王 通， 劉 博， 滕 洪， 劉大志， 丁仁泉， 王仕祺， 金希冬， 許世廣

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 胸外科，遼寧 沈陽 110016

在中國，食管癌的發(fā)病率約占全世界發(fā)病率的50%，且食管鱗狀細(xì)胞癌是主要組織學(xué)類型，男性的發(fā)病率較高，而食管腺癌在大多數(shù)西方國家較常見[1-3]。食管癌的發(fā)生發(fā)展與不良的生活習(xí)慣有關(guān)[4]。盡管，人們對疾病的意識有所提高，但食管癌在我國的預(yù)后仍然較差。目前，針對早期食管癌的治療主要以手術(shù)為主，但患者在術(shù)后常出現(xiàn)各種并發(fā)癥，且食管癌患者常因進(jìn)食困難、腫瘤消耗等原因出現(xiàn)營養(yǎng)不良，直接影響其術(shù)后療效和生活質(zhì)量[5]。有研究報(bào)道，營養(yǎng)和免疫狀態(tài)與惡性腫瘤患者的遠(yuǎn)期預(yù)后密切相關(guān)[6]。預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutrition index，PNI)是用來評估腫瘤患者營養(yǎng)及免疫狀態(tài)的良好指標(biāo)，并且已經(jīng)被眾多學(xué)者用來評估胃癌、非小細(xì)胞肺癌、膀胱癌術(shù)后等的并發(fā)癥發(fā)生情況及遠(yuǎn)期預(yù)后[7-9]。本研究旨在探討食管鱗癌患者的PNI與臨床病理特征的關(guān)系及對術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2018年1月至2020年12月就診于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院胸外科的96例食管鱗癌患者的臨床及病理資料，其中，男性92例，女性4例；年齡40～77歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院接受食管癌根治術(shù)并具有良好的依從性；(2)經(jīng)術(shù)后病理診斷為食管鱗癌；(3)術(shù)前及術(shù)后有完整臨床病理及相關(guān)檢驗(yàn)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)姑息性手術(shù)、術(shù)后病理證實(shí)為非鱗癌；(2)術(shù)前伴有感染性疾病、風(fēng)濕免疫性疾病及其他炎性疾??；(3)依從性差，不遵醫(yī)囑，以及術(shù)后住院期間死亡。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 通過本院EMRS系統(tǒng)收集患者的性別、年齡、吸煙史、飲酒史，食管癌根治術(shù)前血細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白計(jì)數(shù)，術(shù)后病理資料(包括腫瘤位置、大體分型、TNM分期)等。觀察患者行食管癌根治術(shù)后至出院前出現(xiàn)的切口感染、肺部感染、發(fā)熱、精神癥狀、低白蛋白血癥及吻合口瘺等并發(fā)癥情況。

PNI=血清白蛋白+5×外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)

2 結(jié)果

2.1 不同臨床病理特征的PNI比較 浸潤深度為T4分期患者的PNI值明顯低于T1、T2、T3分期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.328，P=0.023)；TNM分期為Ⅲ+Ⅳ期的患者PNI值明顯低于Ⅰ+Ⅱ期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.905，P=0.011)。其余臨床及病理特征的PNI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同臨床病理特征的PNI比較

2.2 PNI預(yù)測食管鱗癌術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的ROC曲線 根據(jù)食管鱗癌患者是否發(fā)生并發(fā)癥建立繪制ROC曲線，曲線下面積為0.631(P=0.028)，當(dāng)PNI=48.925 g/L時約登指數(shù)最大，此時敏感度為0.841，特異度為0.434。見圖1。取48.93為PNI最佳截?cái)嘀担蓪⒒颊叻譃楦逷NI組(PNI≥48.93 g/L)和低PNI組(PNI<48.93 g/L)。

