí)按量服藥，減少心絞痛的發(fā)作，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量水平。

3.3 首次行PCI術(shù)患者1年內(nèi)益處發(fā)現(xiàn)與生活質(zhì)量的關(guān)系

本研究發(fā)現(xiàn)，不同測(cè)評(píng)時(shí)間點(diǎn)首次PCI術(shù)后患者益處發(fā)現(xiàn)水平與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，說(shuō)明出院后1年內(nèi)，患者益處發(fā)現(xiàn)程度越高，生活質(zhì)量越高。出院后1、3、6個(gè)月，接受、家庭、社會(huì)關(guān)系維度得分與生活質(zhì)量總分呈正相關(guān)，且生活質(zhì)量總分達(dá)到最高。原因可能為：患者出院后，在親戚朋友的關(guān)心和照顧下，身體逐步恢復(fù)，心絞痛癥狀逐漸減輕，生活滿意度和幸福度逐步提高。出院后12個(gè)月，接受、家庭、個(gè)人成長(zhǎng)、社會(huì)關(guān)系、健康行為維度與生活質(zhì)量總分呈正相關(guān)，但生活質(zhì)量總分較前下降。原因可能為：患者術(shù)后癥狀得到緩解，抱有僥幸心理，重拾之前的不良生活習(xí)慣，服藥依從性下降，且缺乏健康信念和對(duì)疾病的正確認(rèn)知能力，因此其生活質(zhì)量有所下降[9]。此階段醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該了解首次PCI術(shù)后患者的教育程度、對(duì)冠心病知識(shí)的認(rèn)知水平、日常生活習(xí)慣、藥物服用是否規(guī)律及健康教育的效果等因素進(jìn)行綜合分析，制定個(gè)體化的院外護(hù)理干預(yù)方案，包括認(rèn)知、行為、家庭、心理等方面及采取電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、建立冠心病俱樂(lè)部等延續(xù)性護(hù)理措施來(lái)提高其生活質(zhì)量[19]。

4 結(jié)論

首次PCI術(shù)后患者1年內(nèi)益處發(fā)現(xiàn)及生活質(zhì)量水平均在不斷變化，患者的益處發(fā)現(xiàn)水平越高，生活質(zhì)量越高。因此，護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)和引導(dǎo)患者家屬給予患者更多地關(guān)心和支持，使其在疾病中發(fā)現(xiàn)益處，并根據(jù)患者具體情況，有針對(duì)性地制定個(gè)體化的延續(xù)性護(hù)理措施。與相關(guān)橫斷面研究相比，本研究縱向追蹤并分析了首次PCI患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的益處發(fā)現(xiàn)和生活質(zhì)量的相關(guān)性，結(jié)果更具有臨床參考價(jià)值，但本次研究樣本量較小，且未對(duì)益處發(fā)現(xiàn)與生活質(zhì)量間的預(yù)測(cè)關(guān)系進(jìn)行研究，今后還需加大樣本量并進(jìn)行深入研究。