張 驍 華 薇 傅 雙

腎移植是終末期腎病的最佳治療方法，傳統(tǒng)的開放腎移植手術(shù)(open kidney transplant，OKT)仍然是治療慢性腎功能衰竭的一項(xiàng)有效手段[1]。在腎源嚴(yán)重不足的情況下，親屬活體供腎已成為目前緩解腎源短缺的重要途徑[2]。傳統(tǒng)的腎移植開放手術(shù)，手術(shù)切口長、創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多，且術(shù)后免疫抑制劑的應(yīng)用進(jìn)一步延遲了切口愈合時(shí)間，增加了切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。達(dá)芬奇機(jī)器人是當(dāng)前新興技術(shù)和全新理念在醫(yī)學(xué)上的革新，其設(shè)計(jì)理念是通過微創(chuàng)的方法實(shí)施復(fù)雜的外科手術(shù)，被認(rèn)為是外科發(fā)展史的一次革命[4]。如今第四代達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)已經(jīng)開始應(yīng)用于移植領(lǐng)域，機(jī)器人腎移植可顯著縮短切口長度，使傳統(tǒng)20 cm的手術(shù)切口縮短至6 cm。此外，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)還可提高腎移植術(shù)血管吻合質(zhì)量，減少手術(shù)出血量。目前國內(nèi)機(jī)器人腎移植手術(shù)才剛剛起步，在手術(shù)護(hù)理配合方面缺少經(jīng)驗(yàn)。筆者所在醫(yī)院泌尿科2015年以來已經(jīng)開展了5 000例機(jī)器人手術(shù)，2020年8-12月共完成8例達(dá)芬奇機(jī)器人腎移植手術(shù),現(xiàn)將護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

8例患者受體中，男3例，女5例；年齡20～32歲，平均年齡25.6歲，均臨床診斷為尿毒癥期且行血液透析治療。供體中男4例，女4例；年齡56～63歲，平均年齡58.6歲。8例供體中有6例查體身體狀況良好，1例有高血壓，1例有脂肪肝。經(jīng)藥物控制符合腎移植手術(shù)要求。供體和受體均為直系親屬關(guān)系。8例供體和受體都經(jīng)過活體器官移植倫理委員會(huì)審查，且供者和受者雙方進(jìn)行了公證，自愿捐獻(xiàn)和接受腎移植手術(shù)。8例機(jī)器人腎移植手術(shù)均順利進(jìn)行，術(shù)中出血量為100～150 mL，平均115 mL；平均手術(shù)時(shí)間為182～243 min，平均212 min。8例患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，無不良反應(yīng)發(fā)生，轉(zhuǎn)腎移植病房進(jìn)行后續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 環(huán)境準(zhǔn)備

達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)由3部分組成：醫(yī)生操控系統(tǒng)(surgeon console)、床旁機(jī)械臂系統(tǒng)(patient cart)、成像系統(tǒng)(video cart)[5]。手術(shù)開始之前，巡回護(hù)士合理規(guī)劃手術(shù)間的設(shè)備和物品擺放順序。將手術(shù)床和成像系統(tǒng)區(qū)域置于手術(shù)間的正中位置，成像系統(tǒng)、氣腹機(jī)、能量平臺(tái)、暖風(fēng)毯等設(shè)備平行于手術(shù)床縱軸擺放，并且在手術(shù)床右側(cè)留出足夠的空間用于醫(yī)生和器械護(hù)士站位。腎移植時(shí)，需對(duì)移植腎進(jìn)行精準(zhǔn)快速傳遞，維持移植腎的低溫狀態(tài)，縮短暴露時(shí)間，保證供腎的質(zhì)量[6]。保障措施：建立腎臟傳輸?shù)目焖偻ǖ溃谑中g(shù)間內(nèi)劃分一塊用于移植腎灌注的區(qū)域，該區(qū)域位于手術(shù)床尾右側(cè)，平行于機(jī)械臂系統(tǒng)；清理手術(shù)區(qū)到灌注區(qū)的儀器設(shè)備，減少人員的走動(dòng)，術(shù)中維持傳輸通道的暢通，減少轉(zhuǎn)運(yùn)路途的距離；梳理好各種管路，確保手術(shù)中器械和線路不纏繞，不打折；床旁機(jī)械臂系統(tǒng)區(qū)域位于手術(shù)床尾端靠墻放置；手術(shù)前半小時(shí)打開達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)進(jìn)行自檢，展開機(jī)器人手臂，護(hù)士罩無菌保護(hù)套，建立無菌屏障；加強(qiáng)手術(shù)間人員管理，避免污染無菌保護(hù)套。

