吳強

摘要：咽喉系孔竅屬半表半里，是經(jīng)脈循行之要沖，無論外感六淫，還是內(nèi)傷雜病都易累及咽喉?！秱s病論》創(chuàng)造性地把疾病歸納為六個癥候群（即六個層次），以六經(jīng)（太陽、少陽、陽明、太陰、少陰、厥陰）來分析、推演疾病發(fā)生、發(fā)展、變化規(guī)律，構(gòu)建完備的理-法-方-藥辨證論治體系。典籍中顯示六經(jīng)均可發(fā)生咽喉病證，尤以少陽病、少陰病較為多見。通過從咽喉病證入手，探尋六經(jīng)辨治咽喉病證的規(guī)律，并嘗試以氣化圓通學說分析六經(jīng)辨證施治的氣化機制，歸納出咽喉病證系氣機失調(diào)所致，通過調(diào)和陰陽、圓通氣機，達到五象守正、氣化圓通狀態(tài)而獲痊愈。

關鍵詞：六經(jīng)辨證;咽喉病證;氣化;機制

中圖分類號：R276.1?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2022）03-0098-04

咽喉是咽與喉的總稱，其中，咽是指口腔和鼻腔后方與食管之間的空腔，是氣體與食物的通道;喉位于咽的后下方，前端上連咽下通氣管的部分，有通氣和發(fā)音的功能。據(jù)《內(nèi)經(jīng)》記載[1]，任脈“至咽喉”;督脈“入喉”;沖脈與任脈“會于咽喉”;手太陰經(jīng)別“循喉嚨”;足太陰經(jīng)“挾咽”;手少陰經(jīng)支者“上挾咽”;足少陰經(jīng)“循喉嚨”;足厥陰經(jīng)“循喉嚨之后，上入吭嗓”;手少陽經(jīng)經(jīng)筋“走頸”;足少陽經(jīng)別“以上挾咽”;手太陽經(jīng)“循咽”;手陽明經(jīng)之經(jīng)別“上循喉嚨”;足陽明經(jīng)支者“循喉嚨”……可見，咽喉系孔竅屬半表半里，是經(jīng)脈循行之要沖。

經(jīng)曰：“喉主天氣，咽主地氣”，咽喉各有所主。《類經(jīng)》進一步解釋“喉為肺系，所以受氣，故上通于天。咽為胃系，所以受水谷，故下通于地”[2]，說明“喉為肺系”，“咽為胃系”。但是，因咽與喉解剖位置相鄰，且胃土與肺金系相生關系，故常?；ハ嗬奂啊?/p>

《傷寒雜病論》是中國傳統(tǒng)醫(yī)學史上影響巨大的經(jīng)典著作之一，仲景先生創(chuàng)造性地把疾病歸納為六個證候群（即六個層次），以六經(jīng)（太陽、少陽、陽明、太陰、少陰、厥陰）來分析、推演疾病發(fā)生、發(fā)展、變化規(guī)律，以八綱（陰陽、表里、寒熱、虛實）來辨別疾病的病性、病位、病理和病態(tài)表現(xiàn)，構(gòu)建出完備的理-法-方-藥之辨證論治體系。典籍中顯示六經(jīng)均可發(fā)生咽喉病證，并以少陽病、少陰病較為多見。

基于陰陽學說、五行學說、氣化理論和圓運動規(guī)律等中醫(yī)原理，筆者提出的氣化圓通學說[3]，嘗試用直觀的、動態(tài)的方式反映疾病發(fā)生發(fā)展過程中的病因、病位、病性、病理、病機、病程和處理方法等變化規(guī)律。氣是構(gòu)成并維持人體生命活動的最基本物質(zhì)，通過氣機以“升-出-沖-降-入”為基本形式，進行“生-長-化-收-藏”之圓通氣化，呈現(xiàn)出“少陽象-太陽象-中沖象-少陰象-太陰象”五象，繼而變生萬物萬象。本文以氣化圓通學說分析六經(jīng)辨證施治咽喉疾病的機制，探尋六經(jīng)辨證-經(jīng)方治病的本質(zhì)。

1 咽痛

咽痛是咽喉疾病的主要癥狀，散見于《傷寒雜病論》諸多條文。

1.1 太陽病與咽痛 “太陽病，下之……脈緊者，必咽痛”[4]。太陽病表證未解之時，如果被誤用下法，則折傷脾陽，導致氣機運化失調(diào)，引起肺脾陽虛而寒濕偏多。濕盛，浸于脈中則脈充盈，加上寒主收引，故脈緊。寒濕凝滯于咽喉而疼痛。

