董廣通 魏軍平

摘要：“陰火”致病理論是李東垣提出并運(yùn)用于臨床闡釋病機(jī)、診治疾病、遣方用藥的重要學(xué)說(shuō)。李東垣重視脾胃與元?dú)猓罁?jù)“陰火致消”獨(dú)創(chuàng)升陽(yáng)散火法及特色組方用藥對(duì)消渴治療的影響一直持續(xù)至今，對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥防治意義深遠(yuǎn)。本文從李東垣治療消渴方劑入手，就陰火理論對(duì)消渴的治療思路進(jìn)行剖析，并通過(guò)對(duì)消渴病機(jī)的梳理，探討脾胃與氣、火及他臟之間的密切關(guān)系，進(jìn)而為臨床治療提供一些借鑒與診治方法。

關(guān)鍵詞：李東垣;陰火;消渴

中圖分類(lèi)號(hào)：R259.871? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? 文章編號(hào)：1005-5304（2020）04-0007-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201812190

Discussion on Inspiration of Yin Fire Theory for Treatment of Diabetes from

Xiaoke Prescriptions of Li Dongyuan

DONG Guangtong， WEI Junping

Guang'anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China

Abstract： The theory of “yin fire” is an important theoretical theory put forward by Li Dongyuan and used in clinical interpretation of pathogenesis， diagnosis， treatment， prescribing and medication in diseases. Li Dongyuan emphasizes spleen， stomach and primordial qi. According to yin fire， he creates the original Shengyang Sanhuo method and special prescriptions for the treatment of diabetes， which has created impact till now， with far-reaching significance for the prevention and treatment of diabetes and its complications. This article analyzed the treatment ideas from the prescription of yin fire from Li Dongyuans treatment of diabetes， also discussed the close relationship between the spleen and stomach and qi， fire and other organs through combing the pathogenesis of diabetes， with the purpose to provide new ideas and methods for clinical treatment.

Keywords： Li Dongyuan; yin fire; diabetes

李東垣是金元時(shí)期著名醫(yī)學(xué)家，其在理論方面主要倡導(dǎo)脾胃的重要性，對(duì)后世的影響極大。李東垣陰火理論對(duì)消渴論治形成了自己的風(fēng)格，對(duì)臨床治療糖尿病有較大的幫助，基于此，筆者基于陰火理論進(jìn)行分析與探究，希望可以為臨床有關(guān)診治提供新的路徑與治療方法。

1? 對(duì)陰火理論的認(rèn)知

1.1? 理論溯源

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》提出了“陰虛則內(nèi)熱”觀點(diǎn)，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》“壯火食氣，氣食少火，少火生氣，壯火散氣”則闡述了陰火與元?dú)庵g對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系。據(jù)此，李東垣“陰火”理論中提到“脾胃一傷，五亂互作”。

而王冰“龍火”理論也為陰火學(xué)說(shuō)提供了借鑒。王冰認(rèn)為，相對(duì)于病勢(shì)輕微，遇水而滅之人火，大火燔灼之龍火若用寒涼之法熱者寒之，則火與濕相合反而熱勢(shì)更甚。此“龍火”當(dāng)考慮為內(nèi)傷發(fā)熱，宜溫養(yǎng)元?dú)舛豢稍儆煤疀隹朔?，故?dāng)順從火勢(shì)而用溫?zé)岱ㄖ沃?，以火逐之。這為李東垣陰火理論體系的建立以很大啟示，也成為陰火理論“脾胃氣虛，則下流于腎肝，陰火得乘其土位”病機(jī)的重要理論來(lái)源，為后世醫(yī)家闡述相火理論提供了藍(lán)本。

此外，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》提到“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅;清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟”，李克紹[1]認(rèn)為，濁陰無(wú)法從下竅排出等便是“脾胃下流之濕閉塞其下”，這會(huì)形成內(nèi)火，從而導(dǎo)致陰火上逆，同時(shí)脾胃變?nèi)?，氣持續(xù)下陷，出現(xiàn)陰火上沖的機(jī)會(huì)就越多。故李東垣提出“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”。

