劉 迅 錢 雪

壓瘡(presure ulcers)又稱為壓力性潰瘍、褥瘡、席瘡，最早見(jiàn)于我國(guó)明代申斗恒《外科啟玄》的“席瘡乃久病之人挨擦磨破而成”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為壓瘡多因久病臥床致局部受壓，氣血運(yùn)行失暢，肌膚失養(yǎng)，經(jīng)摩擦皮破、染毒而成[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為壓瘡是由于局部組織長(zhǎng)期受壓后發(fā)生的持續(xù)性缺血缺氧、營(yíng)養(yǎng)缺乏，導(dǎo)致皮膚和(或)皮下組織失去正常功能，最終引起組織破損和壞死的一種病變[2-3]。該病是老年臥床患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，是臨床護(hù)理的一大難題。目前壓瘡的治療方式主要包括藥物治療、物理治療及外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為常見(jiàn)。中醫(yī)適宜技術(shù)能有效減輕患者痛苦，促進(jìn)愈合[4]。有研究[5]發(fā)現(xiàn)，壓瘡患者的中醫(yī)辨證基礎(chǔ)證型中均有氣虛表現(xiàn)，且以氣虛血瘀證居多。補(bǔ)陽(yáng)還五湯是清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中治療氣虛血瘀證的代表方，有報(bào)道表明其在截癱患者壓瘡的治療中取得了較好的臨床療效[6]。思密達(dá)作為一種壓瘡新型特效藥物，具有多種藥理作用；局部外用能促進(jìn)創(chuàng)面內(nèi)的感染細(xì)胞壞死降解，促進(jìn)周邊上皮細(xì)胞及肉芽組織的生長(zhǎng)，加快傷口愈合[7]。本研究通過(guò)對(duì)氣虛血瘀證型壓瘡的辨證施護(hù)的同時(shí)聯(lián)合用藥，旨在觀察思密達(dá)聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯外敷對(duì)氣虛血瘀型壓瘡的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院中醫(yī)科2017年1月-2019年1月收治的150例壓瘡患者作為研究對(duì)象。男92例，女58例，年齡31～85歲，平均年齡(55.6±6.7)歲。疾病類型：心血管病41例，腦血管病35例，惡性腫瘤29例，慢性阻塞性肺氣腫24例，外傷骨折21例。壓瘡發(fā)生部位：骶尾部52例，髖部37例，肩胛部32例，足跟部29例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合壓力性潰瘍?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)，屬于壓瘡2～4期[8]；(2)確診為氣虛血瘀型(患者表現(xiàn)為精神不振，食少納呆，語(yǔ)音無(wú)力，面色蒼白或萎黃，肌膚甲錯(cuò)，肢端紫暗或缺血壞死，或肢體癱瘓，舌質(zhì)暗紅或舌下紫斑，脈細(xì)澀或弱)[5]；(3)患者體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為18～30 kg/m2；(4)巴氏量表評(píng)分在40～60分，活動(dòng)能力為部分自理；(5)自愿參加本次研究，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情危重需絕對(duì)臥床；(2)皮膚水腫；(3)合并糖尿病；(4)有其他皮膚病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為思密達(dá)組49例、補(bǔ)陽(yáng)還五湯組48例及聯(lián)合組53例。3組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 治療方法

3組均給予壓瘡常規(guī)護(hù)理，即創(chuàng)面護(hù)理、空間護(hù)理、翻身護(hù)理、飲食護(hù)理和情志護(hù)理。創(chuàng)面護(hù)理為采用3%過(guò)氧化氫溶液清洗周圍皮膚和瘡口， 剪去壞死組織，用0.9%氯化鈉溶液棉球徹底清潔創(chuàng)面至露出粉紅色創(chuàng)面，瘡面周圍采用2%碘酒消毒。

1.2.1 思密達(dá)組

用5 mL 0.9%氯化鈉溶液將思密達(dá)粉劑(3 g)調(diào)拌呈糊狀，均勻敷于壓瘡創(chuàng)面上，藥物厚度為1 mm，2期壓瘡患者每天換藥2次；3、4期壓瘡患者，創(chuàng)面敷藥后，使用無(wú)菌紗布12層覆蓋，包扎固定，紗布滲透即給予換藥。

1.2.2 補(bǔ)陽(yáng)還五湯組

補(bǔ)陽(yáng)還五湯組方包括黃芪60 g、川芎10 g、赤芍10 g、紅花10 g、桃仁12 g、當(dāng)歸尾12 g、地龍12 g，加入1 000 mL的水，煎制藥液300～500 mL。使用浸有藥液的紗條敷在創(chuàng)面，在紗條的上面覆蓋無(wú)菌紗布，2期壓瘡患者換藥2次/d；3、4期壓瘡患者，創(chuàng)面敷藥后，使用無(wú)菌紗布12層覆蓋，固定，紗布滲透即給予換藥。

