李曉玲 吳玉泓 王佳華 許晨璐

摘要：益氣升陽法由李東垣首創(chuàng)，李氏認(rèn)為脾胃病多因脾陽不足引起。通過以升陽散火湯、升陽益胃湯、升陽除濕湯3個(gè)升陽類方為代表，試述在益氣升陽這一總治法下，3方在主治特點(diǎn)、主治癥狀、主治證型、藥物組成等方面的區(qū)別和聯(lián)系，進(jìn)一步掌握李東垣益氣升陽大法的深刻內(nèi)涵和不同升陽方在臨床運(yùn)用中的微著區(qū)別，有助于指導(dǎo)臨床正確合理的運(yùn)用3個(gè)益氣升陽方。

關(guān)鍵詞：李東垣;益氣升陽;升陽散火湯;升陽益胃湯;升陽除濕湯

中圖分類號：R249?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2022）03-0052-05

李東垣為脾胃內(nèi)傷學(xué)說的創(chuàng)立者，《脾胃論》、《內(nèi)外傷辨惑論》、《蘭室秘藏》均為其代表性著作，書中記載的冠以“升陽”二字的方劑有17首[1]。升陽散火湯、升陽益胃湯、升陽除濕湯為李東垣益氣升陽類方劑的代表，在臨床中運(yùn)用較為廣泛。查詢益氣升陽類方劑相關(guān)文獻(xiàn)，多以單獨(dú)論述形式多見，少有多首方劑結(jié)于一篇進(jìn)行鑒別分析比較。因此，本文將具有益氣升陽之功、冠名以“升陽”的升陽散火湯、升陽益胃湯、升陽除濕湯三方集于一起，從方證、方義、臨床運(yùn)用角度分別論述，最后將這三首方劑之間的區(qū)別和聯(lián)系進(jìn)行概述，進(jìn)一步深入探析李東垣益氣升陽之法在臨床不同疾病中的廣泛運(yùn)用。

1 益氣升陽

益氣升陽法是李東垣針對“脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余”的病機(jī)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)而提出[2]。其起于李東垣的內(nèi)傷學(xué)說，承載于《傷寒論》，其在理論和治療上的優(yōu)勢源自于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗贰跋抡吲e之”、“衰者補(bǔ)之”，這是益氣升陽法最早的顯影。益氣升陽法是補(bǔ)氣和升陽并舉的治法。李東垣在《脾胃論》中云：“脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮”，故該法主要針對脾胃虛弱、陽氣不升證。益氣升陽法的核心思想為“以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽”。有學(xué)者將升陽法總結(jié)為升陽九法，包括升陽散火、升陽益氣、升陽健脾、升陽止瀉、升陽解郁、升陽解表、升陽祛濕、升陽止痛、升陽通便九大治法[3]。李氏益氣升陽法的代表方劑有許多，包括治火之升陽散火湯，治胃之升陽益胃湯，治濕之升陽除濕湯，病機(jī)總屬脾虛不升，但這些方劑在益氣升陽治法指導(dǎo)下又有各自的側(cè)重點(diǎn)，升陽散火湯—益氣升陽散火、升陽益胃湯—益氣升陽益胃、升陽除濕湯—益氣升陽除濕，并且它們所治病證的脾虛程度亦有不同，組方藥物及配伍亦不盡相同，但都善用風(fēng)藥治之，借風(fēng)之升散以升下陷之脾陽。

1.1 升陽散火湯 升陽散火湯出自李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》，為治療內(nèi)傷發(fā)熱的代表方劑，亦是“升陽散火”法的代表[4]。該方發(fā)散的“火”是“郁火”，主要針對脾虛陽郁火熱證，是集補(bǔ)氣、升陽、散火于一體的方劑，臨床多用于治療以脾虛生熱為病機(jī)的口腔潰瘍、慢性咽炎等疾病。此方也載于《脾胃論》中。在《蘭室秘藏》和《東垣試效方》兩書中將方名更名為柴胡升麻湯，并且柴胡用量最大，實(shí)為加強(qiáng)柴胡疏肝解郁，發(fā)散少陽之火的作用[5]。

