許勇鎮(zhèn)　丘余良　阮詩(shī)瑋

摘要：李東垣著述多處論及“骨痿”發(fā)病及治療。本文對(duì)李氏所論骨痿發(fā)病機(jī)理予以闡發(fā)并總結(jié)，指出李氏所論骨痿病機(jī)分濕熱成痿、陰盛陽(yáng)極、陰盛陽(yáng)虛三端。結(jié)合臨床實(shí)際觀察，認(rèn)為李氏所論“骨痿”在病名、臨床表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制方面，均與慢性腎病并發(fā)腎性骨病有相似之處，故提出腎性骨病可從骨痿進(jìn)行論治，具體以升陽(yáng)除濕、清燥救腎、補(bǔ)益元?dú)?、瀉其陰火、升陽(yáng)舉陷、祛風(fēng)除濕為治法。

關(guān)鍵詞：李東垣；骨痿；腎性骨??；臨證探討

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.11.026

中圖分類(lèi)號(hào)：R272.968 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2017）11-0106-04

Discussion on LI Dong-yuans Theory of “Atrophic Debility of Bones” and TCM Clinical Syndrome of Renal Osteopathy XU Yong-zhen1， QIU Yu-liang2， RUAN Shi-wei2 （1. Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350108， China； 2. Fujian Province Peoples Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350004， China）

Abstract： LI Dong-yuan discussed the pathogenesis and treatment of “atrophic debility of bones” in his writings. This article explained and summarized the pathogenesis of atrophic debility of bones in LIs works. LI held that the pathogenesis of atrophic debility of bones is divided into damp-heat， overabundant yin leading to yang hyperactivity， and overabundant yin leading to insufficient yang. Combined with clinical observation， this article considered that the LIs atrophic debility of bones is similar to renal osteopathy in terms of disease name， clinical manifestation and pathogenesis. Therefore it put forward to the treatment of renal osteodystrophy from LIs theory. The methods of treatment were invigorating splenic yang and dehumidify， moistening dryness and tonifying kidney， replenishing qi， purging yin fire， raising yang and lifting prolapsed zang-fu organs， and expeling wind and removing dampness.

Key words： LI Dong-yuan； atrophic debility of bones； renal osteopathy； discussion on clinical syndromes

腎性骨病及礦物質(zhì)代謝紊亂不僅是慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）特別是透析患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是導(dǎo)致多系統(tǒng)損害的重要原因，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及疾病預(yù)后。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要

基金項(xiàng)目：國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項(xiàng)（JDZX2012017）；福建省中醫(yī)藥科研項(xiàng)目（wzsb201305、wzsb201312）

針對(duì)腎性骨病的癥狀及鈣磷代謝紊亂進(jìn)行治療，雖能部分改善患者癥狀，但臨床遠(yuǎn)期療效不理想，且存在藥物價(jià)格昂貴等諸多問(wèn)題。因此，如何在腎性骨病的防治上發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢(shì)顯得十分重要?？v觀李東垣著述，多有對(duì)“骨痿”發(fā)病及治療的闡發(fā)，而腎性骨病在癥狀表現(xiàn)、病因及病機(jī)方面與李氏所論“骨痿”亦有諸多類(lèi)似之處，故筆者結(jié)合李氏觀點(diǎn)對(duì)腎性骨病的治療作進(jìn)一步探析，以期對(duì)腎性骨病臨證有所裨益。

氣之品，使脾腎互滋互用。在治療腎虛遺精時(shí)，邵教授極少加用大溫大補(bǔ)之品，而多選藥性平和之蓮須、金櫻子、芡實(shí)、覆盆子、韭菜子、菟絲子等以益腎斂精。對(duì)過(guò)敏性紫癜性腎炎，在培元固本基礎(chǔ)上，重視活血化瘀藥的運(yùn)用，所謂“瘀血不去，新血不生”，而血出難止，故多選牡丹皮、赤芍、益母草、丹參等活血通絡(luò)之品，合三七通絡(luò)止血而不留瘀。邵教授強(qiáng)調(diào)，臨床在運(yùn)用補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯時(shí)，應(yīng)分清標(biāo)本虛實(shí)，亦勿重其主證而忽略兼證，每于主方基礎(chǔ)上加減時(shí)，須做到選方有源，加減有據(jù)，藥證相符，方能事半功倍。

（收稿日期：2016-10-09）

（修回日期：2016-11-25；編輯：梅智勝）

1 李東垣論“骨痿”病

“骨痿”病名并非李氏首先提出?！端貑?wèn)·痿論篇》云：“有所遠(yuǎn)行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽(yáng)氣內(nèi)伐，內(nèi)伐則熱舍于腎，腎者水臟也，今水不能勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿。”認(rèn)為骨痿病因?yàn)槟I氣熱，病機(jī)為骨枯髓虛，下肢不能任地是其癥狀。《脾胃論》繼承上述理論，然對(duì)“骨痿”的認(rèn)識(shí)不拘于此。

