□ 于輝蘭YU Hui-lan 賀康HE Kang

無痛分娩是在產(chǎn)婦分娩時(shí)使用各種方式減輕或消除分娩疼痛的方法，目前臨床上以硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛的應(yīng)用最為廣泛，其中又以硬膜外腔持續(xù)輸注局麻藥和阿片類藥物，聯(lián)合個(gè)體化自控鎮(zhèn)痛(PCA)的麻醉方式最為常見[1]。然而有臨床研究表明，分娩過程中長時(shí)間的硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛會(huì)導(dǎo)致大量局麻藥和阿片類藥物進(jìn)入產(chǎn)婦硬膜外腔，會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦盆底肌肉張力降低，影響第二產(chǎn)程發(fā)力，增加器械助產(chǎn)率甚至剖宮產(chǎn)率，影響母嬰健康[2]。目前，國內(nèi)外多數(shù)研究對(duì)產(chǎn)婦硬膜外自控鎮(zhèn)痛背景劑量的使用無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3]。為進(jìn)一步研究并探討在保證鎮(zhèn)痛效果的基礎(chǔ)上，通過降低背景麻醉藥劑量、增加PCA劑量達(dá)到降低麻醉藥物用量的目的，本研究選擇在我院擬行無痛分娩的200位產(chǎn)婦，分別實(shí)施常規(guī)PCA給藥和降低背景劑量、增加PCA劑量給藥兩種方案，觀察其在無痛分娩過程中的鎮(zhèn)痛效果，以期為產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛提供參考。

資料與方法

1.資料。選取2018年5月至2020年4月在我院行無痛分娩的200位產(chǎn)婦，按照隨機(jī)數(shù)字表法分入對(duì)照組和觀察組，各100例。兩組患者基本情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦均自愿參與研究并簽署知情同意書。

表1 無痛分娩產(chǎn)婦基本情況

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)20歲≤年齡≤40歲；(2)無分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥且自愿行分娩鎮(zhèn)痛；(3)初產(chǎn)婦、孕周≥36周者；(4)臨床病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)分娩前曾接受其他鎮(zhèn)痛藥物；(2)有精神病史；(3)有藥物過敏史；(4)合并嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥或嚴(yán)重心、肝、腎功能不全。

2.方法。確定行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦進(jìn)入待產(chǎn)室待產(chǎn)后，護(hù)理人員為其開放靜脈通路，予以乳酸鈉溶液靜脈輸注，速率為10ml/(kg·h)，并給予產(chǎn)婦常規(guī)吸氧，監(jiān)測(cè)心率、血壓、胎心、宮縮強(qiáng)度，然后采用疼痛視覺模擬量表(VAS)對(duì)產(chǎn)婦疼痛情況進(jìn)行評(píng)分。麻醉醫(yī)生指導(dǎo)、協(xié)助產(chǎn)婦擺放至合適的椎管內(nèi)麻醉穿刺體位。待產(chǎn)婦宮口開至2～3cm時(shí)，麻醉醫(yī)生常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉，在產(chǎn)婦L2-3或L3～4間隙實(shí)施硬膜外穿刺，穿刺成功后自頭側(cè)留置硬膜外導(dǎo)管，置入深度4～5cm，并退出腰麻針，回抽若無血和腦脊液，即可給予利多卡因試驗(yàn)劑量3ml。產(chǎn)婦5分鐘內(nèi)若無異常，則排除導(dǎo)管置入其血管或蛛網(wǎng)膜下隙，再通過導(dǎo)管靜推0.1% 羅哌卡因和0.5μg/mL 舒芬太尼的混合麻醉液10ml作為首次劑量。麻醉醫(yī)生幫助產(chǎn)婦翻身調(diào)整阻滯平面，采用酒精涂擦法對(duì)產(chǎn)婦溫覺消失平面進(jìn)行測(cè)試，待產(chǎn)婦溫覺平面降至T10以下，將硬膜外導(dǎo)管與奧美電子鎮(zhèn)痛泵(AM-3200)連接。采用產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛的模式給藥，鎮(zhèn)痛泵內(nèi)裝0.1% 羅哌卡因和0.5μg/ml 舒芬太尼的混合麻醉液。對(duì)照組給藥方案：持續(xù)背景劑量6ml/h，沖擊劑量PCA5ml，間隔時(shí)間40分鐘。觀察組給藥方案：背景劑量設(shè)置2ml/h的速度持續(xù)給藥，沖擊劑量PCA為10ml，間隔時(shí)間40分鐘。若產(chǎn)婦VAS評(píng)分為3分及以上，則可自行追加沖擊劑量，直到第三產(chǎn)程結(jié)束。若產(chǎn)婦追加PCA時(shí)間與前一次PCA時(shí)間間隔少于40分鐘則可判斷為無效按壓。若產(chǎn)婦出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，麻醉醫(yī)生需追加0.15% 羅哌卡因和0.5μg/ml 舒芬太尼混合液5～10ml觀察鎮(zhèn)痛效果，直至疼痛緩解。

3.觀察指標(biāo)