1.2 陽明病與咽痛

1.2.1 中火上炎證 “陽明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人咽必痛。若不咳者，咽不痛”[5]。六經(jīng)辨證之陽明經(jīng)病，表現(xiàn)為中焦樞象（X）。由于陽氣相沖偏多而氣機運化偏多，提示胃陽偏多而胃陰偏少。因陰少失藏，導致胃陽逸火，中火上炎則咽痛;中火炎肺，引起肺氣上逆而咳嗽，咳甚者咽喉疼痛。本條雖未列出具體處方，根據(jù)引熱下行可以清炎上之火的原理，筆者認為可選用經(jīng)方大黃黃連黃芩湯加減。

1.2.2 逸火毒熱證 “陽毒之為病，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，吐膿血……升麻鱉甲湯主之”[6]。六經(jīng)辨證之陽明經(jīng)病為正邪相爭劇烈的邪熱盛極階段，呈現(xiàn)出太陽大火乾象（）。由于陽氣長壯太多而氣化出彰太多，提示心陽太多而心陰太少。因陰少失藏，導致心陽逸火，心火熾熱以三陽大火之勢成為毒熱之邪。大火上焱，損傷咽喉脈絡，導致咽喉疼痛、咯吐膿血。治以升麻鱉甲湯藏陽入氣、清熱涼血。

1.3 少陰病與咽痛 經(jīng)曰：“腎足少陰之脈……循喉嚨，挾舌本……是主腎所生病者，口熱舌干，咽腫上氣，嗌干及痛”[1]，說明少陰經(jīng)病對咽喉有很大的影響?！秱摗穼ι訇幗?jīng)病之咽痛論述較多，按其病機分為：一是氣化偏多，逸火咽痛：“少陰病，下利咽痛，胸滿心煩，豬膚湯主之”[5]，六經(jīng)辨證之少陰經(jīng)病，因腎陽不足，導致中焦失溫而下利，再折傷腎陰，引起陰陽兩虛而并發(fā)或轉(zhuǎn)屬中焦樞象（X）;由于陽氣相沖偏多而氣機運化偏多，提示胃陽偏多而胃陰偏少;因陰少失藏，導致胃陽逸火，逸火循經(jīng)上擾，導致咽喉疼痛、胸滿心煩;因氣化偏多，故治療既不宜過于苦寒，也不宜過于溫補，所以用豬膚湯滋陰潤燥、和中止利。二是氣化偏少，郁火咽痛：“少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯;不瘥，與桔梗湯”[5]，六經(jīng)辨證之少陰經(jīng)病，本屬腎陰不足，當病發(fā)二三日后，并發(fā)或轉(zhuǎn)屬中焦樞象（X），由于陽氣相沖偏少而氣化偏少，提示脾陽偏少而脾陰偏多，因陰多藏陽，導致脾陽被困，繼而脾陽被脾陰郁困而化火，郁火上炎咽喉而疼痛，可予甘草湯清熱生津、甘緩止痛;如果服甘草湯而咽喉疼痛不除，再予桔梗湯辛開苦降、宣肺利咽。三者氣入偏多，濕黏咽痛：“少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之”[5]，六經(jīng)辨證之少陰經(jīng)病，提示腎陽虧虛，呈現(xiàn)出太陰大水坤象（），由于陽氣封藏偏多而氣入偏多，提示腎陽偏少而腎陰偏多，因陰多藏陽，導致腎陽被困而不足以溫煦中焦，中焦失運，引起水濕泛濫而黏滯咽喉，表現(xiàn)為咽喉不爽，常欲清嗓咯痰者，以半夏散及湯收陽降氣、燥濕化痰、通陽散結(jié)。四者氣入太少、陰盛陽衰之咽痛：“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當咽痛而復吐利”[5]，六經(jīng)辨證之少陰經(jīng)病，呈現(xiàn)出太陰大水坤象（），由于陽氣封藏太多而氣化入納太少，提示腎陽太少而腎陰太少，相對而言以腎陰太少明顯，導致不論浮取還是沉取脈搏均為緊脈;腎陰相對偏少，則陽氣封藏相對偏少，導致本應無汗而如今反有汗出;因陰少失藏，導致腎陽逸出而亡陽，故腎陰太少，不足于收斂陰津而溢水出汗;腎陽虛衰，則陰寒偏盛，導致寒濕結(jié)于咽喉而致咽喉疼痛;中焦失于溫煦，則水濕泛濫而下滲為瀉痢;濁陰上逆則嘔吐;因此，既然見有亡陽之變，急當回陽救逆，以四逆湯或脈通四逆湯主治。

