張晶鑌， 肖 越， 于 浩， 戰(zhàn)祥毅， 王 宇， 梁琳瑯

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 內(nèi)分泌科，遼寧 沈陽(yáng) 110016；2.徠博科醫(yī)藥研發(fā)(北京)有限公司大連分公司，遼寧 大連 116023；3.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110847

糖尿病和甲狀腺疾病是兩大常見內(nèi)分泌疾病，二者存在相關(guān)性，甲狀腺激素能夠調(diào)節(jié)糖類代謝及胰島功能，糖尿病也在多方面影響甲狀腺結(jié)構(gòu)和功能[1-2]。糖尿病病程、年齡、胰島素是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的危險(xiǎn)因素[3]。目前，胰島素、二甲雙胍對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)產(chǎn)生的效應(yīng)存在爭(zhēng)議。二甲雙胍可治療甲狀腺結(jié)節(jié)，減小已形成結(jié)節(jié)的體積[4]，但對(duì)促甲狀腺激素水平無影響或確切作用[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，與二甲雙胍+阿卡波糖的常規(guī)治療比較，以胰島素促泌劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合降糖方案會(huì)增加甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究旨在探討甲狀腺功能正常的2型糖尿病患者發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的潛在危險(xiǎn)因素。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2016年1月至2018年6月收治的94例甲狀腺功能正常伴甲狀腺結(jié)節(jié)的2型糖尿病患者納入結(jié)節(jié)組。將同期收治的468例無甲狀腺結(jié)節(jié)的甲狀腺功能正常的2型糖尿病患者納入非結(jié)節(jié)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：無明顯精神疾患；無糖尿病急性并發(fā)癥；健康狀況相對(duì)較好(排除癌癥、既往甲狀腺功能異常、嚴(yán)重感染及嚴(yán)重心腎疾病等)。回顧性分析兩組患者的臨床資料。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 記錄兩組患者的一般資料，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)、既往病史、糖尿病病程、用藥方案等；實(shí)驗(yàn)室資料，包括糖化血紅蛋白、胰島素抵抗指數(shù)、血脂指標(biāo)等；影像學(xué)檢查資料，包括頸動(dòng)脈超聲、下肢動(dòng)脈超聲等。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 結(jié)節(jié)組和非結(jié)節(jié)組性別、體質(zhì)量指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較/例(百分率/%)

2.2 甲狀腺結(jié)節(jié)危險(xiǎn)因素分析 性別、體質(zhì)量指數(shù)18.5～23.9 kg/m2、體質(zhì)量指數(shù)24.0～27.9 kg/m2、體質(zhì)量指數(shù)≥28.0 kg/m2、糖化血紅蛋白是發(fā)生結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，二甲雙胍和胰島素的使用、胰島素抵抗指數(shù)與結(jié)節(jié)發(fā)生無關(guān)(P>0.05)。見表2。

表2 甲狀腺結(jié)節(jié)獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

3 討論

糖尿病和甲狀腺疾病是臨床中常見的兩大內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，且關(guān)系密切[7-12]。與糖耐量正常者比較，甲狀腺結(jié)節(jié)在2型糖尿病中更為常見[13]，這與持續(xù)高血糖水平[14]和高胰島素血癥[15-16]有關(guān)。高胰島素血癥會(huì)激活蛋白激酶相關(guān)通路[17]，并引發(fā)血清胰島素樣生長(zhǎng)因子-1水平升高，促進(jìn)甲狀腺細(xì)胞增殖分化，導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生[18-20]。高血糖可能通過影響細(xì)胞能量代謝、終末糖基化產(chǎn)物等方式導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生[21]。多項(xiàng)研究表明，性別因素(女性)是甲狀腺結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[22-31]。這可能與女性內(nèi)分泌周期性變化，女性經(jīng)歷妊娠、哺乳、更年期時(shí)內(nèi)分泌波動(dòng)性較大，女性本身情緒敏感等相關(guān)。但蘇詠明等[32]研究報(bào)道，在老年糖尿病患者中，男性和女性的結(jié)節(jié)檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。體質(zhì)量指數(shù)也是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[28，30-34]。冷松等[22]提出，肥胖患者瘦素蛋白表達(dá)增加會(huì)促進(jìn)垂體分泌促甲狀腺激素釋放激素，導(dǎo)致體內(nèi)促甲狀腺激素水平升高，引起結(jié)節(jié)高發(fā)。本研究結(jié)果顯示：糖化血紅蛋白是發(fā)生結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。王朝迅[27]指出，空腹血糖影響甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生；郭紅偉等[35]研究發(fā)現(xiàn)，高血糖為甲狀腺結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖化血紅蛋白代表近3個(gè)月的血糖控制情況，因此，也可用空腹血糖較高代替糖化血紅蛋白高水平。胰島素抵抗指數(shù)可作為甲狀腺結(jié)節(jié)的預(yù)測(cè)因子，但在本研究中，胰島素抵抗指數(shù)與結(jié)節(jié)發(fā)生無關(guān)(P>0.05)。

本研究存在以下不足：(1)研究為回顧性研究，存在選擇性偏倚，結(jié)果會(huì)受到偏倚影響；(2)僅將主要降糖方案作為代表納入研究中，無縱向跟蹤隨訪，未能深入挖掘具體用藥方案變化對(duì)甲狀腺的影響。因此，糖尿病降糖策略對(duì)甲狀腺的影響需要更多設(shè)計(jì)完整、目的性明確的大型前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證和探索。

綜上所述，女性、肥胖、高糖化血紅蛋白水平為糖尿病患者甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。