1.1.1 方證 升陽散火湯主要針對脾虛陽郁蘊(yùn)熱之“郁火”證?！端貑枴ちo(jì)大論》有“火郁發(fā)之”之說，指出郁火治療當(dāng)以發(fā)散為主，是升陽散火法的體現(xiàn)?！蹲C治匯補(bǔ)》中提出了郁火的3種病機(jī)，一者素體內(nèi)熱外感風(fēng)寒所致;二者情志不暢，肝郁化火所致;三者脾胃虛弱，陽氣郁遏所致。郁火為李東垣陰火的表現(xiàn)形式[6]。從字面上解讀郁火證，郁者，積聚也。氣化失司，氣機(jī)阻滯閉而不行則為郁[7]。升陽散火湯主要針對脾氣虛弱，氣機(jī)升降失常，陽氣郁結(jié)無以升散，郁而化火之證，即脾虛陽郁生火之證。李東垣曰：“三焦者，乃下焦元?dú)馍l(fā)之根蒂?！比乖?dú)獠蛔悖òㄆ⑻摚┑母磥碜杂陉枤獠蛔?，即少陽相火衰弱[8]。元?dú)獠蛔?，陰火亢?元?dú)獬渑?，陰火自降。《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中云：“既脾胃氣衰，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛?！逼⑽柑撊酰獠簧?，水谷精微不能正常上輸于心，心化赤為血的來源不足，血液虧虛，血屬陰，陰血不足則心火旺盛，此即陰火。“火與元?dú)獠荒軆闪?，一勝則一負(fù)”，可見，陰火的產(chǎn)生乃是由于相火不足，繼發(fā)君火亢盛，亢盛的君火即心火就是陰火。總之，升陽散火湯所治的“郁火”證乃屬脾胃陽氣不足，壅滯于脾，脾土無力升發(fā)，郁久發(fā)熱所致[9]。

1.1.2 方義 升陽散火湯由升麻、葛根、獨(dú)活、羌活、芍藥、人參（以上各五錢）、甘草（炙）、柴胡（以上各三錢）、防風(fēng)（二錢五分）、甘草（生）（二錢）組成。升陽散火湯所治之證脾虛較輕，以陽氣郁遏四肢發(fā)熱為主，治療時(shí)當(dāng)以升陽散火為主。方以柴胡發(fā)散少陽之火為君，升麻、葛根發(fā)散陽明之火，羌活、防風(fēng)發(fā)散太陽之火，獨(dú)活發(fā)散少陰之火，共為臣藥。上述幾味藥均為味薄氣輕，上行升散的藥物，辛甘化陽，升其陽;寓“火郁發(fā)之”。人參、炙甘草甘緩補(bǔ)中，生甘草瀉脾之郁火，人參和甘草配伍，甘溫補(bǔ)脾之氣，甘寒瀉陰火，防止風(fēng)藥升散太過耗傷正氣;芍藥酸以斂陰，佐使為用，與風(fēng)藥相伍，散中有收[4]。全方主以風(fēng)藥升陽散火，輔以補(bǔ)藥益氣健脾，少佐酸斂之品散中寓收，共湊益氣、升陽、散火，使郁火得散、陽氣得升，氣虛得補(bǔ)?！镀⑽刚摗わ嬍硠诰胨鶄紴闊嶂姓摗吩唬骸拔┊?dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣……大忌苦寒之藥，損其脾胃”?？梢?，對于脾虛陽郁型郁火證得治療應(yīng)用具有升陽、散火、補(bǔ)中的升陽散火湯最妙。

