牛光宇， 李 勍， 李 伊， 席家寧， 姜宏英， 高 華

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100144

食管癌為一種常見的原發(fā)于食管黏膜上皮的消化道惡性腫瘤，全世界每年約有30萬人死于食管癌，我國是世界上食管癌高發(fā)國家之一，發(fā)病率與病死率分別位于全部惡性腫瘤的第6位與第4位[1]?，F(xiàn)有的食管癌治療方法包括外科治療、放射治療、化學(xué)治療和綜合治療，盡管近年來在此領(lǐng)域取得了不少新進(jìn)展，但食管癌根治術(shù)仍為最有效手段之一。手術(shù)治療方式包括切除腫瘤、受累組織器官、胃和周圍軟組織，淋巴結(jié)清掃，消化道重建等[2-3]。有研究表明，食管癌根治術(shù)后合并肺炎在很大程度上限制了患者的呼吸功能，進(jìn)而影響患者的住院時(shí)長及預(yù)后[4-5]。呼吸康復(fù)是一項(xiàng)綜合性的干預(yù)措施，以全面的患者評估為基礎(chǔ)，為患者制訂個(gè)體化治療方案[6-7]。本研究旨在探討呼吸康復(fù)在食管癌根治術(shù)后合并肺炎患者治療中的作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科自2020年3月至2021年4月收治的58例食管癌根治術(shù)后合并肺炎患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；符合2020年中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)食管癌診療指南中食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-10]；符合食管癌術(shù)后合并肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移；認(rèn)知功能障礙，不能配合；病情不穩(wěn)定；重癥肺炎。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組(n=30)與B組(n=28)。A組：男性22例，女性8例；年齡48～80歲，平均年齡(65.56±7.82)歲；體質(zhì)量指數(shù)(22.38±3.17)kg/m2。B組：男性24例，女性4例；年齡51～81歲，平均年齡(63.39±8.62)歲；體質(zhì)量指數(shù)(22.86±3.11)kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 A組患者給予食管癌和肺炎常規(guī)臨床治療，包括抗感染、祛痰、營養(yǎng)支持等。B組患者在A組基礎(chǔ)上，增加個(gè)體化呼吸康復(fù)治療，包括有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、氣道廓清、吸氣肌訓(xùn)練等。有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：以中等強(qiáng)度訓(xùn)練為主，包括早期離床活動(dòng)、下肢功率自行車、上肢功率自行車、抗阻力量訓(xùn)練等，2次/d，3次/周。氣道廓清：體位引流，通過體位變化在重力作用下將分泌物移到大氣道被清除；主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)包括呼吸控制、胸部擴(kuò)張和用力呼氣技術(shù)，隨患者的具體情況靈活變化；振動(dòng)和叩擊，用有節(jié)奏的手法手動(dòng)叩擊胸壁或用機(jī)械裝置使其振動(dòng)，以松動(dòng)氣道分泌物；輔助咳嗽技術(shù)，采用手法或通過機(jī)械性吸呼氣裝置模擬正?？人詸C(jī)制，增加呼氣流量、促進(jìn)分泌物排出。吸氣肌訓(xùn)練：起始訓(xùn)練強(qiáng)度為65%最大吸氣壓(maximal inspiratory pressure,MIP)，每組6次，共5組，2次/d，每周訓(xùn)練5 d。參照指南，經(jīng)驗(yàn)性治療48～72 h后，進(jìn)行療效評估。根據(jù)患者的臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)結(jié)果決定抗感染療程，多為7～8 d。經(jīng)驗(yàn)性治療無效時(shí)及治療結(jié)束時(shí)復(fù)查影像學(xué)。呼吸康復(fù)療程多為2周，具體需根據(jù)物理治療師對患者的評估結(jié)果，如果分泌物減少或癥狀改善明顯即可停止。

