吉建 張虹 呂艷艷

摘要：目的? 分析帕累托圖及魚(yú)骨圖分析法在管理中成藥合理用藥中的作用。方法? 搜集2018年1-12月本院中成藥專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)不合理處方743份，采用帕累托圖及魚(yú)骨圖進(jìn)行分析，確定不合理用藥的主要類(lèi)型，找出根本原因，制定整改措施。結(jié)果? 整改前（2018年1-6月）中成藥不合理用藥處方為537張，整改后（2018年7-12月）為206張。帕累托圖分析顯示，不合理用藥主要類(lèi)型為：用法用量不適宜（25.33%）、適應(yīng)證不適宜（15.26%）、禁忌證用藥（14.71%）、聯(lián)合用藥不適宜（13.78%）、重復(fù)用藥（10.43%）。整改后，處方不合格率由2.29%降至0.84%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論? 利用帕累托圖及魚(yú)骨圖分析法準(zhǔn)確分析中成藥不合理用藥情況，有針對(duì)性地采取整改措施，可有效促進(jìn)中成藥合理用藥。

關(guān)鍵詞：帕累托圖;魚(yú)骨圖;中成藥;合理用藥

中圖分類(lèi)號(hào)：R288? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? 文章編號(hào)：1005-5304（2020）04-0129-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201903286

Application of Pareto Diagram and Fishbone Diagram Analysis in Management of

Rational Medication of Chinese Patent Medicine

JI Jian， ZHANG Hong， LYU Yanyan

Henan Provincial Luoyang Orthopedic-Traumatological Hospital

（Henan Provincial Orthopedics Hospital）， Luoyang 471002， China

Abstract： Objective To explore the role of Pareto diagram and fishbone diagram analysis in the management of rational medication of Chinese patent medicine. Methods Totally 743 irrational prescriptions of Chinese patent medicine in our hospital were collected from January to December 2018. These data were analyzed using Pareto diagram and fishbone diagram to determine the dominant types of the irrational medication of Chinese patent medicine. Then the fundamental reasons of the irrational medication were analyzed and improvement plans were made. Results There were 537 prescriptions of Chinese patent medicine with irrational medication before the rectification （January to June） while 206 after the rectification （July to December）. According to the analysis of Pareto diagram， the dominant types of irrational medication were inappropriate administration and dosage （25.33%）， unsuited indication （15.26%）， unsuited drug selection （14.71%）， inappropriate drug combination （13.78%） and repeated medication （10.43%）. After the rectification， prescription failure rate was reduced from 2.29% to 0.84%， with statistical significance （P<0.01）. Conclusion Using Pareto diagram and fishbone diagram analysis to analyze irrational medication of Chinese patent medicine and taking targeted rectification measures can effectively promote the rational medication of Chinese patent medicine.

Keywords： Pareto diagram; fishbone diagram; Chinese patent medicine; rational medication

中成藥是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，以中藥飲片為原料，中醫(yī)處方為依據(jù)，按規(guī)定的生產(chǎn)工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制成具有一定規(guī)格的可直接用于預(yù)防和治療疾病的中藥制劑。隨著國(guó)家醫(yī)藥改革全面推進(jìn)，以及中成藥品規(guī)數(shù)的迅速增長(zhǎng)，中成藥臨床使用率不斷增加。但因其成分復(fù)雜、按照辨證施治原則用藥、藥效物質(zhì)基礎(chǔ)及藥理毒理作用機(jī)制不明確等，目前中成藥合理應(yīng)用評(píng)價(jià)方法尚未達(dá)成共識(shí)，臨床中存在不合理用藥問(wèn)題[1-2]。帕累托圖分析能識(shí)別少數(shù)的但對(duì)事物起決定作用的因素，魚(yú)骨圖分析能清晰表明問(wèn)題的各種原因及各個(gè)原因間的關(guān)系，2種分析方法已在醫(yī)藥領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[3-5]。本研究采用帕累托圖方法，對(duì)本院2018年1-6月的中成藥處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，確定不合理處方的主要類(lèi)型，運(yùn)用魚(yú)骨圖分析找出根本原因，并采取相應(yīng)整改措施，持續(xù)改進(jìn)，取得顯著成效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 數(shù)據(jù)來(lái)源

搜集本院2018年1-12月的處方點(diǎn)評(píng)資料，對(duì)點(diǎn)評(píng)為不合理的中成藥處方進(jìn)行分類(lèi)、統(tǒng)計(jì)。2018年1-6月，本院共點(diǎn)評(píng)中成藥處方23 462張，其中不合理處方537例;2018年7-12月本院中成藥處方28 583張，其中不合理處方206例。

1.2? 不合理用藥類(lèi)型

根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知（中藥成方制劑卷）》[6]、《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號(hào)）、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào)）[7]、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政辦〔2010〕30號(hào)）[8]、《中藥學(xué)》[9]、藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)臨床路徑、國(guó)際國(guó)內(nèi)發(fā)布的用藥指南、專(zhuān)家共識(shí)等，將不合理用藥的主要因素分為十類(lèi)：用法用量不適宜、適應(yīng)證不適宜、禁忌證用藥、聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)用藥、有配伍禁忌或不良相互作用、無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥、無(wú)適應(yīng)證用藥、無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具2種以上作用相同藥物、處方書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤。