1.1.3 臨床運(yùn)用 《內(nèi)外傷辨惑論》原文中，將升陽除濕湯用治男子?jì)D人四肢發(fā)困熱，肌熱，筋骨間熱，表熱如火，燎于肌膚，捫之烙手之癥。由于升陽散火湯主治陽氣郁遏之郁火證，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中并沒有“郁火”病，根據(jù)郁火證臨床表現(xiàn)及病機(jī)分析，有研究者將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的慢性鼻炎、咽炎、口腔潰瘍等疾病歸屬于中醫(yī)的“郁火”證[10-12]。升陽散火湯所治的郁火證，病變主要在人體眼、耳、口、鼻、咽喉等官竅及肌表皮膚，郁火在眼則為結(jié)膜炎，在耳則為中耳炎，在口則為唇炎、口腔潰瘍，在鼻則為鼻炎，在咽喉則為咽喉炎，發(fā)于皮膚、四肢則皮膚灼熱，四肢灼熱或手足心熱[9]。其所治發(fā)熱乃屬經(jīng)絡(luò)發(fā)熱。臨床中若患者出現(xiàn)脘腹脹滿，不思飲食，少氣懶言，心中煩悶，高熱反復(fù)不退，或自覺身熱，口鼻出氣熱，但體溫升高不明顯，或咽喉腫痛，或四肢發(fā)困，肌熱，熱如火燎于肌膚等癥狀，可給予升陽除濕湯加減[6]。仝小林院士[13]認(rèn)為升陽散火湯證患者多因過食寒涼，郁遏脾陽，郁而化熱所致，熱邪向外則肌膚發(fā)熱，向上則咽喉發(fā)熱，仝院士常用此方治療糖尿病以四肢、胸背發(fā)熱為表現(xiàn)的末梢感覺神經(jīng)障礙。還有研究者認(rèn)為該方可治療脾胃氣虛或濕氣下流，郁而生熱引起的白細(xì)胞減少、小兒過敏性紫癜性腎炎、頑固性低熱、糖尿病周圍神經(jīng)病變等疾病[14-18]。部分月經(jīng)失調(diào)、排卵功能障礙患者存在郁熱的狀況[14]。柳榮等[4]對其在發(fā)熱、口腔潰瘍、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻竇炎、牙痛、目疾、耳鳴、原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、頭暈頭痛、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、胃炎、便秘、糖尿病、痤瘡、銀屑病、丘疹、餐后心絞痛、灼熱足綜合癥、梅核氣、哮喘、咳嗽，亞健康狀態(tài)、神經(jīng)衰弱等多種疾病中的治療進(jìn)行了綜述。總結(jié)了升陽散火湯的現(xiàn)代臨床運(yùn)用。故臨床中凡是脾胃虛弱而內(nèi)生郁火者，均可隨證加減運(yùn)用。

1.2 升陽益胃湯 升陽益胃湯出自《內(nèi)外傷辨·卷中》，具有益氣升陽、清熱除濕之功。主治陽氣虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦之證。與升陽散火湯散經(jīng)絡(luò)之熱不同，升陽益胃湯以散中焦脾胃臟腑熱為主。臨床多用于治療納呆、神疲、大便溏泄或黏臭等以脾胃癥狀為主要表現(xiàn)的郁火發(fā)熱證。

1.2.1 方證 升陽益胃湯主要針對陽氣虛而濕熱郁遏之郁火證，其重要病機(jī)之一為濕熱證，且濕多熱少[19]。方名冠以“升陽”，乃升脾陽，“益胃”乃益胃之氣，升陽益胃寓之補(bǔ)益脾胃以調(diào)暢中焦脾胃氣機(jī)升降，疏散郁火之邪。該方被用于脾胃虛弱，濕熱阻滯致氣機(jī)升降失調(diào)之證。辨證核心是脾胃虛弱，濕熱中阻，清陽不升，濁陰不降，內(nèi)化郁熱[20]。