1.2.3 聯(lián)合組

2期壓瘡患者換藥，上午使用思密達(dá)糊，1次/d，下午使用浸有補(bǔ)陽(yáng)還五湯藥液的紗條，1次/d。3、4期壓瘡患者上午使用思密達(dá)糊，下午使用浸有藥液的紗條；創(chuàng)面敷藥后，使用無(wú)菌紗布12層覆蓋，包扎固定，敷料滲透即給予換藥。

1.3 觀察指標(biāo)

比較3組創(chuàng)面疼痛時(shí)間、分泌物減少時(shí)間、新鮮肉芽生長(zhǎng)時(shí)間、創(chuàng)面縮小時(shí)間及住院時(shí)間及療效。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治療3周后評(píng)價(jià)治療效果，治愈，創(chuàng)面痊愈，結(jié)痂脫落，長(zhǎng)出肉芽組織；顯效，創(chuàng)面縮小，干燥無(wú)分泌物，可見(jiàn)新生的肉芽組織；有效，潰瘍面已經(jīng)得到了良好控制，創(chuàng)面縮小，創(chuàng)面的滲出物大量減少；無(wú)效，潰瘍創(chuàng)面沒(méi)有得到有效控制，創(chuàng)面無(wú)變化或擴(kuò)大，滲血、滲液增多[9]。有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組觀察指標(biāo)比較

3組創(chuàng)面疼痛時(shí)間、分泌物減少時(shí)間、新鮮肉芽生長(zhǎng)時(shí)間、創(chuàng)面縮小時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較顯示，聯(lián)合組創(chuàng)面疼痛時(shí)間、分泌物減少時(shí)間、新鮮肉芽生長(zhǎng)時(shí)間、創(chuàng)面縮小時(shí)間及住院時(shí)間均短于思密達(dá)組和補(bǔ)陽(yáng)還五湯組，而思密達(dá)組與補(bǔ)陽(yáng)還五湯組相比，創(chuàng)面疼痛時(shí)間和分泌物減少時(shí)間較短。見(jiàn)表2。

表2 3組觀察指標(biāo)比較

2.2 3組臨床療效比較

聯(lián)合組治療有效率(96.23%)顯著高于思密達(dá)組(81.63%)和補(bǔ)陽(yáng)還五湯組(77.08%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.636，P=0.018；χ2=8.231，P=0.004)。具體見(jiàn)表3。

表3 3組臨床療效比較 (例)