1.3? 帕累托圖

將所有中成藥不合理處方因素分類(lèi)并按構(gòu)成比降序排列，以不合理處方數(shù)量為縱坐標(biāo)做直方圖，以累計(jì)百分比為縱坐標(biāo)做折線圖，以不合理用藥類(lèi)別為橫坐標(biāo)，再以橫坐標(biāo)為基準(zhǔn)，將直方圖和折線圖結(jié)合，形成一條由左至右逐步上升的帕累托圖曲線[10]。

1.4? 魚(yú)骨圖

對(duì)“1.3”項(xiàng)找出的不合理用藥主要因素展開(kāi)分析，列出各要素的相關(guān)原因，對(duì)其整理、綜合分析后，繪制魚(yú)骨圖。

1.5? 整改措施

根據(jù)魚(yú)骨圖分析[11-12]，找出影響中成藥不合理使用的主要問(wèn)題，醫(yī)院藥事管理及藥物治療學(xué)委員會(huì)提出以下整改措施：①建立中成藥處方點(diǎn)評(píng)小組，中心主任任組長(zhǎng)，相關(guān)部門(mén)人員為組員，負(fù)責(zé)中成藥處方點(diǎn)評(píng)工作，保證各項(xiàng)工作的有效落實(shí)。對(duì)點(diǎn)評(píng)存在的問(wèn)題進(jìn)行長(zhǎng)效管控，并將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績(jī)效考核中，規(guī)范獎(jiǎng)罰制度。②完善信息系統(tǒng)，建立中成藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)，建立用藥跟蹤監(jiān)控制度及預(yù)警制度。③積極開(kāi)展中成藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和反饋制度，對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)整理，并反饋臨床，分析造成的原因，不斷積累資料，為臨床合理應(yīng)用中成藥提供理論依據(jù)。④完善加強(qiáng)處方審核制度，充分發(fā)揮藥師職能，及時(shí)有效攔截問(wèn)題處方，進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，規(guī)范醫(yī)師處方行為，提高處方合理性。⑤積極開(kāi)展合理用藥知識(shí)培訓(xùn)。多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)中成藥的成分、適應(yīng)證、禁忌證不明確，部分品種的藥品說(shuō)明書(shū)標(biāo)注不全，藥師應(yīng)結(jié)合處方點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，深入臨床，針對(duì)各科室用藥特點(diǎn)，每月進(jìn)行一次專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。⑥加強(qiáng)醫(yī)院、藥師、患者間的協(xié)作，積極探索新型藥學(xué)服務(wù)模式，全面了解患者疾病及用藥情況，評(píng)估療效及不良反應(yīng)，提高患者藥物治療的安全性與經(jīng)濟(jì)性。

1.6? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 不合理用藥類(lèi)型及帕累托圖繪制

2018年1-6月537張中成藥不合理處方因素分類(lèi)見(jiàn)表1，不合理處方因素帕累托圖見(jiàn)圖1。不合理處方主要因素（A類(lèi)，累計(jì)構(gòu)成比20%～80%）為：用法用量不適宜（25.33%）、適應(yīng)證不適宜（15.26%）、禁忌證用藥（14.71%）、聯(lián)合用藥不適宜（13.78%）、重復(fù)用藥（10.43%）;不合理處方次要因素（B類(lèi)，累計(jì)構(gòu)成比81%～90%）為：遴選藥品不適宜（8.01%）;不合理處方一般因素（C類(lèi)，累計(jì)構(gòu)成比91%～100%）為：無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具2種以上作用相同藥物（5.96%）、無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥（2.79%）、無(wú)適應(yīng)證用藥（2.05%）、處方書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤（1.49%）。

2.2? 魚(yú)骨圖分析

由藥學(xué)部主任組織門(mén)診藥房、藥學(xué)部、臨床藥學(xué)研究室的藥師共同參與，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，采用根本原因分析法，針對(duì)門(mén)診中成藥不合理應(yīng)用情況召開(kāi)研討會(huì)，從制度、人員、藥品、方法和材料5個(gè)特性要素，繪制出魚(yú)骨圖，見(jiàn)圖2。

2.3? 整改前后情況比較

2018年1-6月，本院共點(diǎn)評(píng)中成藥處方23 462張，其中不合理處方537例，處方不合格率為2.29%。2018年7-12月，本院中成藥處方28 583張，其中不合理處方206例，處方不合格率為0.84%。整改后處方不合格率明顯降低，詳見(jiàn)圖3。

帕累托圖法由意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家提出，在特定的群體中，往往重要的因素占少數(shù)，只要分析現(xiàn)狀，控制具有重要性的少數(shù)影響因素，就能控制全局[13]。魚(yú)骨圖又稱(chēng)特性要因圖，是一種發(fā)現(xiàn)問(wèn)題根本原因的方法。用魚(yú)骨圖對(duì)中成藥不合理用藥要因進(jìn)行原因分析，有利于理清思路，尋找有效的改進(jìn)措施[14]。

