孟令華 饒向榮 王賢雅 趙宇

摘要：咳嗽高敏綜合征（cough hypersensitivity syndrome，CHS）是對(duì)一類具有咳嗽高敏感性特征不同臨床情況的總稱。CHS的提出可提高臨床工作者對(duì)慢性咳嗽的理解和處理。中醫(yī)認(rèn)為，CHS病機(jī)以肺腎不足為其根本，外邪為其誘因。據(jù)此，本文圍繞CHS病因病機(jī)展開討論，并提出整體調(diào)理與臟腑調(diào)理相結(jié)合的治療原則，強(qiáng)調(diào)在避免感受外邪同時(shí)，注重調(diào)理肺、胃、肝、腎等臟腑功能。

關(guān)鍵詞：咳嗽高敏綜合征;慢性咳嗽;病因病機(jī);中醫(yī)治療

中圖分類號(hào)：R259.6? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? 文章編號(hào)：1005-5304（2019）04-0122-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201910256

Preliminary Study on Syndrome Differentiation Treatment of

Cough Hypersensitivity Syndrome

MENG Linghua1，2， RAO Xiangrong2， WANG Xianya3， ZHAO Yu2， Instructor： GAO Ronglin2

1. Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China;

2. Guang'anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China;

3. Changchun People's Hospital， Changchun 130051， China

Abstract： Cough hypersensitivity syndrome （CHS） is a general term for a group of different clinical conditions characterized by cough hypersensitivity. The appearance of the concept can improve the understanding and management of chronic cough by clinical workers. TCM believes that the basic pathogenesis of CHS is the deficiency of lung and kidney， and the external pathogen is the inducing factor. Therefore， this article proposed the treatment principles combined with the holistic regulation and viscera regulation on the basis of the discussion on etiology and pathogenesis of CHS. It is emphasized that the function of lung， stomach， liver， kidney and other organs should be regulated while avoiding infection of external evils.

Keywords： cough hypersensitivity syndrome; chronic cough; etiology and pathogenesis; TCM therapy

咳嗽高敏綜合征（cough hypersensitivity syndrome，CHS）是對(duì)一類具有咳嗽高敏感性特征不同臨床情況的總稱，包括各種咳嗽相關(guān)的情況或無法解釋的咳嗽，常由低水平發(fā)熱、機(jī)械或化學(xué)接觸引起[1]。CHS概念的提出，可提高臨床工作者對(duì)慢性咳嗽的理解和處理。一般而言，慢性咳嗽是指持續(xù)8周以上的咳嗽，持續(xù)咳嗽會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，妨礙社會(huì)活動(dòng)，如有伴發(fā)癥如咽喉痛、胸痛、尿失禁等，還可引起患者精神緊張，甚至不同程度焦慮或抑郁[2]。既往慢性咳嗽常被認(rèn)為是慢性疾病的結(jié)果，如氣道反應(yīng)性（哮喘和嗜酸細(xì)胞性支氣管炎）、鼻竇炎或反流性疾病，但經(jīng)細(xì)致診斷及治療后，仍有部分患者不屬于任何疾病類別，因此出現(xiàn)了特應(yīng)性咳嗽、難治性咳嗽或不明原因咳嗽的診斷[3-4]。CHS作為一個(gè)進(jìn)化的概念實(shí)體，便于醫(yī)生集中關(guān)注“咳嗽反射高敏感性”這一關(guān)鍵病理特征，從咳嗽本身的角度解釋與咳嗽有關(guān)的疾病現(xiàn)象[5]。CHS患者以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)，故可屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)從慢性咳嗽到CHS概念認(rèn)識(shí)的轉(zhuǎn)變，對(duì)中醫(yī)進(jìn)一步認(rèn)識(shí)該病和改進(jìn)防治有一定的臨床借鑒意義。

1? 病因病機(jī)及轉(zhuǎn)歸

1.1? 誘因

臨床上，CHS誘發(fā)因素有冷空氣、刺激性氣味，其他如食物或進(jìn)餐、交談及運(yùn)動(dòng)等，統(tǒng)屬中醫(yī)學(xué)“外邪”范疇，《河間六書·咳嗽論》所謂“寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火六氣，皆令人咳嗽”，故外邪是觸發(fā)CHS重要因素。