3.1產(chǎn)程時(shí)間。觀察并比較兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時(shí)間(子宮規(guī)律收縮至子宮口開全的時(shí)間)、第二產(chǎn)程時(shí)間(子宮口開全至胎兒娩出的時(shí)間)、第三產(chǎn)程時(shí)間（胎兒娩出至胎盤娩出的時(shí)間）。

3.2分娩疼痛。采用VAS評(píng)分量表[4]，分別于鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后30分鐘、宮口開全時(shí)、分娩時(shí)(宮縮狀態(tài))對(duì)產(chǎn)婦分娩疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。得分范圍為0～10分，0代表無痛，10代表最痛，所得分值越高即表明產(chǎn)婦疼痛程度越嚴(yán)重。

3.3鎮(zhèn)痛時(shí)間、有效PCA次數(shù)、麻醉藥用量。觀察并記錄兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛時(shí)間(硬膜外鎮(zhèn)痛開始至第三產(chǎn)程結(jié)束時(shí)間)，分娩鎮(zhèn)痛過程中有效PCA按壓次數(shù)、麻醉藥用量。

3.4分娩方式、新生兒情況。觀察并記錄兩組產(chǎn)婦最終分娩方式(促產(chǎn)素助產(chǎn)、自然分娩、剖宮產(chǎn))。采用紅外線耳溫儀(信利工業(yè)(汕尾)有限公司，TB-300)對(duì)新生兒鼓膜體溫進(jìn)行測(cè)定，并計(jì)算各組平均體溫。采用新生兒評(píng)分量表(Apgar評(píng)分)[5]于胎兒娩出后1分鐘對(duì)新生兒情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括胎兒肌張力、脈搏、皺眉動(dòng)作即對(duì)刺激的反應(yīng)(反射)、皮膚顏色、呼吸五項(xiàng)體征，得分范圍為0-10分，得分越高，表明新生兒情況越好。觀察并記錄各組胎兒窘迫例數(shù)，符合以下條件中其中一種即可判斷為胎兒窘迫[6]：(1)胎心率基線大于160次/分鐘或不足110次/分鐘，持續(xù)至少10分鐘；(2)分娩前胎心率頻繁出現(xiàn)晚期或重度變異性減速，羊水表現(xiàn)為Ⅱ度或Ⅲ度污染。

3.5不良反應(yīng)。觀察并記錄兩組產(chǎn)婦分娩過程中不良發(fā)應(yīng)(惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡)發(fā)生情況，并計(jì)算各組不良反應(yīng)發(fā)生率。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組產(chǎn)程時(shí)間比較。兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，見表2。

表2 產(chǎn)程時(shí)間(分鐘)

2.兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較。兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后30分鐘、宮口開全時(shí)、分娩時(shí)VAS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，見表3。

表3 不同時(shí)點(diǎn)產(chǎn)婦VAS評(píng)分

3.兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛時(shí)間、有效PCA次數(shù)、麻醉藥用量比較。兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)；觀察組有效PCA次數(shù)、麻醉藥用量均明顯少于對(duì)照組(p＜0.05)，見表4。

表4 鎮(zhèn)痛時(shí)間、有效PCA次數(shù)、麻醉藥用量情況

討論

4.兩組產(chǎn)婦分娩方式及新生兒情況比較。兩組產(chǎn)婦分娩方式、新生兒體溫、新生兒1分鐘Apgar評(píng)分、胎兒窘迫率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，見表5。

表5 分娩方式及新生兒情況

5.兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較。觀察組產(chǎn)后不良反應(yīng)發(fā)生率為12.00%，其中惡心3例、嘔吐3例、頭暈4例、嗜睡2例；對(duì)照組產(chǎn)后不良反應(yīng)發(fā)生率為18.00%，其中惡心4例、嘔吐4例、頭暈6例、嗜睡4例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.412，p=0.235)。

目前，關(guān)于無痛分娩，臨床首選椎管內(nèi)麻醉，該麻醉方式應(yīng)用原理是通過硬膜外腔向產(chǎn)婦輸注麻醉藥物，阻斷痛覺傳導(dǎo)，產(chǎn)生區(qū)域神經(jīng)阻滯，減少產(chǎn)婦宮縮的疼痛感。此外，局麻藥物可通過抑制交感神經(jīng)興奮，緩解產(chǎn)婦因緊張和焦慮情緒引起的宮縮乏力，提高分娩質(zhì)量[7-8]。近年來有關(guān)硬膜外腔持續(xù)背景輸注聯(lián)合PCA的分娩鎮(zhèn)痛方式的報(bào)道逐漸增多，但在具體局麻藥物給藥濃度、劑量等方面仍存在較大爭(zhēng)議[9]。常規(guī)背景劑量PCA給藥方案易使產(chǎn)婦出現(xiàn)不良反應(yīng)而終止麻醉給藥，但若隨意降低麻醉劑量可能出現(xiàn)因藥物不足而導(dǎo)致麻醉效果差甚至無效等情況[10]。

