趙 珺，王 娟，李春林△

(1.解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學(xué)部，北京 100853；2.解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心健康醫(yī)學(xué)科，北京 100093)

偏頭痛在我國18～65歲的人口中發(fā)病率為9.3%[1]，其危害不僅僅在于頭痛本身，還會增加缺血性卒中和腦白質(zhì)異常等其他疾病的發(fā)病風(fēng)險，還可引起焦慮抑郁等心理障礙[2-3]。偏頭痛在世界衛(wèi)生組織致殘性疾病排行中已躍居第6位[4]，與癡呆、四肢癱瘓和嚴重精神疾病等并列。我國人口基數(shù)巨大，偏頭痛患者人均治療費用達到728元/年，給社會造成一定負擔(dān)[5]。我國也缺乏足夠的患者教育、頭痛?？婆嘤?xùn)和?？崎T診，導(dǎo)致不正確的頭痛診斷往往由非專業(yè)的基層醫(yī)生甚至患者本人做出，這些問題影響了規(guī)范診療。還有調(diào)查顯示，在我國僅有13.8%的偏頭痛患者得到了正確的診斷[6-8]。本研究通過分級診療教學(xué)模式提升了偏頭痛的規(guī)范診治，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018—2020年在解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科參加規(guī)范化培訓(xùn)及分別在原解放軍第三一六醫(yī)院內(nèi)科、香山醫(yī)院、青龍橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的36名住院醫(yī)師為研究對象。采取隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組18名。兩組年齡、性別、學(xué)歷、神經(jīng)病學(xué)理論知識水平和臨床實踐技能等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對象均對本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1思路設(shè)計

按照分級診療的原則，社區(qū)醫(yī)院、二級醫(yī)院負責(zé)頭痛知識普及，三級醫(yī)院則負責(zé)系統(tǒng)化培訓(xùn)教學(xué)。

1.2.2偏頭痛管理流程

偏頭痛管理流程主要基于對偏頭痛規(guī)范化診療的思考，通過對偏頭痛管理流程的設(shè)計，確保對于偏頭痛患者診療服務(wù)工作規(guī)范有序開展，全方位、全過程的覆蓋頭痛診療，見圖1。

圖1 偏頭痛管理流程

1.2.3教學(xué)方法

觀察組：(1)科普宣教教學(xué)法。主要面向社區(qū)醫(yī)生或全科醫(yī)生，采用多媒體、自媒體等比較生動的方式教學(xué)。教學(xué)目的是使學(xué)習(xí)者認識偏頭痛、掌握偏頭痛的基本知識。(2)典型病例教學(xué)法。主要面向不同級別醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者，在學(xué)習(xí)者掌握了偏頭痛相關(guān)知識的基礎(chǔ)上，根據(jù)教學(xué)目的和教學(xué)內(nèi)容，以病例分析和研究的方式為學(xué)習(xí)者提供特定的典型病例， 鼓勵學(xué)習(xí)者獨立思考，提高其分析、判斷、解決問題的能力。教師必須根據(jù)授課內(nèi)容對案例進行認真選擇和準(zhǔn)備，可分別開發(fā)無先兆偏頭痛、有先兆偏頭痛、慢性偏頭痛、偏頭痛并發(fā)癥等病例，向?qū)W生提供典型案例，學(xué)生以3～5人成組，在規(guī)定時間內(nèi)進行相關(guān)資料的查閱，歸納臨床信息，尋找診斷依據(jù)，提供輔助檢查及治療思路，并針對相關(guān)學(xué)習(xí)問題進行集體討論、綜合分析。當(dāng)學(xué)生充分闡述各自診療觀點后，教師應(yīng)對各組表現(xiàn)進行點評及總結(jié)，針對各組異同進行分析，指出案例中的重點和難點并給予答疑，引導(dǎo)學(xué)生從病例中的臨床表現(xiàn)、重要體征和相關(guān)的實驗室檢查等，提出可能的診斷、診斷依據(jù)、相關(guān)疾病的鑒別診斷及治療方案[9]。(3)模擬教學(xué)法。通過模擬不同的場景，進行角色扮演、情景教學(xué)等仿真模擬演練，使學(xué)生能夠?qū)ο鄳?yīng)疾病作出快速識別及合理的診療處理，從而加深學(xué)生的學(xué)習(xí)記憶和強化其專業(yè)素質(zhì)[10-12]。各組不同成員可進行角色相互更換，以便從多角度熟悉偏頭痛。角色扮演完成后，每組學(xué)生需輪流匯報學(xué)習(xí)內(nèi)容，分享模擬過程中所提煉的知識點，并提出自己的初步診療方案或不解之處。教師在角色扮演及匯報過程中需進行記錄，針對學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的疑惑剖析各組學(xué)生的臨床思維的不足之處，并進行深入分析和答疑，并給予閃光點的肯定及總結(jié)不足[13-14]。

對照組：采取傳統(tǒng)教學(xué)方法，即利用多媒體教學(xué)，分10個學(xué)時講解頭痛特別是偏頭痛的病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療等相關(guān)知識，并根據(jù)偏頭痛管理流程重點對查體、頭痛日記及心理情況的評估進行培訓(xùn)；此外，分批次跟隨帶教教師在神經(jīng)內(nèi)科門診進行為期2周的臨床學(xué)習(xí)。

