林志賓 黃智斌 陳延

摘要：本文通過(guò)對(duì)李東垣升陽(yáng)除濕法源流及作用特點(diǎn)進(jìn)行分析，闡述了潰瘍性結(jié)腸炎的基本病機(jī)與升陽(yáng)除濕法之間的關(guān)系，為使用升陽(yáng)除濕法治療潰瘍性結(jié)腸炎提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：李東垣；潰瘍性結(jié)腸炎；升陽(yáng)除濕法；補(bǔ)土理論

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.12.025

中圖分類(lèi)號(hào)：R272.957.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2018）12-0107-03

Abstract： This article expounded the basic TCM pathogenesis of ulcerative colitis and its relationship with elevating yang and eliminating dampness according to analysis on the origin and function characteristics of LI Dong-yuans therapy of Shengyang Chushi Method （elevating yang and eliminating dampness）， with a purpose to provide theoretical basis for Shengyang Chushi Method in treating ulcerative colitis.

Keywords： LI Dong-yuan； ulcerative colitis； Shengyang Chushi Method （elevating yang and eliminating dampness）； theory of reinforcing the earth

潰瘍性結(jié)腸炎是一種主要累及直腸、結(jié)腸黏膜及黏膜下層的慢性非特異性炎癥疾病，臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重及不同程度的全身癥狀，病程多在4～6周以上[1]。其病因尚不明確，目前西醫(yī)治療多針對(duì)發(fā)病機(jī)制，選藥主要有氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑、生物制劑等，但大多有不同程度的不良反應(yīng)，且療效不確定，易致腸道病變長(zhǎng)期不能得到有效控制而變?yōu)槁曰顒?dòng)狀態(tài)，最終產(chǎn)生嚴(yán)重或難以治療的并發(fā)癥。中醫(yī)治療潰瘍性結(jié)腸炎具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本病屬中醫(yī)學(xué)“休息痢”“久痢”“腸澼”等范疇，病因多為氣滯、濕熱、血瘀、痰濁等，基本病機(jī)為濕熱蘊(yùn)腸、氣滯絡(luò)瘀，脾虛失健為主要發(fā)病基礎(chǔ)，尤以濕邪為其核心環(huán)節(jié)。歷代治濕之法常用“開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府，去菀陳莝”，但該法以祛邪為主，久用易傷陽(yáng)氣，而潰瘍性結(jié)腸炎病程較長(zhǎng)，遷延難愈，且常有便血，久必?fù)p及陰血，故此法不適于慢性復(fù)發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎患者，而宜健脾祛濕或溫陽(yáng)化濕，以顧護(hù)正氣；但潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作時(shí)以邪實(shí)為主，扶正則易化火，導(dǎo)致便血反復(fù)。為此，筆者根據(jù)李東垣“寒濕之勝，助風(fēng)以平之”“膽氣不升，則飧泄腸澼，不一而起矣”觀點(diǎn)，提出可使用“升陽(yáng)除濕法”治療，茲闡述如下。

1 理論基礎(chǔ)

對(duì)于濕邪致病，歷代醫(yī)家多宗“開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府，去菀陳莝”之法；而張仲景提出的“但利其小便”，乃直接針對(duì)病邪之法，若辨證準(zhǔn)確，則效如桴鼓。但這類(lèi)祛除水濕之法，易耗損人體之陽(yáng)氣，即李東垣所謂“用淡滲之劑以除之，病雖即已，是降之又降，是復(fù)益其陰，而重竭陽(yáng)氣”，故對(duì)年老體弱或素體不足者，久用難免有傷正之嫌。但濕性黏膩纏綿，難以速已，故需久用方能見(jiàn)效，對(duì)此，李東垣提出“必用升陽(yáng)風(fēng)藥即差”，即所謂“升陽(yáng)除濕法”。