結(jié)合《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》“生于陽(yáng)者，得之風(fēng)雨寒暑;生于陰者，得之飲食居處，陰陽(yáng)喜怒”，李東垣以陰陽(yáng)分外感內(nèi)傷，認(rèn)為胃氣損傷導(dǎo)致內(nèi)外諸癥，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“陰虛”之病，故《脾胃論》云：“茍飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷;喜怒憂恐，勞役過(guò)度，而損耗元?dú)狻獨(dú)獠蛔愣幕皙?dú)盛，心火者，陰火也?！笨梢?jiàn)，李東垣將內(nèi)傷，即陰虛所產(chǎn)生之火稱(chēng)為“陰火”，其“陰”，即內(nèi)傷之意，“陰火”命名也有鑒于當(dāng)時(shí)外感內(nèi)傷辨證混淆的時(shí)代背景。李東垣所載“陰火”理論并非外感發(fā)熱可“熱者寒之”之火，本質(zhì)上為氣虛、氣機(jī)失衡造成的內(nèi)熱，這就為其氣虛發(fā)熱理論與甘溫除熱法提供了理論條件。

1.2? 陰火形成原理

對(duì)陰火形成的原理，目前國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為因脾胃受傷，水谷消化不佳，使腎精難養(yǎng)而致腎陰虧，從而造成虛火旺[2-4]。但縱觀李東垣著作，其相關(guān)組方基本都采用人參、白術(shù)等性質(zhì)溫和之品，而熟地黃、黃精等滋陰藥不多見(jiàn)，同時(shí)《蘭室秘藏》也清晰指明了人參與黃芪擁有瀉火功效，所以“陰虛”一說(shuō)值得商榷。究“陰火”原意，《蘭室秘藏·勞倦所傷》有“脾胃既虛，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣，營(yíng)血大虧;營(yíng)氣內(nèi)伏，陰火熾盛”，也就是脾虛無(wú)法發(fā)揮出其應(yīng)有的作用，使得陽(yáng)氣喪失，并逐漸加劇，營(yíng)血消耗，血虛發(fā)熱導(dǎo)致內(nèi)熱更為嚴(yán)重。而“脾胃不足，榮氣下流而乘腎肝”中的“榮氣下流”，即《蘭室秘藏》提及“胃氣、谷氣、元?dú)狻钡扰c清陽(yáng)下陷意義相同。而《內(nèi)外傷辨惑論·辨陰證陽(yáng)證》則將“陰火上沖”詮釋成“乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖”。這表明陰火是將脾胃濕氣流入肝腎作為前提，而所以化成陰火且上沖，主要因其閉塞，脾濕無(wú)法外泄，無(wú)法去除，如此便抑制了下焦陽(yáng)氣上升，火得水而燔，進(jìn)而化成了陰火。

陰火并非生理上的火，便會(huì)受正氣所孤立，無(wú)法下泄，而火為了尋求出口，勢(shì)必會(huì)往上沖?？梢哉f(shuō)，陰火是脾胃元?dú)獠蛔闼?，因飲食疲憊、七情內(nèi)傷造成，而心火、肝腎相火亢盛與陽(yáng)氣郁均為輔助原因。氣機(jī)運(yùn)作失調(diào)為主要緣由，標(biāo)本相互影響，進(jìn)而形成各種疾病。

1.3? 陰火致消

《蘭室秘藏·消渴門(mén)》開(kāi)篇即引用《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論篇》“二陽(yáng)結(jié)謂之消”，講解了手足陽(yáng)明血中伏火，津液匱乏，結(jié)而不潤(rùn)，逐漸消渴。李東垣指出，不思飲食，脾胃損傷，元?dú)獠蛔?，水谷無(wú)法合理消化，脾胃功能失常，下走小便;元?dú)庀孪?，?yáng)伏陰中化火，“陰火”日盛，上至三焦，影響臟腑，耗氣傷津，引發(fā)消渴，如同當(dāng)代醫(yī)學(xué)糖尿病癥狀。陰火已成，心火極盛，熱轉(zhuǎn)移至肺部，損失津血，形成燥熱而口渴的上消;上至中焦，陰火占據(jù)其土位，清陽(yáng)不升，善食而瘦，自汗，大便干硬;然后陰臟也受到影響，內(nèi)乘于腎，腎水虧損進(jìn)而造成煩躁欲飲水，耳輪焦干，傳為下消;濁陰不降，谷氣流于腸間，流入膀胱則小便若膏脂，與現(xiàn)今普遍認(rèn)可的消渴“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”的主要原理相吻合。這表明將勞倦傷脾視為消渴根本，而脾無(wú)法發(fā)揮出其性能與元?dú)鈸p傷造成的陰火，便是形成“三消”核心緣由。