本研究中，對(duì)照組產(chǎn)婦給予常規(guī)PCA給藥方案，觀察組產(chǎn)婦給予降低背景劑量、增加PCA劑量的給藥方案，發(fā)現(xiàn)兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、各時(shí)段VAS評(píng)分、鎮(zhèn)痛時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而觀察組有效PCA次數(shù)、麻醉藥用量明顯少于對(duì)照組。提示與常規(guī)PCA給藥方案相比，降低背景劑量、增加PCA劑量的給藥方案并未影響產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛效果和產(chǎn)程時(shí)間，且能夠進(jìn)一步減少硬膜外麻藥使用量和PCA應(yīng)用次數(shù)，減少產(chǎn)婦硬膜外藥物蓄積量，從而避免了藥物大量蓄積引發(fā)的諸多不良反應(yīng)。羅哌卡因?qū)儆陂L效肽胺類局麻藥，其可抑制神經(jīng)細(xì)胞膜上鈉離子通道，進(jìn)一步對(duì)神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)產(chǎn)生阻斷作用，發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效果。舒芬太尼為臨床常見的阿片類藥物，可與脊髓μ受體相結(jié)合，具有脂溶性強(qiáng)、起效時(shí)間短、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。低背景劑量聯(lián)合大劑量PCA的給藥方案可通過增大PCA劑量，升高PCA注藥時(shí)的注射壓力，使麻醉藥物在硬膜外間隙充分?jǐn)U展，局麻藥物分布更均勻、擴(kuò)散范圍更廣，從而增強(qiáng)局麻藥的疼痛傳導(dǎo)阻滯作用，鎮(zhèn)痛效果更好，故孕產(chǎn)婦PCA的使用次數(shù)降低[11-12]。衛(wèi)宇等人研究發(fā)現(xiàn)[13]，采用低背景劑量與大劑量PCA聯(lián)合的硬膜外自控鎮(zhèn)痛設(shè)置，不僅沒有降低分娩鎮(zhèn)痛效果，還可有效減少產(chǎn)婦對(duì)PCA的追加使用次數(shù)，且局麻藥物使用量減少，與本研究結(jié)果類似。此外，劉宇權(quán)等人研究發(fā)現(xiàn)[14]，足月初產(chǎn)婦采用改良持續(xù)輸注聯(lián)合硬膜外自控給藥的分娩鎮(zhèn)痛方案，可獲得與常規(guī)方案相近的鎮(zhèn)痛效果，且有助于減少麻醉藥物用量。

此外，本研究結(jié)果中，兩組產(chǎn)婦分娩方式、新生兒情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況比較均無顯著差異，提示采用低背景劑量、增大PCA的給藥方案，并未增大產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率，對(duì)母嬰的影響較小。羅哌卡因具有良好的感覺-運(yùn)動(dòng)分離作用，可有效阻滯痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)影響較小，而且羅哌卡因能夠在體內(nèi)與血漿糖蛋白高度結(jié)合，因此具有藥理學(xué)活性的游離羅哌卡因在產(chǎn)婦血液中的濃度很低，基本不通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，可避免局麻藥引起的胎兒毒性反應(yīng)與窘迫事件的發(fā)生[15]。舒芬太尼因其具有脂溶性強(qiáng)、起效時(shí)間短、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，與羅哌卡因合用可起到協(xié)同作用，鎮(zhèn)痛效果更佳，有效減少麻醉藥物使用量[16-17]。羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于硬膜外麻醉，能夠有效阻滯由宮縮引起的分娩疼痛神經(jīng)傳導(dǎo)，可緩解產(chǎn)婦子宮動(dòng)脈痙攣、避免產(chǎn)婦呼吸性堿中毒和氧解離曲線左移，并減少血漿兒茶酚胺含量，從而糾正產(chǎn)婦內(nèi)環(huán)境紊亂狀態(tài)，避免新生兒出現(xiàn)缺氧、胎兒窘迫的情況[18]。同時(shí)，良好的分娩鎮(zhèn)痛效果可使產(chǎn)婦軟產(chǎn)道及宮頸松弛，胎頭下降順利，避免因鎮(zhèn)痛不完全，產(chǎn)婦經(jīng)歷多次子宮收縮所致疼痛而引發(fā)焦慮、緊張情緒，引起宮縮乏力，從而提高分娩質(zhì)量[19]。因此，低背景劑量與大劑量PCA聯(lián)合使用的麻醉方式，可有效改善產(chǎn)婦分娩疼痛，減輕產(chǎn)婦因緊張和焦慮情緒引起的宮縮乏力，促進(jìn)分娩，保障母嬰安全。方向東等人研究發(fā)現(xiàn)[20]，與采用持續(xù)背景輸注聯(lián)合PCA模式比較，程控硬膜外間歇脈沖注入聯(lián)合PCA模式的PCA追加率更低、用藥量更少、鎮(zhèn)痛效果更好，而不良反應(yīng)并沒有增加。

綜上所述，降低背景劑量、增加PCA劑量的給藥方案應(yīng)用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛，可獲得與常規(guī)方案相近鎮(zhèn)痛效果，且有助于減少麻醉藥物用量，安全性較高。