寒濕之勝，助風(fēng)以平之。故升陽(yáng)除濕法多使用風(fēng)藥，如防風(fēng)、羌活、升麻、柴胡、葛根等“風(fēng)升生”屬性藥物[2]，其性溫味辛，氣味俱薄，“味薄風(fēng)藥，升發(fā)以伸陽(yáng)氣”，陽(yáng)氣升騰，濕濁自化；且風(fēng)藥能直接除濕，所謂“風(fēng)勝濕”，又風(fēng)性善行，可宣散濕濁也。

因曲而為之直。“何為曲？?jī)?nèi)傷胃氣是也。何為直？而升發(fā)胃氣是也”（《脾胃論》）。脾土位于中焦，為氣機(jī)升降樞紐，主運(yùn)化，在水谷精微的運(yùn)化轉(zhuǎn)輸上發(fā)揮重要作用?！镀⑽刚摗ぬ斓仃庩?yáng)生殺之理在升降浮沉之間論》曰：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也?！笨梢?jiàn)，通過(guò)脾胃升降，水谷之清者得以輸布營(yíng)養(yǎng)全身，濁者則通過(guò)二便排出體外，從而避免水液在體內(nèi)潴留產(chǎn)生痰飲水濕等病理產(chǎn)物。路志正提出此法具有4層含義，即升提陽(yáng)氣、伸展陽(yáng)氣、恢復(fù)升降之機(jī)、長(zhǎng)養(yǎng)陰陽(yáng)之氣[3]。針對(duì)濕邪重濁黏滯、易困阻陽(yáng)氣特點(diǎn)，路老認(rèn)為，升發(fā)脾胃陽(yáng)氣，條暢其氣機(jī)，則濕邪自除，且可恢復(fù)脾胃升降之機(jī)，健運(yùn)脾胃，使氣血生化有源。故使用升陽(yáng)之法的關(guān)鍵在于使脾氣升降正常，脾氣健運(yùn)，運(yùn)化得暢，濕邪得化；此外，陰陽(yáng)之氣得以充養(yǎng)肌表，則外濕邪不至于侵犯，從而切斷濕邪產(chǎn)生的來(lái)源。

總之，升陽(yáng)除濕法乃通過(guò)使用升發(fā)陽(yáng)氣的藥物以達(dá)到祛除濕邪、恢復(fù)正氣的目的，其基本病機(jī)為脾不升清，濕邪為患。

2 升陽(yáng)除濕法與潰瘍性結(jié)腸炎

潰瘍性結(jié)腸炎核心病機(jī)為濕熱傷絡(luò)，特別是初發(fā)型及活動(dòng)期患者，主因飲食不慎或外感濕熱，致濕熱蘊(yùn)腸，大腸傳導(dǎo)失司，脂膜血絡(luò)受傷，可見(jiàn)多黏液膿血便、舌紅、苔黃膩，治以清熱祛濕之法，方如白頭翁湯或芍藥湯。慢性緩解期患者以虛證為主，多表現(xiàn)為腹瀉、腹部隱痛、舌淡苔白等脾虛濕蘊(yùn)之象，治以健脾祛濕法，方如參苓白術(shù)散等，可維持長(zhǎng)期緩解。