呼吸道病毒感染作為最常見的外感因素，可導(dǎo)致急性咳嗽、亞急性咳嗽（時(shí)間3～8周，又稱感染后咳嗽）[6]。急性呼吸道病毒性疾病?？烧T發(fā)咳嗽，任何細(xì)微溫差變化即可引發(fā)咳嗽，或認(rèn)為呼吸道感染者有“易感咳嗽說”，這些咳嗽過敏情況往往演變成慢性咳嗽[7-9]。資料顯示，病毒感染后慢性咳嗽的中醫(yī)證候多以風(fēng)熱犯肺為核心的多種證候同時(shí)存在的復(fù)合證候[10]。

1.2? 病位

就CHS病位而言，當(dāng)責(zé)之喉、肺胃及肝腎。中醫(yī)之肺系包括肺及其由鼻、喉、氣管等組成的呼吸道，《重樓玉鑰》有“喉有空虛，主氣息，出入呼吸，為肺之系，以肺氣之通道也”?！秲?nèi)經(jīng)》中提到五臟六腑均可引起咳嗽，不只是肺臟，然肺為氣之主，諸氣上逆于肺可致嗆咳，故咳嗽不止于肺，但關(guān)乎肺。

CHS臨床表現(xiàn)主要有：咽喉癢咳不適，常咳嗽無痰，或少痰不易咯出，飲水可緩解，伴咽干微痛，夜間明顯，或伴聲音嘶啞，咽部刺激區(qū)易作嘔。查體可見咽后壁慢性充血、色黯紅少津，后壁淋巴濾泡增生，甚或咽后壁黏膜萎縮，舌紅或微紅、苔少，脈細(xì)弱。筆者認(rèn)為，CHS特征性表現(xiàn)與喉源性咳嗽癥狀極其類似，病位在喉，屬肺系，與胃相通?！昂碓葱钥人浴辈∶芍嗅t(yī)耳鼻咽喉科專家干祖望教授在20世紀(jì)80年代首次提出，并指出該病臨床以咽癢如蟻行或如有異物阻塞，咽癢必咳，不癢不咳為其主要癥狀[11]，屬中醫(yī)學(xué)“慢喉痹”等范疇。

一般引起喉病變大抵有：風(fēng)寒外束，風(fēng)熱（瘟毒）上壅，陰津虧損和少陰陽虛，此外尚有痰氣交阻之證。實(shí)際上，喉與肺密切相關(guān)，喉的病證包含在肺之咳喘諸證亦不少;又喉通于胃，飲食不節(jié)，胃氣不降，反逆犯喉，可見咳嗽、咽癢。故病雖在喉，當(dāng)責(zé)之于肺胃，且與肝腎有密切關(guān)系。

1.3? 病機(jī)

1.3.1? 病發(fā)于內(nèi)，或以肺腎不足為其根本

首先，慢性咳嗽有遺傳易感性，屬中醫(yī)學(xué)“先天不足，稟賦有異”;其次，既往上氣道疾病，如未經(jīng)治療的變應(yīng)性哮喘、鼻炎，以及胃食管酸性物質(zhì)反流，都可促進(jìn)咳嗽慢性化;最后，慢性疾病狀態(tài)，如老年糖尿病、便秘等，其或有氣虛陰虛，兼有傳導(dǎo)失司。這些均屬“咳嗽過敏”易感人群。

研究發(fā)現(xiàn)，慢性咳嗽好發(fā)于中年婦女，圍絕經(jīng)期為發(fā)病高峰，考慮主要與黃體期雌激素相對(duì)缺乏及咳嗽對(duì)辣椒素的敏感性升高有密切關(guān)系[12]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈酚小芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，說明人的生長壯老過程伴隨著腎氣的盈虧變化。由此不難理解，咳嗽高反應(yīng)性與腎精偏盛偏衰有關(guān)。肺腎乃母子關(guān)系，《靈樞·經(jīng)脈》提出肺腎之間經(jīng)脈相連，“腎足少陰之脈……入肺中，循喉嚨，挾舌本。其支者，從肺出，絡(luò)心，注胸中”，且肺腎生理上相互協(xié)調(diào)，共同主宰呼吸運(yùn)動(dòng)，即“肺為氣之主，腎為氣之根”。肺司呼吸，腎主納氣，肺為水之源，腎為水之主，又肺腎為母子關(guān)系，兩者生理上相互滋養(yǎng)，病理上相互影響。

1.3.2? 可因外感或異氣誘發(fā)，甚至微邪即可誘發(fā)