1.4 太陰病與咽痛

1.4.1 陽虛格陽證 “少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之”[5]，六經(jīng)辨證之少陰經(jīng)病，提示心腎陰陽氣血俱虛，呈現(xiàn)出太陰大水坤象（）。由于陽氣封藏偏少而氣入偏少，提示腎陽偏少而腎陰偏少，且相對而言以腎陽偏少明顯。因陰多藏陽，導致腎陽被困，引起陽氣的溫煦作用受限而手足厥逆、脈微欲絕;腎陽被困而中焦失于溫煦，導致水濕運化失調(diào)而下利清谷，或腹痛，或干嘔，或利止而脈不出。腎陽被困，繼而腎陽被腎陰郁困而化火，郁火上炎，導致身體反而不惡寒、面色泛紅、咽痛，提示為太陰大水坤象之陽虛格陽證。治當破陰回陽、通達內(nèi)外、宣肺利咽，方用通脈四逆湯加桔梗。

1.4.2 陰毒血證 “陰毒為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛……升麻鱉甲去雄黃蜀椒湯主之”[6]，太陰大水坤象（），由于陽氣封藏偏多而氣機入納偏多，提示腎陽偏少而腎陰偏多。因陰多藏陽，導致腎陽被困，引起腎陽失于溫煦而血寒凝滯，經(jīng)脈不通。以升麻鱉甲去雄黃蜀椒湯主治。

2 咽干（燥）

“陰陽相薄而熱，故嗌干也”[1]，嗌干即咽干，指咽部干燥不適，提示熱盛傷津，咽喉失潤而致。

2.1 太陽病與咽燥 “脈浮熱甚，而反灸之，此為實，實以虛治，因火而動，必咽燥吐血”[5]。太陽大火乾象（）。由于陽氣長壯偏多而氣機出彰偏多，提示心陽偏多而心陰偏少。因陰少失藏，導致心陽逸火，三陽大火以沸水，導致脈浮熱盛。此時，如果再被誤用灸法助陽生火，反而助長邪勢，導致火熱之邪進一步灼傷津液，必然引起咽喉失潤而咽喉干燥。

2.2 陽明病與咽干/咽燥 “陽明中風，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊……”[5]，“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重……”[5]。六經(jīng)辨證之陽明經(jīng)病為正邪相爭劇烈的邪熱盛極階段，呈現(xiàn)出太陽大火乾象（）。由于陽氣長壯太多而氣機出彰太多，提示心陽太多而心陰太少。因陰少失藏，導致心陽逸火，逸火上焱，導致二者證候相似，但有“發(fā)熱惡寒”與“不惡寒反惡熱”之不同。前者病邪初入陽明演變?yōu)槿柡喜?，熱勢偏輕，津傷較少，僅見咽干。后者風熱已盛，因氣出偏多提示心陽偏多，導致津液折傷較甚，故諸癥加重，表現(xiàn)咽燥。

2.3 少陽病與咽干 “足少陽之正……上貫心，以上挾咽”[1]，咽喉屬于半表半里之孔竅部位，故咽喉疼痛多容易合并半表半里證?！吧訇栔疄椴?，口苦，咽干，目眩也”[5]。少陽小火離象（），由于陽氣生發(fā)偏多而氣機升騰偏多，提示膽陽生發(fā)偏多而膽陰偏少。因陰少失藏，導致膽陽逸火，小火上炎，引起口苦、咽干、目眩。

2.4 少陰病與咽干 “少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯”[5]，六經(jīng)辨證之少陰經(jīng)病，病發(fā)二三日，并發(fā)或轉(zhuǎn)屬中焦樞象（X）。由于陽氣相沖偏多而氣機運化偏多，提示胃陽偏多而胃陰偏少;因陰少失藏，導致胃陽逸火，逸火循經(jīng)上擾而口燥咽干。氣機運化偏多提示胃陰偏少，導致腸道失潤，引起腑實內(nèi)結(jié)。此時，惟有沖陽化氣、峻瀉燥實，以救將竭之真陰，才可望留人治病，再補其陰。