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，在壓瘡的護(hù)理中，中醫(yī)護(hù)理以“整體觀念、辨證施護(hù)”作為護(hù)理工作的指導(dǎo)思想，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，逐漸突顯其特色和優(yōu)勢(shì)[10]。中醫(yī)藥在壓瘡的治療上應(yīng)用廣泛，如濕潤(rùn)燒傷膏、云南白藥、龍血竭、蘆薈及葛根粉等，基本原理都是抑制炎癥、活血止疼、祛腐生肌[11]。臨床上壓瘡的病機(jī)以氣虛血瘀最為多見(jiàn)[5]，益氣活血?jiǎng)t成為其根本治療方法。補(bǔ)陽(yáng)還五湯中重用黃芪可以補(bǔ)氣益血，使氣旺血亦行，同時(shí)具有托毒生肌之能，使腐去新生，去瘀而不傷正；當(dāng)歸補(bǔ)血行血、行血不傷正，赤芍、桃仁、紅花、川芎協(xié)助當(dāng)歸增強(qiáng)活血行瘀的力量；地龍通經(jīng)活絡(luò)，諸藥合用，共湊補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)作用?，F(xiàn)代研究表明補(bǔ)陽(yáng)還五湯具有抗缺血、改善循環(huán)、抗炎及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等多種藥理作用[12]。臨床實(shí)踐證明，補(bǔ)陽(yáng)還五湯內(nèi)服可以治療壓瘡[13]，而以其煎劑擦洗治療壓瘡療效同樣顯著[14]。中藥外敷一方面可以加強(qiáng)機(jī)體氣血運(yùn)行，促進(jìn)局部新陳代謝，加速創(chuàng)面愈合，另一方面，中藥外敷避免了換藥引起的機(jī)械性損傷，有利于創(chuàng)面愈合[15]。中藥外治法為體表給藥，中藥經(jīng)皮膚或黏膜表面吸收后，藥力直達(dá)病所，并且避免了中藥口服消化吸收后的滅活作用，故壓瘡的中藥外治更具優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)中醫(yī)適宜技術(shù)的臨床應(yīng)用在壓瘡的臨床護(hù)理中療效顯著，有學(xué)者運(yùn)用加味祛腐生肌膏外敷聯(lián)合艾條回旋灸治療3、4期壓瘡效果佳，能有效地縮短患者創(chuàng)面愈合時(shí)間及肉芽組織生長(zhǎng)時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量[16]。思密達(dá)不僅能使創(chuàng)面內(nèi)已感染的細(xì)胞壞死、降解，降解產(chǎn)物可激活抗體，使創(chuàng)面被纖維覆蓋，促進(jìn)周邊上皮細(xì)胞及肉芽組織的生長(zhǎng)，加快傷口愈合；另外，思密達(dá)還可以吸附創(chuàng)面滲出液、多種細(xì)菌、病毒以及所產(chǎn)生的毒素，使得病原菌無(wú)法進(jìn)入血液循環(huán)而阻止壓瘡的繼發(fā)性深層損害[17]。實(shí)踐[18]證實(shí)，思密達(dá)聯(lián)合紅光治療壓瘡患者后，患者病情恢復(fù)情況良好，且壓瘡周圍破損皮膚能夠保持干燥，防止出現(xiàn)后續(xù)感染情況發(fā)生，減少患者治療時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，與補(bǔ)陽(yáng)還五湯組相比，思密達(dá)組創(chuàng)面疼痛時(shí)間和分泌物減少時(shí)間較短，體現(xiàn)了思密達(dá)具有更好的吸附和收斂作用，這是由于思密達(dá)中的雙面體蒙脫石散成分可以有效結(jié)合人體黏液中的糖蛋白，能快速修復(fù)潰爛面，減少對(duì)黏膜的刺激，降低患者疼痛值；并且還可以抑制壓瘡潰爛面中的細(xì)菌、病毒，減少分泌，促進(jìn)潰爛面細(xì)胞組織再生[19]。而與思密達(dá)組相比，補(bǔ)陽(yáng)還五湯組新鮮肉芽長(zhǎng)出時(shí)間、創(chuàng)面縮小時(shí)間更短，表明補(bǔ)陽(yáng)還五湯去腐生新能力更強(qiáng)。這一方面得益于補(bǔ)陽(yáng)還五湯中藥物本身所具有的活血化瘀、去腐生肌作用；另一方面與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)的壓瘡“濕性愈合理念”相吻合，即在半密閉或者密閉的環(huán)境中，保持創(chuàng)面適宜的溫度和濕度能夠促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[20]。

在臨床療效的比較中，聯(lián)合組顯著優(yōu)于思密達(dá)和補(bǔ)陽(yáng)還五湯單用組，聯(lián)合組能顯著縮短創(chuàng)面疼痛時(shí)間、分泌物減少時(shí)間、新鮮肉芽生長(zhǎng)時(shí)間、創(chuàng)面縮小時(shí)間及住院時(shí)間，說(shuō)明二者的聯(lián)合應(yīng)用可以提高消炎鎮(zhèn)痛功效，增加創(chuàng)面血液循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞新陳代謝，減少創(chuàng)面滲出，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。另一方面，本研究入組的患者皮下脂肪厚度各不相同，作為壓瘡的重要影響因素[21]，研究中未著重考慮而使得樣本的同一性不夠完善。在壓瘡的評(píng)估及研究中，仍然需要大量的高質(zhì)量的干預(yù)措施的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)[22]，使得思密達(dá)與補(bǔ)陽(yáng)還五湯的聯(lián)合優(yōu)勢(shì)更加具有說(shuō)服力。然而，無(wú)論是觀察指標(biāo)還是臨床療效，聯(lián)合用藥均具有顯著優(yōu)勢(shì)。兩者相互協(xié)同互補(bǔ)，提高了壓瘡的治愈率。體現(xiàn)了壓瘡聯(lián)合用藥的優(yōu)勢(shì)[23]，并且拓展了中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理范圍，這與目前壓瘡的臨床護(hù)理思路相吻合[24]。中醫(yī)辨證施護(hù)能夠從飲食調(diào)護(hù)、生活起居、情志 護(hù)理、中醫(yī)養(yǎng)生、用藥管理及中醫(yī)適宜技術(shù)的運(yùn)用等多方面加強(qiáng)疾病的臨床管理[25]。本研究通過(guò)對(duì)氣虛血瘀型壓瘡患者辨證施護(hù)，選擇方證相合的補(bǔ)陽(yáng)還五湯，取得了良好的療效；同時(shí)與思密達(dá)的聯(lián)合用藥表現(xiàn)出了臨床協(xié)同效應(yīng)。

綜上所述，思密達(dá)聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯外敷治療氣虛血瘀型壓瘡的臨床療效具有顯著優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。