陰火不僅能深入臟腑，還能通達(dá)四肢脈絡(luò)，是消渴所有變證出現(xiàn)的重點(diǎn)所在。李東垣指出，“血中伏火”與“陰血伏火”均為血病。陰火潛藏在血絡(luò)中，損傷陰液，日久生成痰、瘀血等不同產(chǎn)物，對(duì)經(jīng)絡(luò)也將產(chǎn)生一定損害，同時(shí)形成不同病癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病進(jìn)展引發(fā)的糖尿病足、糖尿病視網(wǎng)膜病變等是人體新陳代謝失常造成的高血糖、高血脂（脾胃受損，元?dú)獠蛔愕龋┧绿嵌拘院椭拘裕ㄑ蟹?，濁瘀釀毒）而引起的?/p>

2? 李東垣治療消渴案例分析

李東垣就消渴設(shè)立了清涼引子、甘露膏、生津甘露飲子、甘草石膏湯、地黃飲子等方，而其他如清暑益氣湯、升陽(yáng)散火湯等也可靈活用于消渴。

在李東垣著作中，生津甘露飲子為消渴方中唯一附有醫(yī)案的方劑，使用在治膈消方面，反映為大渴、飲水無(wú)節(jié)制、舌干、上下齒皆麻、難以下咽、腹偶有脹痛、渾身色黃、面色無(wú)華等。膈消由陰火上乘于肺致通調(diào)失司而成。燥熱之氣旺盛，主要表現(xiàn)為舌燥干裂、大渴引飲的上消癥狀。生津甘露飲子是在白虎加人參湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整，另將黃連、黃柏、梔子等苦寒之藥進(jìn)行配伍;同時(shí)添加了當(dāng)歸、苦杏仁、麥冬、全蝎、連翹等甘寒之藥;通過(guò)升麻、柴胡苦平入陽(yáng)明與少陽(yáng)二經(jīng);另外加入豆蔻、木香、藿香等藥;桔梗為舟楫，使浮而不下也。本方之后附以“葉律千戶(hù)服之大效”。由此可看出李東垣基于“陰火致消”觀念治療消渴的臨證思路。

2.1? 甘藥活用，補(bǔ)中而除消

李東垣將藥物的氣味結(jié)合其厚薄予以陰陽(yáng)分類(lèi)，將味劃分成純陰、陰中之陽(yáng)，將氣分成純陽(yáng)、陽(yáng)中之陰。另外還將辛甘淡化成陽(yáng)味，酸苦咸化為陰味。補(bǔ)中益氣湯便是甘溫除熱的典型配方，可用于身熱煩躁、脈洪大、頭痛等癥狀，李東垣指出此類(lèi)如同白虎湯的癥狀是脾胃之氣往下走，谷氣無(wú)法上升，陰火上沖造成的，如果只瀉熱則犯“虛虛”大忌，因此給出了“惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中以升其陽(yáng)”的觀點(diǎn)，即通過(guò)性質(zhì)溫和的藥品提升脾胃陽(yáng)氣，與此同時(shí)也排瀉陰火。結(jié)合李東垣的思想，甘味盡管入脾，然而只有甘溫補(bǔ)脾，而甘寒卻側(cè)重于瀉心火，此為“甘溫除熱”法的基本所在?？v觀生津甘露飲子，雖多以石膏、連翹、麥冬等辛苦甘寒清熱益陰之品，但全方用量最大的是人參、炙甘草甘溫補(bǔ)中藥物，同時(shí)以豆蔻、木香、藿香反佐，既可健脾補(bǔ)中，助升清降濁而除內(nèi)傷之熱，又能防止寒涼太過(guò)反傷脾胃而加重濕濁內(nèi)生。施今墨先生也強(qiáng)調(diào)健脾補(bǔ)氣法治療糖尿病不可忽視，認(rèn)為李東垣的清暑益氣湯、葛花解酲湯、升陽(yáng)散火湯是治療糖尿病上佳方藥[5]。而吳深濤教授以清心泄胃、補(bǔ)脾益腎、兼化瘀濁法治療糖尿病實(shí)則是對(duì)補(bǔ)脾胃瀉陰火理論的發(fā)揮[6]。

2.2? 重用風(fēng)藥，升陽(yáng)以散陰火

縱觀李東垣創(chuàng)建消渴方中，用升麻（1～2錢(qián)）8方，柴胡（3分～1錢(qián)）8方，防風(fēng)（5分～1錢(qián)）6方，表明其對(duì)風(fēng)藥的重視。李東垣注重生發(fā)少陽(yáng)之氣，認(rèn)為少陽(yáng)之氣出自泉下。