既然引起咽干咽燥病證均與津液虧虛有關，故“咽喉干燥者，不可發(fā)汗”[5]，更須慎用吐下兩法。

3 喉痹、喉咽不利

喉痹是以咽喉紅腫疼痛、異物哽阻不適感或喉底有顆粒狀突起為主要表現(xiàn)的病癥。喉咽不利是指咽喉腫痛或有異物感，導致哽哽不利，吞咽困難。

3.1 喉痹 “傷寒先厥后發(fā)熱，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痹……便膿血者，其喉不痹”[5]。六經(jīng)辨證之太陽傷寒，因損傷正氣而并發(fā)或轉(zhuǎn)屬太陰大水坤象（），由于陽氣封藏偏少而氣機入納偏少，提示腎陽偏少而腎陰偏少，且相對而言以腎陽偏少明顯。因陰多藏陽，導致腎陽被困而引起機體寒冷、四肢厥逆;繼而腎陽被腎陰郁困而化火，故表現(xiàn)為先發(fā)寒冷厥逆后發(fā)熱。如果郁火太過，則郁火上炎而致咽喉紅腫疼痛;郁火向下溫熨，導致中焦恢復運化而下利自止。如果郁火損傷脈絡而大便膿血，提示火有去處，將不再上炎咽喉而發(fā)病。予白頭翁湯藏陽入氣、清熱涼血。

3.2 喉咽不利 “傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之”[5]。當傷寒被誤以峻下后，導致正氣大傷，引起氣機由氣降偏多轉(zhuǎn)為氣入而轉(zhuǎn)為太陰大水坤象（）。由于陽氣封藏偏多而氣機入納偏多，提示腎陽偏少而腎陰偏多。因陰多藏陽，導致腎陽被困而引起寸脈沉而遲、手足厥逆、足背動脈不至;陰水偏多而泛濫滲下，故泄利不止;繼而腎陽被腎陰郁困而化火，因郁火上炎，導致喉咽不利;甚者，郁火損傷喉咽部的脈絡，導致唾吐膿血。提示本證寒熱錯雜，故“為難治”。用麻黃升麻湯發(fā)越郁陽、清上溫下。

4 咽喉生瘡、咽爛

咽喉生瘡、咽爛是指發(fā)生于咽喉及其附近的癰腫。

4.1 咽喉生瘡 “少陰病，咽中傷，生瘡，不能語言，聲不出者，苦酒湯主之”[5]，六經(jīng)辨證之少陰經(jīng)病，呈現(xiàn)出太陰大水坤象（）。由于陽氣封藏偏多而氣機入納偏多，提示腎陽偏少而腎陰偏多。因陰多藏陽，導致腎陽被困，繼而腎陽被腎陰郁困而化火。因郁火上炎，損傷喉嚨脈絡，故喉嚨生瘡，導致聲音嘶啞，甚至不能言語，稱之為喉癰、乳蛾。咽喉為氣息交通要道，故重用半夏以迅速有效地調(diào)節(jié)氣機、健脾燥濕、破痰開結(jié);合以苦酒收陽降氣、消腫斂瘡;雞子清藏陽入氣、甘寒清熱、利咽止痛。反復多次少量含咽，令藥物能直接而持久地作用于咽喉以提高療效，盡早消除咽部瘡瘍。

4.2 咽爛 “太陽病中風，以火劫發(fā)汗，邪風被火熱，血氣流溢，失其常度……但頭汗出，劑頸而還，腹?jié)M微喘，口干咽爛……”[5]，太陽病中風證，如果再被誤用火劫發(fā)汗，則轉(zhuǎn)為太陽大火乾象（）。由于陽氣長壯偏多而氣機出彰偏多，提示心陽偏多而心陰偏少。因陰少失藏，導致心陽逸火，三陽大火之勢提示邪熱內(nèi)熾，上攻咽喉而口干咽爛……。

5 典型病案

患者劉某，女，66歲，反復咽喉疼痛6年，再發(fā)加重一周?；颊叻磸桶l(fā)作咽喉疼痛，多次在本院診療而愈。近一周前，因不慎受涼后，上癥再發(fā)加重，感咽喉疼痛，咳嗽頻繁發(fā)作，以夜間明顯，咯大量白色清稀泡沫痰，自服“板藍根沖劑”3 d無緩解。昨早突然聲音嘶啞。畏寒，低熱，無汗。鼻塞，流清涕，噴嚏?？诓豢什挥?，飲也喜溫水，納可，臍周發(fā)作性隱隱冷痛，喜溫喜按，大便稀溏，1～3次/日，小便清長。頭痛，以枕部悶痛為主，牽扯肩背酸痛，頭暈，眼花，有飛蚊癥，耳鳴，神疲欲寐，手足厥冷，雙手指尖麻木。查：T37.6°C、R20bpm、P85bpm、BP130/65mmHg;咽充血++;舌體稍胖，邊有齒痕，舌質(zhì)淡白含青，苔薄白;脈沉微。第5/6、6/7頸椎間隙輕壓痛;雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音;腹平軟，臍周輕壓痛，無肌緊張與反跳痛。臨床診斷：（1）慢性咽喉炎急性發(fā)作。（2）慢性鼻炎。（3）慢性結(jié)腸炎。（4）頸椎病并眩暈癥。中醫(yī)診斷：咽喉疼痛（太陽與少陰合病，即少陰兼表證）。處方用藥：麻黃細辛附子湯加減。麻黃10 g，細辛3 g（后下），桂枝20 g，制附子免煎顆粒劑20 g（兌服），干姜10 g，桔梗10 g，炒蒼耳子10 g，炙款冬花15 g，炒澤瀉30 g，白術(shù)10 g，羌活15 g，炙甘草10 g。以上諸藥以開水浸泡30 min-1 h，煮沸20 min，溫服150 mL/次，1日3次。其中，細辛為后下，制附子免煎顆粒劑為兌服。囑患者服藥期間，忌食生冷。

