邵靜雯， 張 弛， 孫 丹， 瞿少伊， 穆加快

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬公利醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200135

腦卒中為第一致殘類神經(jīng)系統(tǒng)疾病，約2/3腦卒中患者遺留殘疾。有研究表明，大腦具有網(wǎng)絡(luò)重組及補償功能，受外界刺激時大腦皮層的動態(tài)可塑性會調(diào)整并適應(yīng)外部變化，為運動訓(xùn)練促進神經(jīng)功能恢復(fù)的理論基礎(chǔ)[1]。等速技術(shù)是安全、有效的肌力訓(xùn)練方法，在等速技術(shù)應(yīng)用于腦卒中后運動障礙的過程中，由于孤立關(guān)節(jié)訓(xùn)練易引起關(guān)節(jié)受累，因此多采取調(diào)動多個關(guān)節(jié)與部位的復(fù)合訓(xùn)練—運動鏈。其中，開鏈模式指肢體近端固定而活動遠端關(guān)節(jié)，閉鏈模式指肢體遠端固定而活動近端關(guān)節(jié)。有研究認(rèn)為，等速閉鏈訓(xùn)練是將開鏈訓(xùn)練中的訓(xùn)練運動改為向性運動，更具功能性，可在不增加關(guān)節(jié)切力、保護關(guān)節(jié)的基礎(chǔ)上促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[2]。本研究旨在探討等速閉鏈訓(xùn)練與等速開鏈訓(xùn)練對腦卒中后運動障礙患者下肢肌力、平衡功能與步行能力的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬公利醫(yī)院自2019年5月至2021年5月收治的86例腦卒中后運動障礙患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國腦血管病防治指南》[3]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT或磁共振確診單側(cè)受累；首次發(fā)病，病程≤3個月，患側(cè)下肢Brunnstrom分期Ⅲ期以上；生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)癥狀不再進展，認(rèn)知、視力、聽力正常，無感覺性失調(diào)；年齡18～75歲；血壓與心率正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴骨科疾病、下肢肌肉疼痛及脊髓損傷、頸椎性眩暈等可能引起運動與平衡功能的疾病者；伴先天性疾病、嚴(yán)重腦疝、其他腦病史或并發(fā)心肌梗死者；伴嚴(yán)重糖尿病、肝腎功能障礙、重癥感染、精神疾病者。采用隨機數(shù)字表法將其分為A組與B組，每組各43例。A組：男性20例，女性23例；平均年齡(54.62±7.02)歲；平均病程(5.36±1.15)個月。B組：男性22例，女性21例；平均年齡(55.14±6.78)歲；平均病程(5.62±1.20)個月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練以運動療法(神經(jīng)促進療法、平衡功能訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、協(xié)調(diào)與運動控制訓(xùn)練等)為主，以作業(yè)治療、傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練方法、物理因子治療為輔，每次45 min，1次/d，每周3次，共8周。A組患者采取患側(cè)膝關(guān)節(jié)等速閉鏈訓(xùn)練：取坐位，采用Biodex S4多關(guān)節(jié)等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)及配套閉鏈附件訓(xùn)練。將患足固定于腳踏板上，座位靠背調(diào)整至85°，固定上身與受試大腿，股骨外側(cè)髁為軸心，力臂長度12，小腿遠端腳踝上方固定。訓(xùn)練前進行膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)被動活動及3次低阻力預(yù)熱訓(xùn)練。選擇不同角速度訓(xùn)練，包括45°/s×10次、60°/s×15次、90°/s×20次，每種角速度轉(zhuǎn)換間休息l min，此為1組，共訓(xùn)練2組，組間休息3 min，每周3次，共8周。B組患者采取患側(cè)膝關(guān)節(jié)等速開鏈訓(xùn)練：取坐位，采用Biodex S4多關(guān)節(jié)等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)及配套開鏈附件訓(xùn)練，強度與頻率同A組。

1.3 觀察指標(biāo) 下肢肌力：分別于治療前、治療后，采用美國Biodex S4多關(guān)節(jié)等速測試系統(tǒng)，測量角速度為60°/s時的伸肌與屈肌的峰力矩(peak torque，PT)、相對峰力矩(peak torque/body weight，PT/BW)。平衡功能：于治療前、治療后8周，采用動靜態(tài)平衡測試系統(tǒng)(美國Biodex)評估患者平衡功能[4]：囑患者放松，雙腳站在平衡儀控制板上，選擇姿勢穩(wěn)定度測試，輸入年齡、身高，穩(wěn)定等級設(shè)為8級，通過控制身體使屏幕小黑點盡可能保持在圓圈中心位，持續(xù)20 s，記錄屏幕上總體、前后及左右的穩(wěn)定指數(shù)，測3次，取平均值。步行能力：于治療前、治療后8周，進行30 s座椅站立測試(30 s chair stand test，30CST)與起立行走計時測試(timed up and go，TUG)[5]。30CST：患者坐于標(biāo)記處座椅上，雙腳與肩同寬，手臂交叉放于肩膀。記錄患者30 s內(nèi)完成臀部離開座椅至再次坐下這一動作的個數(shù)，測3次取均數(shù)。TUG：患者坐于座椅上，記錄患者離開椅背走至標(biāo)記處轉(zhuǎn)身至再次回到椅面所用時間，測3次取均數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后下肢肌力比較 治療前，兩組患者伸肌與屈肌的PT、PT/BW比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組伸肌與屈肌的PT、PT/BW均高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后下肢肌力比較