臨床部分患者反復(fù)發(fā)作，即慢性復(fù)發(fā)型，表現(xiàn)為腹瀉、少量血便、夾黃白色黏液等，病情遷延難愈，病機(jī)較為復(fù)雜。慢性復(fù)發(fā)型患者發(fā)作時(shí)仍以實(shí)證為主，主要以濕邪為患。濕邪乃潰瘍性結(jié)腸炎最重要的致病因素，貫穿本病發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程[4]?！秲?nèi)外傷辨惑論》云：“六七月間，霖雨陰寒，逾月不止，時(shí)人多病瀉痢，乃濕多成五泄故也?！睗裥白钜桌ё杵⑽福瑵裥灾貪嵯纶?，脾濕下流大腸，發(fā)為泄瀉、黏液便；又濕性重濁，困遏清陽(yáng)、外襲肌表，則表現(xiàn)為疲倦乏力、汗出不暢、身痛或重；濕性黏滯，易阻滯腸道氣機(jī)，表現(xiàn)為大便不暢、腹部悶痛；阻滯陽(yáng)氣升發(fā)，則為肛門(mén)、腹部墜脹感。根據(jù)“急則治其標(biāo)”“實(shí)則瀉之”原則，治療當(dāng)以祛濕為主。但對(duì)慢性復(fù)發(fā)患者，正氣易虛，《圣濟(jì)總錄·泄痢門(mén)》有“久痢不瘥，則谷氣日耗，腸胃損傷，濕氣散溢……以胃土至虛故也”。濕為陰邪，易耗傷陽(yáng)氣；或長(zhǎng)期飲食不節(jié)，“飲食自倍，腸胃乃傷”，或長(zhǎng)期過(guò)用寒涼之品，則病情反復(fù)發(fā)作，易致脾胃虧虛。此時(shí)若以健脾益氣之法，則反易助濕化熱，濕熱蘊(yùn)腸，加重病情。若長(zhǎng)期使用淡滲利濕、燥濕等法，則易耗傷脾氣及陰液。因此，慢性復(fù)發(fā)患者，特別是素體脾虛、易脾虛者表現(xiàn)為脾濕下流大腸時(shí)，升陽(yáng)除濕法可辨證使用。該法不僅可通過(guò)升發(fā)陽(yáng)氣以祛除濕邪，關(guān)鍵在于健運(yùn)脾胃，恢復(fù)正氣，長(zhǎng)養(yǎng)陰陽(yáng)，則內(nèi)外濕邪無(wú)以為患。

3 升陽(yáng)除濕法在潰瘍性結(jié)腸炎中應(yīng)用

對(duì)于反復(fù)發(fā)作的潰瘍性結(jié)腸炎患者，部分可出現(xiàn)脾濕下流之象，表現(xiàn)為腹瀉或便秘，或少量便血，或夾黃白色黏液，舌苔膩，多伴有腹部悶痛、腹部或肛門(mén)墜脹感、大便不暢、胃脘痞滿、胃納差、疲倦乏力、汗出不暢、身痛或重等，此時(shí)升陽(yáng)除濕為正治之法，其代表方劑有升陽(yáng)除濕湯、升陽(yáng)除濕防風(fēng)湯、羌活勝濕湯等。尤以升陽(yáng)除濕防風(fēng)湯治療脾虛濕盛、氣郁血瘀型慢性潰瘍性結(jié)腸炎的療效滿意[5]。

升陽(yáng)除濕防風(fēng)湯源自《脾胃論·腸澼下血論》“如大便閉塞，或里急后重，數(shù)至圊而不能便，或少有白膿，或少有血，慎勿利之；利之則必致病重，反郁結(jié)而不通也。以升陽(yáng)除濕防風(fēng)湯舉其陽(yáng)，則陰氣自降矣”。其病機(jī)乃《醫(yī)學(xué)入門(mén)》“如脾濕下流肝腎而成泄痢者”，故其主癥不止大便閉塞，泄瀉為主亦可使用，主要伴隨表現(xiàn)為里急后重、便膿血等，這在反復(fù)發(fā)作、腸道氣機(jī)郁結(jié)明顯的患者?？沙霈F(xiàn)，治宜升發(fā)陽(yáng)氣。若用通利之法，反加重脾氣虧虛及濕邪下陷，導(dǎo)致腑氣郁結(jié)不通。升陽(yáng)除濕防風(fēng)湯由“蒼術(shù)四兩、防風(fēng)兩錢(qián)，白術(shù)、白茯苓、白芍藥各一錢(qián)”組成。方中升陽(yáng)關(guān)鍵在于蒼術(shù)與防風(fēng)的配合，蒼術(shù)為君藥，氣味辛烈，開(kāi)濕郁之力雄壯，以升清陽(yáng)；防風(fēng)則為風(fēng)中潤(rùn)劑，與蒼術(shù)之辛燥相配，則制其燥性而加強(qiáng)鼓舞中陽(yáng)，使陽(yáng)氣升騰，脾氣來(lái)復(fù)，則濕邪可除。白術(shù)甘溫，茯苓甘淡，佐之以健脾利濕。關(guān)于白芍，李東垣有“中焦用白芍藥，則脾中升陽(yáng)，使肝膽之邪不敢犯也”。