圖1 PNI預(yù)測食管鱗癌術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的ROC曲線

2.3 不同臨床特征的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 腫瘤浸潤深度為T4分期的并發(fā)癥發(fā)生率高于T1、T2、T3分期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.763，P=0.003)；TNM分期為Ⅲ+Ⅳ期的并發(fā)癥發(fā)生率高于Ⅰ+Ⅱ期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.969，P=0.046)；PNI<48.93 g/L患者的并發(fā)癥發(fā)生率高于PNI≥48.93 g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.637，P=0.010)。其余臨床特征并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同臨床特征的并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

2.4 高PNI組和低PNI組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 低PNI組患者的總體并發(fā)癥發(fā)生率25.8%(8/31)高于高PIN組的53.9%(35/65)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但兩組患者切口感染、肺部感染、發(fā)熱、精神癥狀、低白蛋白血癥及吻合口瘺等單項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

食管癌在所有腫瘤中發(fā)病率較高[10]，根治性手術(shù)治療是早期食管癌的理想治療方法，鱗狀細(xì)胞癌是我國食管癌中最常見的病理類型之一，由于食管鱗癌常伴有頸、胸、腹、淋巴結(jié)廣泛受累，且食管位于縱隔后中線深處，因此，食管切除術(shù)是一項(xiàng)復(fù)雜的手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率高[11]。近年來，腫瘤患者的營養(yǎng)狀況[12-13]、肌肉狀況[14]、身體成分情況[15]對評估患者的并發(fā)癥及預(yù)后十分重要。食管鱗癌作為一個消耗性疾病，會對人體內(nèi)蛋白含量產(chǎn)生重要影響，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良；而營養(yǎng)不良會損害免疫功能，造成患者免疫功能紊亂及免疫功能下降。PNI主要由白蛋白計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算而得，因此，是重要的營養(yǎng)及免疫預(yù)測指標(biāo)，并得到廣泛應(yīng)用。大量研究報(bào)道，PNI是食管癌的獨(dú)立預(yù)后因素[16-17]，并且是食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測指標(biāo)之一[18]。

吸煙和飲酒是食管鱗癌的主要危險(xiǎn)因素[3]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有吸煙及飲酒史并不影響PNI水平。在PNI與食管鱗癌的臨床病理特征分析中發(fā)現(xiàn)，浸潤深度為T4以及TNM分期為Ⅲ+Ⅳ期的患者的PNI明顯更低，這與Xue等[16]的薈萃分析結(jié)果相一致。進(jìn)一步通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，PNI對食管癌術(shù)后并發(fā)癥具有一定的預(yù)測價值，并確定在96例患者中PNI最佳截點(diǎn)為48.93，這與國內(nèi)相關(guān)研究[19-20]報(bào)道結(jié)果相似。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，浸潤深度為T4、TNM分期為Ⅲ+Ⅳ期，以及PNI<48.93 g/L的患者更容易發(fā)生并發(fā)癥。對于此類患者更應(yīng)該及時進(jìn)行干預(yù)，以防止出現(xiàn)營養(yǎng)不良，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在總體并發(fā)癥方面，低PNI組更容易發(fā)生并發(fā)癥，但兩組患者切口感染、肺部感染、發(fā)熱、精神癥狀、低白蛋白血癥及吻合口瘺等單項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與本研究所納入的患者數(shù)量較少有關(guān)。此外，本研究所納入的患者多為進(jìn)行了微創(chuàng)食管癌切除術(shù)，能在圍術(shù)期減少并發(fā)癥的發(fā)生[21]，也可能為術(shù)后并發(fā)癥的影響因素。

綜上所述，PNI計(jì)算簡單，應(yīng)用方便，是預(yù)測患者營養(yǎng)及免疫狀態(tài)的良好指標(biāo)，可預(yù)測食管鱗癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但是，本研究為針對食管鱗癌術(shù)后并發(fā)癥的回顧性研究，今后的研究中，應(yīng)進(jìn)一步增加樣本量，并對手術(shù)方式合并并發(fā)癥及遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行進(jìn)一步探討。