1.2.2 方義 升陽益胃湯原方由黃芪二兩，人參、半夏、炙甘草各一兩，羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、白芍各五錢，陳皮四錢，白術(shù)、茯苓、澤瀉、柴胡各三錢，黃連二錢組成，在其用法中還加生姜五片，大棗二枚同煎[21]。主要針對脾胃虛弱，濕熱中阻，郁而化火證。治療應(yīng)以益氣升陽，除濕清熱為要，且該方所治脾虛證較升陽散火湯程度重，故以補(bǔ)氣健脾為第一要?jiǎng)?wù)。方中人參、黃芪、炙甘草補(bǔ)益元?dú)?，欲補(bǔ)中以升陽;陳皮、半夏燥濕化痰;黃連燥濕瀉火以除濕熱;茯苓、白術(shù)健脾化濕;澤瀉引濕熱從小便而出;柴胡、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活諸藥合用，升陽散火，使?jié)駸釓谋矶?白芍酸收斂陰，防風(fēng)藥辛散太過而傷陰;生姜、大棗益氣補(bǔ)中[22]。全方補(bǔ)中有瀉，升中有降，虛實(shí)兼顧，溫不留滯，散不傷正，共湊益氣升陽，除濕清熱之功。

1.2.3 臨床運(yùn)用 《內(nèi)外傷辨惑論》原文云：“脾胃虛則怠惰嗜臥，四肢不收，時(shí)值秋燥令行，濕熱少退，體重節(jié)痛，口干舌干，飲食無味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，不欲食，食不消;兼見肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽氣不伸故也。當(dāng)升陽益氣，名之曰升陽益胃湯?！迸R床運(yùn)用該方的核心指征主要為脾胃癥狀，例如納呆、神疲、大便溏泄或黏臭，舌胖大齒痕，脈常濡或細(xì)弱[21]。仝小林院士[13]認(rèn)為，本證發(fā)熱更多是胃熱，同時(shí)有食不消化，大便溏結(jié)不調(diào)，苔黃厚等胃熱脾虛之象。李曉曉等[23]對升陽益胃湯的臨床運(yùn)用進(jìn)行綜述，發(fā)現(xiàn)其在慢性胃炎、慢性疲勞綜合征等疾病中都有運(yùn)用。袁媛等[24]在研究其臨床運(yùn)用中綜述了該方在老年胃腸傳輸型便秘、腸易激綜合征、慢性腹瀉等脾胃系統(tǒng)疾病，眩暈、不寐等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，蕁麻疹、乳腺炎等外科疾病，糖尿病等代謝性疾病以及腫瘤術(shù)后等疾病中的廣泛運(yùn)用。因此，臨床中凡是辨證屬脾胃氣虛，濕熱困脾，中焦氣機(jī)失調(diào)證，皆可運(yùn)用本方加減治療。

1.3 升陽除濕湯 古籍書中記載過不同版本的升陽除濕湯，本文論述的升陽除濕湯出自《蘭室秘藏》。該書中的升陽除濕湯有兩個(gè)，卷下記載的升陽除濕湯廣泛用于脾虛濕盛證;卷中記載的升陽除濕湯專用于治療崩漏帶下等婦科疾病，故別名為調(diào)經(jīng)升陽除濕湯。兩方主治病證不完全相同，藥物組成上也不盡相同，但均有益氣升陽除濕之力。

1.3.1 方證 《蘭室秘藏》卷下升陽除濕湯主治脾虛濕盛，泄瀉無度，卷中治療脾虛失攝，漏下無度。飲食不節(jié)或勞倦傷脾，脾胃虛弱，難以運(yùn)化水濕，濕盛則濡泄，濕邪浸漬大腸，傳導(dǎo)失司，出現(xiàn)泄瀉無度，久瀉致使脾虛更甚，甚至脾陽受損;婦人飲食勞倦，傷及脾土，心火乘脾，致使崩漏不止，或帶下不止。婦人月經(jīng)不調(diào)、崩漏帶下等病，稱為血病。崩漏帶下，血?dú)庖呀?jīng)下陷，再用血藥，陰柔下潤，有降之又降之弊，因此必須升舉陽氣，陽氣上升，得以攝血，使血循行常道。婦人崩漏帶下與濕盛濡泄屬同一病機(jī)，都是氣虛下陷所致。脾虛濕盛，氣不攝血的根本相同。泄瀉是濕多，崩漏帶下，雖為血病，亦是濕類，證異源同[25]。因此，《蘭室秘藏》卷中和卷下記載的兩個(gè)升陽除濕湯分別用于治療氣不攝血止崩漏帶下和脾虛濕盛之泄瀉較常見。

