王濤 于建設(shè) 李利彪

摘要：結(jié)直腸癌是人類高發(fā)惡性腫瘤之一。它的發(fā)生是一個涉及組織學(xué)、形態(tài)學(xué)等變化的演變過程，潛伏期長，早期篩查困難，所以發(fā)現(xiàn)時常常已處于晚期。再加上近幾年社會老齡化的加劇，老年患者逐漸成為結(jié)直腸癌的主要患病人群。結(jié)直腸癌現(xiàn)在是一個很重要的公共衛(wèi)生負擔(dān)，手術(shù)已經(jīng)成為治療它的主要方式。老年患者因自身各器官功能不可逆的進行性下降，往往面臨手術(shù)風(fēng)險大、術(shù)后并發(fā)癥多、術(shù)后預(yù)后差、治療費用高等一系列問題，這無疑給臨床醫(yī)生帶來一系列挑戰(zhàn)和問題。麻醉管理作為加速康復(fù)外科理念中的重要組成部分，其中麻醉方式的選擇對患者的整個手術(shù)過程及預(yù)后密切相關(guān)，近年來已成為老年患者結(jié)直腸癌根治術(shù)中麻醉的關(guān)注熱點。

關(guān)鍵詞：老年患者;結(jié)直腸癌;麻醉方式

【中圖分類號】 R574.63 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）05--01

調(diào)查顯示，結(jié)直腸癌是癌癥死亡的第四大原因，在女性第二常見，男性第三常見。年齡是該病最重要的危險因素，好發(fā)于老年人群?，F(xiàn)階段結(jié)直腸癌根治術(shù)是該病最有效的治療方法。腹腔鏡技術(shù)因其微創(chuàng)、術(shù)野清晰、損傷小等優(yōu)勢[1]逐漸取代了原本開腹手術(shù)，但老年患者體質(zhì)差，往往合并多種基礎(chǔ)疾病，對手術(shù)和麻醉耐受性差。因此，在掌握手術(shù)適應(yīng)癥同時，對麻醉方式的選擇有較高要求。本文將針對麻醉方式在老年患者結(jié)直腸癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用進行綜述。

1 老年患者的病理生理學(xué)

據(jù)聯(lián)合國統(tǒng)計，社會老齡化預(yù)計在二十一世紀三、四十年代達到高潮。衰老是老年病的基礎(chǔ)，隨著年齡的增長，在形態(tài)結(jié)構(gòu)和生理功能上發(fā)生進行性、衰退性變化是衰老過程的反應(yīng)。由于老年患者各臟器儲備功能降低、機體代謝障礙、免疫力降低、易損性增強[2]，再加上社會關(guān)系和社會參與不滿意，時常感到孤獨等心理問題，導(dǎo)致臨床上常表現(xiàn)為發(fā)病隱匿、病情進展快、藥物反應(yīng)不良、術(shù)后并發(fā)癥多等特點。這一現(xiàn)狀已經(jīng)引起全世界各行各業(yè)的普遍關(guān)注，尤其是醫(yī)療行業(yè)。

2 老年患者不同麻醉方式的選擇

2、1 全身麻醉

臨床上，全身麻醉是結(jié)直腸癌根治術(shù)中常用的麻醉方式，即通過麻醉藥物抑制下丘腦與邊緣系統(tǒng)對大腦皮層的投射系統(tǒng)，使機體暫時性喪失反射與意識，但會損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其表現(xiàn)在老年患者身上，術(shù)后容易產(chǎn)生蘇醒延遲、譫妄、認知功能障礙等并發(fā)癥。單純?nèi)砺樽頍o法抑制術(shù)中手術(shù)操作和麻醉相關(guān)傷害性刺激上行傳導(dǎo)，會刺激交感神經(jīng)，抑制機體免疫功能，增加患者腫瘤細胞的擴散轉(zhuǎn)移[3]。腹腔鏡的廣泛使用使得手術(shù)時間延長，術(shù)中需要更多的麻醉藥物來維持麻醉深度，但老年患者肝腎功能下降，代謝不全會導(dǎo)致麻醉藥物殘留，術(shù)后蘇醒質(zhì)量差。

2、2全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉

全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉通過抑制傳入神經(jīng)傳遞至交感中樞神經(jīng)來減輕圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，改善全身氧合狀態(tài)和腫瘤微環(huán)境，減少術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。硬膜外給藥可減少麻醉藥物的用量，降低藥物給患者帶來的不良反應(yīng)，促進術(shù)后早期蘇醒;另一方面可以抑制疼痛轉(zhuǎn)入大腦感受器，有持久且良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，有利于術(shù)后早期活動和康復(fù)，從而縮短住院時間，減少住院費用。但硬膜外麻醉對技術(shù)要求較高，容易出現(xiàn)穿刺困難、神經(jīng)損傷、硬膜外血腫等問題。硬膜外給藥阻滯交感神經(jīng)導(dǎo)致患者血壓明顯下降，影響組織器官灌注。

2、3全身麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉

隨著超聲可視化的發(fā)展，全身麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉在老年患者結(jié)直腸癌根治術(shù)中得到了應(yīng)用和推廣。其中，腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）技術(shù)較為成熟，即通過阻斷前腹壁神經(jīng)來發(fā)揮軀體鎮(zhèn)痛效果。但有研究發(fā)現(xiàn)它的鎮(zhèn)痛效果欠佳，可能與該類手術(shù)主要以內(nèi)臟痛為主有關(guān)[4]。腰方肌阻滯 （ quadratus lumborum block，QLB）是在TAPB基礎(chǔ)上改進的。與TAPB相比，QLB具有局麻藥中毒風(fēng)險低、鎮(zhèn)痛作用持續(xù)廣泛、內(nèi)臟鎮(zhèn)痛等優(yōu)勢，但前者在超聲引導(dǎo)下更容易控制、更安全。豎脊肌平面阻滯是一種操作簡單、新的低風(fēng)險椎旁間隙阻滯技術(shù)，但有關(guān)區(qū)域神經(jīng)阻滯的研究甚少，阻滯效果至今還不確切。這種麻醉方式可以防止硬膜外麻醉帶來的血壓低等一系列并發(fā)癥、減少阿片類藥物引起的免疫抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)[5]。

3 小結(jié)

結(jié)直腸癌在老年患者中是一種發(fā)病率較高的腫瘤，腹腔鏡根治術(shù)是目前主要的治療手段。麻醉管理是手術(shù)中重要的環(huán)節(jié)，目前臨床上針對結(jié)直腸癌根治術(shù)的麻醉方式包括全身麻醉、全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉和全身麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉。全身麻醉易操作，但是對患者損傷大，預(yù)后差。復(fù)合硬膜外麻醉可以明顯改善患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量，但對操作技術(shù)要求高，存在較多潛在的硬膜外穿刺并發(fā)癥。區(qū)域神經(jīng)阻滯是近年來新興的一種麻醉方式，它的具體操作和臨床效果需要更大樣本的研究和更長時間的隨訪，來觀察其對老年患者手術(shù)效果和術(shù)后生存率的影響。

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