服用3劑后，諸癥明顯緩解。效不更方，續(xù)服3劑而治愈。

按：該病例為素體陽虛，復感風寒之太陽與少陰合病?；颊呓?jīng)常性惡寒，無汗，手足厥冷，臍周隱隱冷痛，喜溫喜按，大便稀溏，小便清長，提示素體陽虛。今又外感風寒，導致咽喉疼痛，咳嗽頻繁發(fā)作，咯大量白色清稀泡沫痰，鼻塞，流清涕，噴嚏，突然聲音嘶啞。乃太陰大水坤象（），由于陽氣封藏偏多而氣機入納偏多，提示腎陽偏少而腎陰偏多。因陰多藏陽，腎陽被困而失之溫煦之職，故大寒直犯肺腎，上窒肺竅，下閉腎氣，形成太陽與少陰合病。太陽表證脈當浮，今脈反沉微，兼見神疲欲寐，提示陽氣已虛。陽虛之體，應不發(fā)熱，今反低熱，并見惡寒甚劇，提示因外受風寒，邪正相爭所致。根據(jù)“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之”[5]，方選麻黃細辛附子湯以助陽升氣與出氣解表并行。其實，所用處方中，以麻黃細辛附子湯為基礎，尚隱含著四逆湯、通脈四逆湯、麻黃湯、小青龍湯、甘草干姜湯、澤瀉湯、甘草湯、桔梗湯等經(jīng)方的影子。方義：麻黃長陽出氣、辛溫散寒、發(fā)汗解表;細辛長陽出氣、辛溫通絡、散寒止痛;桂枝生陽升氣、辛溫通絡;制附子蘊陽升氣、辛熱溫腎、溫經(jīng)扶陽;干姜生陽升氣、辛溫中陽、回陽通脈;炙甘草生陽升氣、益氣通陽、甘緩止痛;蒼耳子蘊陽升氣、祛風通竅;炙款冬花長陽出氣、溫肺止咳;羌活、炒澤瀉、白術(shù)合用收陽降氣、健脾利濕;桔梗：收陽降氣、宣肺利咽、祛痰排膿。諸藥合用，共奏宣上溫下、開竅啟閉、表里雙解之功。

6 小結(jié)

咽喉系孔竅屬半表半里，大部份經(jīng)絡均循行咽喉而與之有交集，是經(jīng)脈循行之要沖，故無論外感六淫，還是內(nèi)傷雜病都易累及咽喉。《傷寒雜病論》是中國傳統(tǒng)醫(yī)學史上影響巨大的經(jīng)典著作之一，仲景先生創(chuàng)造性地把疾病歸納為六個證候群（即六個層次），以六經(jīng)（太陽、少陽、陽明、太陰、少陰、厥陰）來分析、推演疾病發(fā)生、發(fā)展、變化規(guī)律，以八綱（陰陽、表里、寒熱、虛實）來辨別疾病的病性、病位、病理和病態(tài)表現(xiàn)[3]，構(gòu)建出完備的理-法-方-藥之辨證論治體系。典籍中顯示六經(jīng)均可發(fā)生咽喉病證，尤以少陽病、少陰病較為多見。筆者從咽喉病證入手，探尋六經(jīng)辨治咽喉病證的規(guī)律，嘗試以氣化圓通學說分析六經(jīng)辨證施治的氣化機制，歸納出咽喉病證系氣機失調(diào)所致，通過調(diào)和陰陽、圓通氣機，達到五象守正、氣化圓通狀態(tài)而獲痊愈。

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（收稿日期：2021-11-12）