反復(fù)發(fā)作的潰瘍性結(jié)腸炎患者日久可發(fā)展為虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜之證。濕傷脾陽(yáng)，加之久瀉清陽(yáng)下降，則可發(fā)展為虛寒之證。而脾濕下流，郁化陰火，“火熱來(lái)乘土位，乃濕熱相合”（《脾胃論》），可發(fā)展為濕熱之證。對(duì)此，李東垣提出“從權(quán)而用之”。當(dāng)濕熱阻滯下焦之象明顯時(shí)，多配以豬苓、澤瀉淡滲利濕，黃連、黃柏、石膏等清熱；濕邪困阻中焦明顯時(shí)，多用陳皮、半夏、豆蔻等行中焦之氣而化濕；脾虛明顯時(shí)，多加黃芪、黨參益氣升陽(yáng)。

4 典型病例

患者，女，31歲，2016年6月17日就診。2011年11月開(kāi)始出現(xiàn)大便帶血、色鮮紅，每日1次，無(wú)腹痛、腹瀉、發(fā)熱等不適，至2012年4月出現(xiàn)腹瀉、質(zhì)爛、夾有鮮血及黏液，日行四五次，外院門(mén)診腸鏡提示潰瘍性結(jié)腸炎，予灌腸（具體用藥不詳），以及口服美沙拉嗪、柳氮磺吡啶、中藥等治療，癥狀可緩解。后因美沙拉嗪及柳氮磺吡啶出現(xiàn)不良反應(yīng)而自行停藥，癥狀反復(fù)，2015年5月復(fù)查腸鏡提示“潰瘍性結(jié)腸炎（直腸、乙狀結(jié)腸），乙狀結(jié)腸距肛門(mén)18～10 cm腸腔可見(jiàn)充血水腫、廣泛糜爛、散在多發(fā)潰瘍，直腸距肛門(mén)8 cm至肛門(mén)腸腔明顯充血水腫、廣泛糜爛、散在多發(fā)潰瘍”。間斷至廣東省中醫(yī)院門(mén)診就診，予中藥口服，多為清熱祛濕、涼血止血之品，配合清腸栓治療，癥狀反復(fù)發(fā)作。刻下：大便每日2次、質(zhì)偏爛、夾少量鮮血、無(wú)黏液，上腹脹、餐后明顯，無(wú)腹痛、發(fā)熱、口干口苦，眠可，小便黃，舌淡紅、有紅點(diǎn)，苔薄白，脈略細(xì)。辨為濕熱郁火、氣血不足之證，治以升陽(yáng)除濕散熱。方以升陽(yáng)除濕防風(fēng)湯加減：蒼術(shù)20 g，防風(fēng)10 g，白術(shù)5 g，白芍5 g，茯苓5 g，升麻5 g，炙甘草5 g，山藥5 g，益智仁5 g。每日1劑，水煎服。囑繼續(xù)使用清腸栓。7劑后，患者定期門(mén)診隨診，守方繼服至2017年4月，癥狀好轉(zhuǎn)，大便每日1～2次、質(zhì)軟、偶有便血絲，納可，無(wú)腹痛、發(fā)熱等。2017年4月復(fù)查腸鏡示“病變以直腸5～8 cm為主，闌尾口及周?chē)つこ溲[明顯，見(jiàn)散在針尖樣潰瘍”。

按：本案患者病情反復(fù)發(fā)作，前醫(yī)多用清熱祛濕之品，且久瀉傷脾，故見(jiàn)大便質(zhì)爛、飯后腹脹、脈細(xì)等脾虛濕郁之象；舌有紅點(diǎn)乃中焦少許郁熱之征，因此大便夾少量鮮血、小便黃。故辨為濕熱郁火、氣血不足之證，治以“升陽(yáng)除濕散熱”為法，方以升陽(yáng)除濕防風(fēng)湯加升麻升散郁熱，炙甘草、山藥、益智仁健脾化濕。

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