1.2.4評價方法

(1)考試成績。①理論考試：采用同一試卷進行考核，考核內(nèi)容均為理論及實踐授課內(nèi)容，題型包括單項選擇題、填空題，采用百分制計分。②實踐考試：采用百分制計分，通過模擬情景案例的方式進行考核，將偏頭痛管理流程與病例相結(jié)合，對所有研究對象再次分組，每組9名，進行考核。(2)教學(xué)方法評價。采用問卷調(diào)查的方式進行，調(diào)查內(nèi)容包括研究對象對該組實踐教學(xué)方法在增進疾病理解、提高臨床技能、增加學(xué)習(xí)興趣、拓展診療思路等方面的滿意狀況，每項滿分10分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

與對照組比較，觀察組考試成績和教學(xué)方法評價結(jié)果更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組考試成績和教學(xué)方法評價比較

續(xù)表1 兩組考試成績和教學(xué)方法評價比較

3 討 論

國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)尤其基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對偏頭痛的認識存在不足，正確診斷率極低，誤診在省市級、縣級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)廣泛存在。因此，無論從解除患者痛苦還是從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度，都需要有效教學(xué)手段迅速提升醫(yī)務(wù)工作者和患者對偏頭痛的認識，提高偏頭痛的診治水平。構(gòu)建本教學(xué)模式的主要目的是探索不同級別醫(yī)療機構(gòu)相銜接的偏頭痛管理教學(xué)，旨在加強各級醫(yī)務(wù)工作者對偏頭痛的認識，樹立科學(xué)、嚴謹?shù)钠^痛管理理念，明晰偏頭痛規(guī)范化診療程序，提高偏頭痛的正確診斷率，實現(xiàn)偏頭痛管理能力與需求的有效對接，增強頭痛健康指導(dǎo)的防病治病功能。

目前我國偏頭痛知識普及和教學(xué)不盡人意，表現(xiàn)為需求迫切，但人才培養(yǎng)力度不夠，教育手段落后；加之教學(xué)實踐不足，臨床教學(xué)質(zhì)量明顯受限。健康宣教流于形式，基層醫(yī)生完成健康指導(dǎo)任務(wù)不知從何做、如何做，健康教育內(nèi)容照本宣科。因此，構(gòu)建有效的偏頭痛教學(xué)模式，規(guī)范偏頭痛管理流程，對頭痛的健康管理進行深度研究，加大人才培養(yǎng)的力度，形成課堂教學(xué)與實際臨床工作的有效對接，才能改善目前頭痛健康管理狀況。對此，本課題組在偏頭痛的教學(xué)中構(gòu)建了分級診療教學(xué)模式，此教學(xué)模式的實施明顯提高了學(xué)生理論及技能考試成績，且在增進學(xué)生對偏頭痛的理解、提高臨床技能、增加學(xué)生學(xué)習(xí)興趣方面有明顯優(yōu)勢。此教學(xué)模式的成功實施對教學(xué)者綜合素質(zhì)要求較高，不僅需要具有豐富的臨床經(jīng)驗，還應(yīng)具備全新的教育理念、教學(xué)思路。在課程設(shè)置中，注重偏頭痛基礎(chǔ)理論知識和學(xué)科前沿動態(tài)的兼顧,做到授課內(nèi)容科學(xué)、系統(tǒng),并充分反映當(dāng)代神經(jīng)病學(xué)的發(fā)展。引導(dǎo)學(xué)生強調(diào)科學(xué)性、邏輯性，最大限度地調(diào)動學(xué)生積極性[15-16]。在教學(xué)內(nèi)容設(shè)計上應(yīng)根據(jù)醫(yī)院級別及醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)層次劃分教學(xué)側(cè)重點，充分體現(xiàn)人才培養(yǎng)的層次性。針對社區(qū)醫(yī)生或全科醫(yī)生，應(yīng)側(cè)重于偏頭痛的臨床表現(xiàn)、分型、防治等內(nèi)容。三級醫(yī)院醫(yī)生則側(cè)重于偏頭痛的病理生理、危險因素的控制、非典型病例分析等。此外，中高級職稱人員在教學(xué)內(nèi)容中也應(yīng)發(fā)揮各自不同的優(yōu)勢，中級職稱人員側(cè)重臨床應(yīng)用、高級職稱人員側(cè)重應(yīng)用及科研。以工作崗位需求為導(dǎo)向，實現(xiàn)不同層次人才培養(yǎng)的相互銜接。

偏頭痛管理流程集成了偏頭痛的篩查、診斷和治療。融入此疾病管理模式可使偏頭痛的臨床診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)化，并為臨床醫(yī)生提供機會，增強其對原發(fā)性頭痛(尤其是偏頭痛)的認識，從而改善患者的臨床結(jié)局。此管理流程強調(diào)綜合防治，這也是頭痛管理中重要但易被忽略的部分，有助于降低偏頭痛的危害、避免急性期藥物治療的過度應(yīng)用[17]。在實踐中發(fā)現(xiàn)許多全科醫(yī)生甚至神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對復(fù)雜的頭痛亞型的分類及其診斷標(biāo)準(zhǔn)存在困惑。開展針對偏頭痛管理工作流程的教學(xué)，可使基礎(chǔ)知識及臨床實踐有機結(jié)合，培養(yǎng)臨床醫(yī)生的規(guī)范意識，掌握偏頭痛健康管理的實施過程，使頭痛診療全方位、全過程、有序開展。

綜上所述，分級診療教學(xué)模式實現(xiàn)了教學(xué)與健康管理工作的無縫鏈接。在未來的幾年中，隨著此教學(xué)模式的執(zhí)行及偏頭痛管理流程的臨床實施，可以對收集的臨床數(shù)據(jù)進行分析，進一步評估此教學(xué)模式對臨床實踐和治療結(jié)果的影響。