1.3 觀察指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)：臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score，CPIS)，包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣道分泌物、氣體交換指數(shù)、胸部X線浸潤影及痰培養(yǎng)6項(xiàng)，每項(xiàng)0～2分，總分12分。比較兩組患者在治療前、治療后第3天、治療后第7天及治療結(jié)束時(shí)的CPIS。次要結(jié)局指標(biāo)：比較兩組患者在治療前、治療結(jié)束時(shí)肺功能指標(biāo)、MIP、6 min步行距離(6 minutes walking distance，6MWD)和健康相關(guān)生活質(zhì)量評分。肺功能指標(biāo)包括第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量(forced vital capacity rate of one second，F(xiàn)EV1/FVC)、最大呼氣流速(peak expiratory flow，PEF)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后CPIS比較 治療前、治療后第3天，兩組患者CPIS比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后第7天、治療結(jié)束時(shí)，B組患者的CPIS均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后CPIS比較分)

2.2 兩組患者呼吸功能和肺功能指標(biāo)比較 B組患者的MIP、FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF、6MWD均高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者呼吸功能和心肺耐力指標(biāo)比較

2.3 兩組患者健康相關(guān)生活質(zhì)量評分比較 治療后，B組患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量評分為(100.21±7.67)分，高于A組的(91.38±8.56)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

食管癌為世界范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤之一，且具有顯著的地域性分布差異[12]。隨著X線、胃鏡廣泛應(yīng)用及麻醉技術(shù)的改進(jìn)，食管癌外科治療成為治療食管癌的主要手段[13]。由于食管癌根治術(shù)時(shí)間較長，麻醉、術(shù)中失血、手術(shù)對肺組織的擠壓牽拉及胸腔胃的建立，均對患者功能造成巨大影響。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生嚴(yán)重影響預(yù)后，且使患者住院時(shí)長及住院花費(fèi)增加，降低生存質(zhì)量[14]。其中，肺部并發(fā)癥發(fā)生率約占比50%，而肺炎發(fā)病率約為20%[15]。

本研究中，充分評估后為B組患者進(jìn)行綜合的個(gè)體化呼吸康復(fù)治療，具體方案包括早期離床活動(dòng)、肢體力量訓(xùn)練、氣道廓清訓(xùn)練、吸氣肌訓(xùn)練及傷口保護(hù)下的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后第7天、治療結(jié)束時(shí)，B組患者的CPIS均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明，術(shù)后合并肺炎患者在常規(guī)治療外加入個(gè)性化呼吸康復(fù)治療，可以有效降低炎性指標(biāo)，改善肺炎癥狀，從而縮短抗炎藥物的使用時(shí)長，減少其余不良后果。術(shù)后呼吸康復(fù)的主要目標(biāo)包括：強(qiáng)化呼吸功能以獲得足夠的氣體交換；早期離床活動(dòng)，最大程度的恢復(fù)功能[16]。有研究報(bào)道，行開胸或胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者術(shù)后接受呼吸康復(fù)，F(xiàn)EV1能夠得到顯著改善[17]。本研究結(jié)果顯示，B組患者的MIP、FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF、6MWD均高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明，個(gè)性化綜合呼吸康復(fù)可有效改善術(shù)后并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病癥狀患者的呼吸功能，強(qiáng)化呼吸肌力量及耐力水平，減少抗生素類藥物的使用，并且還可以改善肺內(nèi)通氣，提高氣道廓清能力及有效性，改善因活動(dòng)減少導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)肺炎的癥狀，進(jìn)而減少住院花費(fèi)，縮短住院時(shí)長，使醫(yī)療資源使用率大大提高。食管癌術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)耐量及功能表現(xiàn)降低的根本原因是呼吸功能障礙。本研究結(jié)果還顯示，治療后，B組患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量評分為(100.21±7.67)分，高于A組的(91.38±8.56)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明，通過有效的呼吸康復(fù)干預(yù)，可改善患者因呼吸困難癥狀帶來的體力活動(dòng)減少及心肺耐力水平減低，進(jìn)而改善此類患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量。

綜上所述，食管癌術(shù)后合并肺炎患者可從呼吸康復(fù)中獲益，能夠緩解癥狀、改善呼吸功能、提高運(yùn)動(dòng)耐量和健康相關(guān)生活質(zhì)量，應(yīng)考慮將呼吸康復(fù)常規(guī)納入術(shù)后患者的治療中，以最大程度恢復(fù)患者功能及預(yù)后。