1.3.2 方義 《蘭室秘藏》卷下升陽除濕湯原方：“蒼術(shù)（一錢），柴胡、羌活、防風(fēng)、升麻、神曲、澤瀉、豬苓（各五分），炙甘草、陳皮、麥芽（各三分）”。方中升麻、柴胡味薄氣輕，助清陽上行;羌活、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕;輔以澤瀉、豬苓清利濕熱，祛濕而不傷陰，寓利小便、實(shí)大便之意;柴胡、升麻與豬苓、澤瀉配伍，一升一降，恢復(fù)脾胃升降之功;蒼術(shù)味辛，歸脾胃經(jīng)，燥濕健脾、祛風(fēng)散寒，為濕邪困脾之要藥;陳皮、半夏行氣化濕，神曲、麥芽健胃消食[8]。全方共奏益氣升陽，除濕止瀉，陽升濁降，邪去瀉自止。調(diào)經(jīng)升陽除濕湯組成為：黃芪、當(dāng)歸、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、藁本、蔓荊子、蒼術(shù)、升麻、柴胡、甘草。方中羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、藁本、蔓荊子均為祛風(fēng)藥，因風(fēng)藥能升清陽，能勝濕邪。蒼術(shù)燥濕健脾，濕邪困脾，蒼術(shù)必用。黃芪、甘草味甘補(bǔ)氣，配伍升麻、柴胡以引陽明和少陽的清氣上升，共奏益氣升陽之功，黃芪配當(dāng)歸益氣生血。氣為血之帥，通過健脾升陽除濕之法，使血隨氣升，統(tǒng)攝有權(quán)，血流自止[25]。從以上兩個(gè)升陽除濕湯可以看出，李東垣善用風(fēng)藥除濕，一則脾主濕，濕邪為患，脾胃陽氣不升，水濕之邪下流致瀉;二則，濕為陰邪，其性黏滯，易傷陽氣，阻塞氣機(jī)，陽氣不升，水運(yùn)不暢，聚濕成疾;三則，滲利之品，易傷脾陽，而升陽風(fēng)藥，氣味辛溫，可升發(fā)清陽，減其弊端?！镀⑽刚摗分卸啻翁峒捌⑽覆【褪茄?，如《脾胃論·脾胃盛衰論》言：“夫脾胃不足，皆為血病，是陽氣不足，陰氣有余，故九竅不通”。且脾主統(tǒng)血，故治療婦科血病，不能僅從標(biāo)而治，補(bǔ)氣健脾是從根本進(jìn)行治療。一方面，健脾助于水谷精微運(yùn)化進(jìn)而上輸心肺，化赤生血，另一方面，血液運(yùn)行需要脾陽鼓舞推動。故治療血病不能單純補(bǔ)血治血，益氣健脾也是非常重要的。

1.3.3 臨床運(yùn)用 《蘭室秘藏》卷下《蘭室秘藏·瀉痢門》云：“主之脾虛濕盛，不思飲食，泄瀉無度，小便黃，四肢困弱。”卷下方在臨床中多用于治療脾虛濕盛引起的以泄瀉為主要癥狀的疾病。