CHS常以上呼吸道感染作為起病首發(fā)因素，其他如溫度變化、刺激物或污染物亦可誘發(fā)。素體肺腎氣虛，氣虛衛(wèi)外不固，每易外感?！端貑枴ぬ庩柮髡撈酚小皞陲L(fēng)者，上先受之”，肺為華蓋嬌嫩之臟，上連咽喉，故最易受外邪侵襲。引起喉源性咳嗽的原因分內(nèi)外因，內(nèi)與臟腑失和、陰陽失衡、衛(wèi)表不固、先天過敏體質(zhì)有關(guān)，外與風(fēng)邪外襲、異氣刺激有關(guān)，因此臨床辨治應(yīng)注意風(fēng)邪困肺和衛(wèi)表不固，同時(shí)需關(guān)注體質(zhì)因素。張勉等[13]對(duì)800例喉源性咳嗽患者的臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，風(fēng)邪犯肺型和衛(wèi)表不固、稟質(zhì)過敏型占比較大，分別為38.0%和26.3%，其余包括脾虛痰濁型、陰虛火旺型等。

1.3.3? 疾病發(fā)作或內(nèi)風(fēng)作祟

本病存在肺氣虛弱，衛(wèi)外不固，易受外邪（風(fēng)寒居多，或有風(fēng)熱）和異氣（香煙、油煙、異味、粉塵）襲擾。外邪、異氣每每觸動(dòng)內(nèi)風(fēng)，引動(dòng)肺氣上逆而咽喉作癢干咳，陣發(fā)不止，甚則咳而作嘔，伴畏風(fēng)怕冷、氣短懶言等，舌淡、苔薄白，脈弱。所謂內(nèi)風(fēng)，有稟賦所授，先天體質(zhì)有別所致;或既往感邪而附于里，日久不去;或肝失疏泄，胃失和降，逆氣內(nèi)生，沖喉犯肺。綜上，“風(fēng)伏血分，內(nèi)風(fēng)作祟”可用于概括CHS病機(jī)之要。

關(guān)于“風(fēng)咳”，《諸病源候論》有“一曰風(fēng)咳，欲語因咳，言不得竟是也”，《癥因脈治》載“傷風(fēng)咳嗽，即咳嗽的一種，又稱風(fēng)嗽”。晁恩祥[14]提出“風(fēng)咳”是一種多以無痰或少痰為特征的咳嗽，干咳可驟然發(fā)作，表現(xiàn)為陣咳、頓咳、嗆咳，常呈現(xiàn)一種難以控制的刺激性、攣急性咳嗽，往往伴有鼻癢、鼻塞、流涕，其誘因有很多，或喉部癢感，或過敏因素如冷風(fēng)、異味、油煙、污濁空氣等刺激，咳嗽還常伴氣道高敏或氣道高反應(yīng)性。

1.4? 轉(zhuǎn)歸

CHS患者久咳不已，常累及其他臟器功能異常?？人越?jīng)久不愈，心煩氣郁，久則肝失疏泄，肝氣郁滯，氣郁化火，一則木火刑金，肺熱氣逆，加重咳嗽或促進(jìn)咳嗽慢性化;再者火氣循經(jīng)上逆犯心，出現(xiàn)心神不寧、失眠多夢(mèng)，或有心肝火旺而現(xiàn)急躁易惹等。肺腎金水相生，腎藏真陰，腎陰為一身陰液之根本。若因久病失養(yǎng)，或房勞過度，致腎陰虧虛，不能上滋肺陰，虛熱內(nèi)生，虛火上炎灼肺，肺失清肅則咳，可見久咳不愈、晝輕夜重、咳嗽痰少、痰咳不利、聲音發(fā)啞、咽干，伴潮熱盜汗、腰膝酸軟等。難治性咳嗽久咳或因腎精不足，或?yàn)橄忍旆A賦有異。久咳之后，肺腎氣虛，腎失氣化，可見尿頻、尿急，或淋漓不盡，或有動(dòng)輒遺尿等。

2? 辨治

2.1? 調(diào)肺重在宣肺

宣肺散邪為治咳第一要?jiǎng)?wù)，對(duì)日久不愈的咳嗽，切忌盲目投以補(bǔ)劑而犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒。若咳嗽聲音重濁不揚(yáng)、咽喉作癢、癢必陣咳、癢息咳止，乃外邪未盡，擾于咽喉，留于肺系，屬肺失宣降之象，治當(dāng)以高榮林教授白牛宣肺方宣肺散邪。肺的宣發(fā)與肅降相反相成，互相協(xié)調(diào)，故治療久咳當(dāng)宣肺以激發(fā)肺的宣發(fā)功能，而宣肺有助于肺氣肅降功能的恢復(fù)。