2.1.2 特殊器械及物品準(zhǔn)備

除準(zhǔn)備常規(guī)器械、修腎器械外，還需提前準(zhǔn)備好機(jī)器人專用器械，如30°鏡頭、電剪刀、馬里蘭鉗、針持、泌尿科抓鉗等。特殊用物包含灌注管、腔鏡下的血管阻斷夾、4 ℃腎保存液及冰塊、標(biāo)本取出器、F6雙J管等。特殊縫合線準(zhǔn)備Gorf-tex cv6線、4-0、5-0薇喬線。備用物品包括5 mm鎖扣夾、5 mm Trocar、腔鏡長針持、5-0普理靈線等。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 體位管理

患者采取“人”字分腿仰臥位，雙大腿夾角外展不超過90°，防止下肢神經(jīng)損傷。同側(cè)的膝部足跟處在同一軸線，并放置于手術(shù)床分開的腿板上?；颊哒w頭高腳低位20°，防止術(shù)中過冷的冰水進(jìn)入腹腔造成腸麻痹等不良并發(fā)癥。抬高患者右側(cè)髂部，在右側(cè)髂部放置一個(gè)薄軟枕，便于手術(shù)操作。在患者枕部、骶尾部、足跟處放置水凝膠墊保護(hù)皮膚。雙上臂置于身體兩側(cè)，包裹于中單內(nèi)，松緊以能放入一指為宜。前臂留置監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓力換能器的三通，并使用紗布進(jìn)行包裹，防止對(duì)前臂局部壓力過高造成壓力性損傷。雙下肢腳踝處使用約束帶固定，防止患者頭低腳高造成下滑。術(shù)中定時(shí)觀察約束帶處的皮膚情況，定時(shí)松解，抬高足跟，按摩局部皮膚，防止壓力性損傷的發(fā)生。

2.2.1.2 術(shù)中保持移植腎低溫和患者體溫的動(dòng)態(tài)平衡

(1)術(shù)中移植腎的低溫保存。移植腎的4℃低溫保存是手術(shù)配合的關(guān)鍵[7]。低溫保存分為兩個(gè)環(huán)境，一個(gè)是體外環(huán)境，另一個(gè)是在受體髂窩處的環(huán)境。在體外環(huán)境中，移植腎置入4℃的腎保存液中，加以冰塊，并用4℃的腎保存液對(duì)腎臟進(jìn)行持續(xù)灌注，冰塊完全融化后或者灌注液滴完及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充和更換，確保腎臟處于低溫狀態(tài)。當(dāng)移植腎植入患者髂窩時(shí)，要迅速的降低局部環(huán)境的溫度。保障措施：①臺(tái)上抽吸4℃0.9%氯化鈉溶液緩慢地打在移植腎的表面，待冰水流入髂窩最低點(diǎn)處，用吸引器抽吸光，防止冰水聚集較多造成患者低體溫的狀態(tài)；②待移植腎存放袋內(nèi)的冰泥融化完，及時(shí)添加新的冰屑，直到移植腎的血管吻合工作全部結(jié)束。