調(diào)經(jīng)升陽除濕湯多用于治療婦科崩漏帶下濕滯不爽，伴見脘腹納呆，腰腹墜脹，肢體困重，倦怠乏力等脾虛濕盛癥狀。升陽除濕湯多被用來治療以腹瀉為主要癥狀的腸道性疾病。如劉毅等[26]以升陽除濕湯治療以腹瀉為主要癥狀的慢性腸炎取得很好效果。李靜等[27]運(yùn)用升陽除濕湯治療脾虛濕盛型腸易激綜合征，效果顯著。亦有研究者用其治療慢性濕疹[28]。《蘭室秘藏》卷中的調(diào)經(jīng)升陽除濕湯云：“治婦人飲食勞倦，心火乘脾，漏下惡血，月經(jīng)不調(diào)，或暴崩不止，多下水漿之物，怠惰嗜臥，四肢不收，倦怠乏力，其脈緩而弦急，按之洪大?！迸R床中多用于治療婦科疾病。耿丹丹等人用其治療崩漏、痛經(jīng)、不孕、惡露不絕等婦科疾病[29]。不管用其治療何種疾病，總歸離不開方劑本身的主治之證，臨床只需詳辨其證，抓助病機(jī)，隨證治之，方可事半功倍。

2 小結(jié)

升陽散火湯、升陽益胃湯、升陽除濕湯都有益氣升陽之功，是益氣升陽法的代表方劑。其中，升陽散火湯和升陽益胃湯均有升散郁火之力，但升陽散火湯偏于治陽氣被遏之郁火證，其脾氣虛程度較輕，且發(fā)熱以四肢肌膚等經(jīng)絡(luò)部位為主，全方除益氣升陽之功外，發(fā)散郁火之功尤其顯著，方中的柴胡、升麻、葛根、羌活、防風(fēng)、獨(dú)活分別從不同經(jīng)脈升散郁火，又以生甘草瀉陰火，故其瀉火之力較強(qiáng)，以治火為主;升陽益胃湯偏于治陽氣虛濕熱蘊(yùn)結(jié)之郁火證，脾虛程度較前者重，除四肢發(fā)熱外，尚有胃熱等臟腑部位發(fā)熱癥狀，全方除益氣升陽之功外，還有清熱除濕益胃之功，方中加白術(shù)、茯苓、澤瀉以燥濕、利水、滲濕方式祛除濕邪，可見該方在散火同時(shí)兼有祛濕效果，并且方中的黃連清熱燥濕更是其治療濕熱的最好證明，故其特點(diǎn)就是可治療中焦脾胃濕熱證，即以治脾胃為主;而升陽除濕湯與前兩者相比，無升散郁火之功，其在益氣升陽之功外，還有除濕止瀉或和血止帶之力。卷下的升陽除濕湯組成中有蒼術(shù)，是治療濕困脾土的要藥，方中風(fēng)藥以其祛風(fēng)而發(fā)揮勝濕之效，故以治濕為主。卷中婦人的調(diào)經(jīng)升陽除濕湯中加入黃芪補(bǔ)氣健脾以復(fù)脾統(tǒng)血之力，當(dāng)歸補(bǔ)血活血以調(diào)經(jīng);蒼術(shù)燥濕健脾可祛除寒濕帶下，故以治療婦科崩漏帶下為主。除此之外，3方組成中均包含風(fēng)藥引經(jīng)藥，可以看出李東垣善于運(yùn)用風(fēng)藥發(fā)揮升陽、行經(jīng)、勝濕、止瀉之力。縱觀3方相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)對的研究僅局限于一些臨床觀察類研究，而多數(shù)這類研究樣本量較少，樣本亦不夠代表性;理論研究多是單方獨(dú)立進(jìn)行論述，缺少方與方之間的鑒別分析。此外，尚缺少實(shí)驗(yàn)方面的研究。今后，臨床觀察類研究可以加大引入的樣本量，實(shí)驗(yàn)研究可以通過建立病證結(jié)合動物模型，研究其在不同疾病中的治療效果，為拓寬其臨床診治范圍提供更可靠的理論依據(jù)。

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（收稿日期：2021-08-17）