治療消渴必須較多地運(yùn)用風(fēng)藥，這是由于風(fēng)藥不僅能協(xié)助脾胃復(fù)原其升清之功效，復(fù)原少陽(yáng)生發(fā)之氣，稍佐升麻等味薄的藥物，其味盡管苦，然而如果結(jié)合黃芪、黨參等溫和藥物便能去其本性而發(fā)揮其效果，升發(fā)脾陽(yáng)，而清陽(yáng)“發(fā)腠理”，濁陰“走五臟”，五臟六腑均能受氣，同時(shí)生出津液，煩渴從此停止，蓄養(yǎng)筋肉，消瘦不再;還可散陰火。李東垣指出，消渴表明血中有火，結(jié)合火郁必須通過(guò)疏散而處理準(zhǔn)則，需使用防風(fēng)、羌活、升麻、柴胡、細(xì)辛疏散不同經(jīng)絡(luò)之火，做到通過(guò)風(fēng)藥升陽(yáng)來(lái)散發(fā)火郁。生津甘露飲子針對(duì)“二陽(yáng)結(jié)謂之消”而用柴胡、升麻升發(fā)少陽(yáng)、陽(yáng)明二經(jīng)郁火;另外，需謹(jǐn)記消渴燥熱為標(biāo)的屬性，不可升陽(yáng)太過(guò)而傷害陰精，因此需結(jié)合黃連、黃柏等苦寒藥物進(jìn)行清氣與瀉熱處理，即《脾胃論》所謂“當(dāng)先于陰分補(bǔ)其陽(yáng)氣升騰，行其陽(yáng)竅而走空竅，次加寒水之藥降其陰火，黃柏、黃連之類(lèi)是也”。

2.3? 用藥注重瘀血為患

在李東垣創(chuàng)建消渴方中，用桃仁泥（1錢(qián)）5方，紅花（少許）5方，當(dāng)歸（6分～1錢(qián)）6方。由于陰火伏于血絡(luò)，日久將形成痰飲、瘀血等各種病理產(chǎn)物，對(duì)脈絡(luò)造成不良影響，并出現(xiàn)各種癥狀，特別是血瘀病癥十分嚴(yán)重。以上3種藥物不僅能活血、和血，避免并發(fā)癥產(chǎn)生，還能協(xié)助柴胡、升麻等藥物疏散經(jīng)脈中陰火及清氣，即“若陰中火旺，上騰于天，致六陽(yáng)反不衰而上充者，先去五臟之血絡(luò)，引而下行”（《脾胃論》）。

3? 小結(jié)

李東垣在繼承前人理論基礎(chǔ)上，提出“陰火”理論，突破對(duì)“三消”一貫認(rèn)知，闡述了消渴的形成原理，為治療消渴提供了新思路，其所創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯、清暑益氣湯、升陽(yáng)益胃湯、升陽(yáng)散火湯等可靈活用于消渴。不僅如此，只要是陽(yáng)升陰降所致熱證均可采用陰火理論，然而迄今有關(guān)臨床報(bào)道較少。筆者認(rèn)為：①李東垣組方成分較多且不易熟記，精通者少，更少有人鉆研;②李東垣的理論重點(diǎn)是出《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，用藥不限于某種配方，在其諸多弟子中，被后世熟知者僅王好古，此亦為東垣思想未被更廣泛傳承的緣由;③當(dāng)代醫(yī)學(xué)工作者在分析李東垣時(shí)不注重易水學(xué)派等醫(yī)學(xué)經(jīng)典，只局限于李東垣已有著作，對(duì)其一些難懂的理論未深入研究。所以，在學(xué)習(xí)李東垣治療消渴路徑時(shí)，須對(duì)相關(guān)書(shū)籍全方位深入探究，進(jìn)而掌握其核心要點(diǎn)，方能更有益于臨床。

參考文獻(xiàn)：

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[6] 廉潔，吳深濤.吳深濤對(duì)濁毒的新認(rèn)識(shí)[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志， 2014，21（5）：104-105.

（收稿日期：2018-12-14）

（修回日期：2019-09-05;編輯：梅智勝）

基金項(xiàng)目：中央保健科研課題（W2017BJ43）

通訊作者：魏軍平，E-mail：weijunping@126.com