2.2 兩組患者治療前后平衡功能比較 治療前，兩組患者總體、前后及左右的穩(wěn)定指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者總體、前后及左右的穩(wěn)定指數(shù)較治療前均降低，且 A組低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后平衡功能比較分)

2.3 兩組患者治療前后步行能力比較 治療前，兩組30CST、TUG比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組30CST較治療前升高，TUG較治療前降低，且A組30CST高于B組、TUG低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后步行能力比較

3 討論

有研究顯示，腦卒中患者運動功能的恢復(fù)受到痙攣制約，因此，肌力訓(xùn)練對患者運動功能的恢復(fù)并無益處[6]。腦卒中后運動障礙及肌力下降受到中樞神經(jīng)與外周肌肉廢用性萎縮的共同影響，肌力訓(xùn)練逐漸應(yīng)用于運動障礙康復(fù)[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后6個月的患者進行低強度肌力訓(xùn)練，可明顯提高其步行速度[8]。

本研究中結(jié)果顯示，治療后，兩組伸肌與屈肌的PT、PT/BW均高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這提示，兩種肌力訓(xùn)練模式均可有效增強患者肌力。等速肌力訓(xùn)練使肢體在預(yù)定角速度下運動，不隨肌肉張力而改變，促進肌纖維被拉伸或縮短，通過神經(jīng)和生化調(diào)節(jié)途徑興奮神經(jīng)活動，增加運動單位募集，并提高肌糖原及線粒體酶活性，從而提高肌細(xì)胞性能，增強肌力[9-10]。有研究認(rèn)為，等速肌力訓(xùn)練可在節(jié)各個角度上提供與肌肉收縮力相應(yīng)的阻力，最大限度地激發(fā)肢體肌力，大幅提高兩組患者伸肌與屈肌的PT、PT/BW[11]。本研究結(jié)果還顯示，治療后，兩組患者30CST較治療前升高，TUG較治療前降低，且A組30CST高于B組、TUG低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這提示，閉鏈模式更有利于增強患者平衡功能，改善步行能力?？紤]與閉鏈模式的以下優(yōu)勢有關(guān)[12-13]：開鏈模式為單關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動，而閉鏈模式是三大關(guān)節(jié)的聯(lián)合線性運動，可使各關(guān)節(jié)間協(xié)同用力，更符合神經(jīng)發(fā)育從髖至足的原理；閉鏈模式的關(guān)節(jié)重復(fù)性屈伸運動，需募集更多運動神經(jīng)單元信號使主動肌、拮抗肌同時收縮，有利于提高患肢穩(wěn)定性，改善步行能力；腦卒中后平衡障礙與本體感覺信號輸入降低有關(guān)，等速閉鏈訓(xùn)練通過重復(fù)性訓(xùn)練3大關(guān)節(jié)，強化下肢肌群力量的同時刺激肢體的關(guān)節(jié)覺、位置覺，為患者下肢本體感覺的恢復(fù)創(chuàng)造條件，增強下肢神經(jīng)肌肉控制能力，改善平衡功能。有研究表明，開鏈運動中膝關(guān)節(jié)運動的張力大小與運動時膝關(guān)節(jié)的角度有明顯關(guān)聯(lián)，訓(xùn)練時膝關(guān)節(jié)屈曲10°和30°時的股四頭肌進行等長收縮時會對膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生顯著張力，而在屈曲45°至90°時對膝關(guān)節(jié)無張力，更有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[9]。本研究中，開鏈模式與閉鏈模式的等速肌力訓(xùn)練分別在膝關(guān)節(jié)屈曲45°、60°、90°下進行，可最大程度的避免關(guān)節(jié)訓(xùn)練過程中出現(xiàn)張力，避免關(guān)節(jié)損傷，訓(xùn)練的安全性有保證。有研究表明，與開鏈模式相比，閉鏈模式等速肌力訓(xùn)練可更有效改善胸腰段脊髓損傷患者下肢肌力與日常生活能力[14]。

綜上所述，等速閉鏈訓(xùn)練可顯著增強腦卒中運動障礙患者的下肢肌力與平衡功能，改善步行能力，效果優(yōu)于等速開鏈訓(xùn)練。