(2)患者術(shù)中保暖。由于術(shù)中要保持移植腎的低溫狀態(tài)，大量的冰水、冰屑進(jìn)入患者體內(nèi)，易造成患者低體溫狀態(tài)。術(shù)中低體溫會(huì)導(dǎo)致出血量增加、手術(shù)患者的蘇醒和拔管時(shí)間延長、血液凝固功能下降等[8]，所以對(duì)患者的體溫管理工作十分重要。手術(shù)開始前，使用加熱的被子、38°加溫的液體和暖風(fēng)毯對(duì)患者全身進(jìn)行保暖。用測(cè)溫尿管對(duì)其膀胱溫度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并以體溫檢測(cè)的數(shù)值動(dòng)態(tài)調(diào)整暖風(fēng)毯的溫度(38～42℃)，維持患者的體溫平衡。當(dāng)動(dòng)靜脈吻合結(jié)束后，使用38℃溫鹽水對(duì)髂窩處進(jìn)行循環(huán)沖洗、復(fù)溫，并調(diào)高暖風(fēng)毯的溫度，對(duì)患者全身進(jìn)行升溫。避免移植腎髂窩處局部受冰泥和冰水沖洗液時(shí)間過長而造成的局部溫度過低。將暖風(fēng)機(jī)調(diào)整為43℃，置于患者右側(cè)足跟處，加熱同側(cè)下肢和髂窩處，使患者體溫在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到正常水平。

2.2.1.3 氣腹壓力的管理

機(jī)器人腎移植手術(shù)需要根據(jù)手術(shù)進(jìn)程不斷的監(jiān)測(cè)和調(diào)整氣腹壓的參數(shù)。手術(shù)開始時(shí)給予常規(guī)氣腹壓力12 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，流量20 L/min，當(dāng)吻合血管時(shí)則要適當(dāng)調(diào)整氣腹壓力為14 mmHg(流量不變)，以增加腹腔的壓力抬高膈肌，擴(kuò)大手術(shù)操作空間，利于術(shù)者精細(xì)的操作。當(dāng)移植腎植入患者體內(nèi)后處于游離狀態(tài)，過高的氣腹壓力會(huì)壓迫移植腎，減少腎血流[9]，所以當(dāng)血管吻合工作完成后，巡回護(hù)士將氣腹壓力從14 mmHg降至8 mmHg，流量從20 L/min降低為10 L/min，減少氣腹壓力對(duì)移植腎的壓迫。此外，腹內(nèi)壓增加和出血?jiǎng)?chuàng)面暴露在高壓的氣體環(huán)境中，二氧化碳能快速進(jìn)入血液循環(huán)中[10]，易造成空氣栓塞，所以手術(shù)中需嚴(yán)密觀察患者的CO2分壓、心率、血壓的變化，隨時(shí)對(duì)氣腹壓力進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

2.2.2 器械護(hù)士配合

2.2.2.1 移植腎存放袋的制作

術(shù)中需要制作移植腎的存放袋，可放入冰泥給移植腎降溫。移植腎存放袋制作方法：在體外，器械護(hù)士把標(biāo)本取出器打開后剪去拉環(huán)，把移植腎和冰泥放入標(biāo)本袋內(nèi)，袋口用絲線或者鎖扣夾扎緊。找到移植腎動(dòng)靜脈處，在袋上剪2個(gè)小口，把腎臟的動(dòng)脈和靜脈分別從2個(gè)小口中引出，拎起袋子，腎臟不滑動(dòng)，冰泥不外漏即可。用剪刀剪小口時(shí)要撥開腎臟，動(dòng)作輕柔，防止損傷移植腎。

2.2.2.2 術(shù)中冰泥的制作

術(shù)中器械護(hù)士需自制冰泥給移植腎降溫，選用百特袋裝500 mL無菌0.9%氯化鈉溶液，放入冰箱冷凍，于術(shù)中吻合血管前準(zhǔn)備好冰泥。器械護(hù)士剪開百特袋外包裝后，用紗布包裹鏟刀順著冰塊的斜面進(jìn)行鏟刮，將鏟下的冰泥盛放于保溫罐內(nèi)。注意冰泥應(yīng)該綿軟，不可過大和粗糙，防止對(duì)腎臟的切割損傷；冰泥盡量干燥，以達(dá)到較長時(shí)間的降溫效果。