2.2? 和胃降逆或?yàn)槌７?/p>

“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”（《證治匯補(bǔ)·痰癥》），脾作為后天之本，是痰生成的來源，故治宜健脾化痰，《醫(yī)方類聚》所謂“治咳正當(dāng)養(yǎng)脾，以土生金，而肺病自安矣”，周慎齋認(rèn)為“諸病不愈，宜從中治”，又李念莪提出“治痰不理脾胃非其治也”。與一般慢性肺病、氣管支氣管疾病不同，慢性咳嗽強(qiáng)調(diào)“胃氣以降”為要。胃以通為用，只有胃氣和降，食物才能經(jīng)食管順利入胃，繼而下輸小腸。脾胃升降失常，胃氣上逆，則出現(xiàn)呃逆、噯氣、嘔吐、反酸等一系列反流癥狀，這是胃食管反流的病機(jī)關(guān)鍵，治應(yīng)調(diào)理脾胃氣機(jī)升降為主，可投以辛開苦降之品通調(diào)氣機(jī)，以恢復(fù)中焦升降之樞，常用藥物配伍有酒黃芩與法半夏、黃連與姜厚樸、黃連與紫蘇葉、黃連與法半夏等。

2.3? 調(diào)肝

治咳當(dāng)調(diào)肝，肝臟安和，陣咳即止。若伴心煩失眠、急躁易怒，乃肝火上炎，宜加黛蛤散、炒梔子、牡丹皮、黃連等清肝瀉火之品;伴頭暈面赤者，為肝陽上亢，酌以鉤藤、菊花等平肝之品;伴脅痛脹滿、心煩易怒者，為肝郁氣滯，加柴胡、薄荷、玫瑰花疏肝之品。

2.4? 滋腎潤肺，納氣止咳

久咳易傷及腎陰，故在宣肺止咳基礎(chǔ)上適當(dāng)佐以補(bǔ)益腎精之劑，可使療效大增，誠如《壽世保元》所謂“氣血傳過肺金，得微汗方解……茍不扶水以濟(jì)金，即元?dú)馊账饕?。法?dāng)培其陰精真水”。

2.5? 祛邪借重“清化通潤”

一般而言，治療咳嗽效果不佳多因忽視清肺化痰、通腑潤燥。肺屬金，與秋氣對(duì)應(yīng)，燥邪當(dāng)令，燥易傷肺，或熱灼肺津，則易出現(xiàn)燥熱津傷證，癥見干咳無痰、或痰少黏稠、咯出不爽、鼻燥咽干、胸中煩熱，治當(dāng)潤肺為主，藥選麥冬、玄參、沙參等生津潤燥之品?！独硖撛b》有“陰虛為本者，其治有統(tǒng)，統(tǒng)于肺也”。對(duì)陰虛咳嗽，肺陰虛應(yīng)列為治陰虛的關(guān)鍵。高榮林教授臨證多法運(yùn)用，清金養(yǎng)陰，保潤肺氣。周仲瑛教授[15]認(rèn)為，氣火犯肺、肺燥陰虛均可致咳嗽，但兩者有顯著差別，且相互轉(zhuǎn)化，前者是肝郁化火、上逆犯肺所致，屬實(shí);后者為陰虛火炎、虛熱內(nèi)灼、肺失潤降所致，屬虛。郁火日久耗傷陰津，可轉(zhuǎn)為肺燥陰虛，而肺燥陰虛，金不制木，則木火刑金，故清熱之余當(dāng)佐以養(yǎng)陰生津斂肺之品，潤燥之中兼清肺抑肝。

3? 小結(jié)

CHS是一個(gè)以咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床概念總稱，是在既往對(duì)慢性咳嗽病因、診斷和治療認(rèn)識(shí)不足基礎(chǔ)上，致力于對(duì)該病更加切合實(shí)際和改進(jìn)性思考的提法。將咳嗽作為一個(gè)完整的疾病認(rèn)識(shí)，有利于確立慢性咳嗽特定發(fā)病機(jī)制和治療方法，以改善患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)符合中醫(yī)對(duì)咳嗽的整體認(rèn)識(shí)觀和治療觀，故有異曲同工之妙。中醫(yī)對(duì)咳嗽的認(rèn)識(shí)已成體系，辨證施治靈活多變，臨床療效顯著，特別對(duì)不明原因的慢性咳嗽，極具個(gè)性化的對(duì)癥治療尤具特色和優(yōu)勢，值得臨床重視和借鑒。

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（收稿日期：2019-10-17）

（修回日期：2019-11-19;編輯：梅智勝）

通訊作者：趙宇，E-mail：doctorwang0530@sina.com