通過(guò)帕累托圖分析，本文從十類(lèi)不合理用藥因素中，篩選出用法用量不適宜、適應(yīng)證不適宜、禁忌證用藥、聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)用藥是中成藥處方不合理用藥的主要類(lèi)型。用法用量不適宜表現(xiàn)在：溶媒不正確、增加或減少藥品單次或日給藥劑量，如通滯蘇潤(rùn)江膠囊用于關(guān)節(jié)骨痛、風(fēng)濕病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、坐骨神經(jīng)痛，正確用法為每次5～7粒，每日2次，有些處方中出現(xiàn)“每次1粒，每日2次”的錯(cuò)誤用法。適應(yīng)證不適宜是處方開(kāi)具藥品的適應(yīng)證與臨床診斷或病情不符，主要表現(xiàn)在將活血類(lèi)藥用于外傷性疾病、濫用補(bǔ)益類(lèi)藥物。使用中成藥若藥證不符，會(huì)適得其反，增加藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。禁忌證用藥是指藥物在治療某種疾病時(shí)，有時(shí)會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)ζ渌膊‘a(chǎn)生影響，應(yīng)避免使用，如含麻黃成分的中成藥禁用于高血壓患者。聯(lián)合用藥不適宜主要有中西藥聯(lián)用不適宜及中成藥之間聯(lián)用不適宜，聯(lián)合用藥的目的是增強(qiáng)藥物療效，減少藥物用量，降低不良反應(yīng)率，但是有些不合理的配伍會(huì)造成不良后果。如：扎沖十三味丸與盤(pán)龍七片，同含有附子，疊用增加了藥物毒性;川貝枇杷露與溫胃舒同用違反了中藥十八反、十九畏的配伍原則。重復(fù)用藥多為同一種藥物重復(fù)使用或使用2種以上組方基本相同的藥物。如消痛貼膏聯(lián)用活血接骨止痛膏治療膝骨關(guān)節(jié)炎等。采用魚(yú)骨圖分析方法，從制度、人員、藥品、方法和材料5個(gè)方面對(duì)不合理用藥因素進(jìn)行分析。其中，制度、人員、方法三方面原因可進(jìn)行針對(duì)性整改：①中成藥處方點(diǎn)評(píng)相關(guān)制度和規(guī)范不健全;獎(jiǎng)罰制度不完善，執(zhí)行不到位。②由于西醫(yī)醫(yī)師對(duì)中醫(yī)理論、中成藥說(shuō)明書(shū)內(nèi)容缺乏系統(tǒng)了解、缺乏辨證或辨證不準(zhǔn)確，時(shí)常憑經(jīng)驗(yàn)使用藥物，致用藥不當(dāng);由于中成藥藥性緩慢溫和的特點(diǎn)及利益驅(qū)使，部分醫(yī)師對(duì)其可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)考慮不足，隨意加大劑量或延長(zhǎng)療程;藥師對(duì)中藥知識(shí)掌握不夠，處方點(diǎn)評(píng)不到位;中成藥合理用藥知識(shí)宣教力度不夠。③醫(yī)師、藥師、患者之間用藥溝通較少;中成藥合理用藥預(yù)警系統(tǒng)不完善。

針對(duì)上述原因，采取相關(guān)改進(jìn)措施，通過(guò)6個(gè)月的持續(xù)改進(jìn)，中成藥處方不合格率逐漸降低，由2018年1-6月的2.29%將至2018年7-12月的0.84%。按月統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，中成藥處方不合格率由2.85%（2018年1月）將至0.43%（2018年12月）。表明采用帕累托圖及魚(yú)骨圖分析的方法能夠準(zhǔn)確找出影響中成藥不合理用藥的主要處方類(lèi)型及原因。針對(duì)性地采取相關(guān)改進(jìn)措施并實(shí)施，持續(xù)改進(jìn)，降低中成藥處方不合格率，提升中成藥合理用藥水平。但是中成藥不合理處方仍然存在，表明工作中仍存在不足之處，如：①中藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)考核制度不完善，考核內(nèi)容單一，藥品種類(lèi)繁多，成分多樣，規(guī)格、劑量不同等不斷更新，而醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)能力不足、培訓(xùn)機(jī)會(huì)少;②處方點(diǎn)評(píng)存在滯后性，無(wú)法在用藥早期對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù);③中成藥合理用藥安全意識(shí)薄弱，不能將可能存在的用藥安全風(fēng)險(xiǎn)考慮周全。建議醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、信息部相互協(xié)作，充分發(fā)揮臨床藥師的工作職能，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師合理用藥知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)用藥安全意識(shí)，實(shí)現(xiàn)中成藥合理用藥監(jiān)管的可持續(xù)改進(jìn)。

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（收稿日期：2019-03-22）

（修回日期：2019-04-09;編輯：季巍巍）

基金項(xiàng)目：河南省科技攻關(guān)項(xiàng)目（162102310367）;河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專(zhuān)項(xiàng)課題（2016ZY3022）;河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專(zhuān)項(xiàng)課題（2017ZY2089）

通訊作者：張虹，E-mail：lyzgzh2008@163.com