2.2.2.3 機(jī)器人手臂的管理

由于機(jī)器人腎移植所需器械臂多，并且需要頻繁更換?？破餍?，所以術(shù)中機(jī)器人的手臂管理十分重要。在機(jī)器人手臂和鞘卡對(duì)接后，器械護(hù)士需要保障機(jī)器人手臂和患者腿部及面頰部留有1拳的距離[11]，并實(shí)時(shí)觀察機(jī)器人手臂的狀態(tài)。如距離過近或?qū)χw有壓迫，要及時(shí)調(diào)整鏡頭臂或者手術(shù)腿板的位置，防止機(jī)器人鏡頭臂壓迫患者皮膚，造成皮膚損傷。

移植腎放入盆腔后，盆腔空間變小，尤其在更換機(jī)器人器械時(shí)，器械護(hù)士要特別注意電剪刀插入機(jī)器人臂的時(shí)候動(dòng)作需輕柔，緩慢放入，當(dāng)見到刀頭時(shí)抬高機(jī)器人手臂，防止電剪刀對(duì)內(nèi)臟的損傷。

2.2.2.4 吻合血管時(shí)的注意事項(xiàng)

在機(jī)器人腎移植手術(shù)中，血管吻合是該手術(shù)的重點(diǎn)，器械護(hù)士在配合手術(shù)時(shí)需要特別注意以下事項(xiàng)。(1)吻合動(dòng)靜脈使用Gorf-tex cv6縫線，因其是“雙頭針”，器械護(hù)士在傳遞縫線時(shí)需把雙針取出重疊在一起，抽出縫線將其盤繞成直徑4 cm的線圈，再用取腔鏡針持夾在線圈的1/2處交給助手醫(yī)生。這樣不僅可以簡便的把縫線放進(jìn)鞘卡內(nèi)，且不容易纏繞，還縮短了給線的時(shí)間，為術(shù)者提供了便利。(2)器械護(hù)士在使用哈巴狗施夾鉗夾取“哈巴狗”時(shí)，應(yīng)事先檢查鉗子和“哈巴狗”的開合性能，確保性能完好方可傳遞給醫(yī)生。

2.2.2.5 特殊用物的清點(diǎn)與檢查

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)存在異物殘留的風(fēng)險(xiǎn)[12]，機(jī)器人腎移植手術(shù)中所需的用物種類繁多，又包含自制的物品，因此特殊用物清點(diǎn)和檢查工作很重要。其中包括手術(shù)前后達(dá)芬奇器械前端各關(guān)節(jié)完整性，移植腎存放袋取出時(shí)要檢查有無缺失，袋子的扎環(huán)有無遺漏。取出臨時(shí)血管阻斷夾時(shí)需要及時(shí)清點(diǎn)，防止遺留體內(nèi)，取出縫針時(shí)需要檢查其完整性。8例患者中有1例發(fā)生術(shù)中滑線，針尖被機(jī)器人器械弄斷，后通過錄像找到了針尖。因此術(shù)中縫針數(shù)量和完整性的清點(diǎn)極其重要。

3 體會(huì)

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)因具備更加清晰的手術(shù)視野和精細(xì)的操作能力等特點(diǎn)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于泌尿科手術(shù)。機(jī)器人腎移植手術(shù)由于剛剛起步，對(duì)醫(yī)護(hù)配合人員提出了更高的要求。在完成8例機(jī)器人腎移植的基礎(chǔ)上，我們總結(jié)出了一些和普通機(jī)器人手術(shù)及開放腎移植手術(shù)的不同點(diǎn)，主要體現(xiàn)在術(shù)前的環(huán)境準(zhǔn)備、特殊用物的準(zhǔn)備，術(shù)中患者的體溫管理、氣腹壓力的管理、腎移植存放袋的制作、機(jī)械臂的管理、吻合血管時(shí)的注意事項(xiàng)等。通過以上工作，我們將不斷學(xué)習(xí)細(xì)化機(jī)器人手術(shù)配合的流程，以為患者提供更加精細(xì)化的護(hù)理。