1.1 濕熱成痿論

李氏認(rèn)為，逢夏日不慎感觸暑邪之氣，濕熱內(nèi)傷，可發(fā)為骨痿?！秲?nèi)外傷辨惑論》云：“《下經(jīng)》曰：骨痿者，生于大熱也。此濕熱成痿，令人骨乏無(wú)力，故治痿獨(dú)取于陽(yáng)明?！标?yáng)明者，胃也，主受盛而腐熟水谷，故為五臟六腑之海。筋、脈、皮、肉、骨皆資于水谷之精，故陽(yáng)明主潤(rùn)宗筋，束骨而利機(jī)關(guān)。倘胃氣傷，則宗筋不潤(rùn)，機(jī)關(guān)不利；而暑熱為壯火，夾濕下蘊(yùn)肝腎，極易傷及陰精，絕寒水之源?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》有“腎生骨髓”“腎充則髓實(shí)”，腎者，藏精而能化生骨髓，若腎精耗傷，則腎虛而髓空，即發(fā)為骨痿。恰如《脾胃論》所謂“六七月之間，濕令大行，子能令母實(shí)而熱旺，濕熱相合，而刑庚大腸，故寒涼以救之。燥金受濕熱之邪，絕寒水生化之源，源絕則腎虧，痿厥之病大作”。因此，針對(duì)骨痿病因，李氏認(rèn)為是濕熱成痿，化燥傷陰，其病位在肝腎及陽(yáng)明胃經(jīng)。

1.2 陰盛陽(yáng)極論

《脾胃論》云：“頭痛或頭重，上熱壅盛，口鼻氣短氣促，身心煩亂，有不樂(lè)生之意，情思慘凄，此陰勝陽(yáng)之極也。病甚，則傳腎肝為痿厥?！笨梢?jiàn)，李氏認(rèn)為病邪下傳肝腎發(fā)為“痿厥”，是源于“陰盛陽(yáng)之極”。何為陰盛陽(yáng)極？從癥狀看，上熱壅盛、頭痛、口鼻氣短促、心煩亂，并非陰寒內(nèi)盛陽(yáng)氣虛極之意?！镀⑽刚摗贰爸T陽(yáng)氣根于陰血中，陰血受火邪則陰盛，陰盛則上乘陽(yáng)分，而陽(yáng)道不行，無(wú)生發(fā)升騰之氣也”應(yīng)是陰盛陽(yáng)極的正意。陰血既受火邪，自當(dāng)是火邪令血煎熬沸騰，又如何“陰盛”呢？此“陰盛”之“盛”，并非“陰勝其陽(yáng)而寒”的“勝”，不是勝出、超過(guò)的意思，這里的“盛”是興盛、盛大、繁茂之義[4]?？梢?jiàn)，“陰盛陽(yáng)極”應(yīng)理解為：陰血受火邪的煎熬而沸騰，陽(yáng)氣亢極。

何以陰盛陽(yáng)極？從上述可知，陰盛實(shí)乃陰血伏火，陽(yáng)氣亢盛。考《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑論》等著述，李氏論及陰盛主要由于脾胃內(nèi)傷所致熱中證引起，李氏稱之為陰火、陰中伏火。陰火者，得之于脾胃內(nèi)傷，元?dú)獠蛔阋病６幓饍?nèi)生，則百病生矣。亦即“惟陰火獨(dú)旺，上乘陽(yáng)分，故榮衛(wèi)失守，諸病生焉。其中變化，皆由中氣不足”（《內(nèi)外傷辨惑論》）。《內(nèi)外傷辨惑論》“腳膝痿軟，行步乏力，或痛，乃腎肝伏熱”中的“腎肝伏熱”即是陰火內(nèi)伏肝腎所致。故元?dú)獠蛔?、陰火耗傷真陰亦是骨痿病機(jī)一端。

1.3 陰盛陽(yáng)虛論

《脾胃論·脾胃勝衰論》曰：“大抵脾胃虛弱，陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)，是春夏之令不行，五臟之氣不生。脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無(wú)力，是為骨痿，令人骨髓空虛，足不能履地，是陰氣重疊，此陰盛陽(yáng)虛之證?！笨梢?jiàn)，陰盛陽(yáng)虛得之于如下三端：①病于脾胃內(nèi)傷，濕邪困阻。因脾胃居中，飲食入胃，化為清陽(yáng)，可上升以供心肺，護(hù)營(yíng)衛(wèi)；倘脾胃虛弱，則清氣不升，精微不散，內(nèi)遺下流而成濕濁之邪，脾主四肢肌肉，脾虛濕濁內(nèi)困，則四肢不用。②因脾精不升，腎虛不養(yǎng)?！啊段宄Ｕ笳摗吩疲宏幘钇淙藟?，陽(yáng)精所降其人夭。陰精所奉，謂脾胃既和，谷氣上升，春夏令行，故其人壽。陽(yáng)精所降，謂脾胃不和，谷氣下流，收藏令行，故其人夭”（《脾胃論》）。今中氣不升，則陰精不能上奉周身，而腎虛精虧不養(yǎng)，故骨枯髓減發(fā)為骨痿矣。③濕濁不去，久而陽(yáng)虛?！捌⑽柑?，則濕土之氣溜于臍下，腎與膀胱受邪”（《脾胃論》），故可致濕熱蘊(yùn)于下焦，而濕邪內(nèi)蘊(yùn)，常困遏陽(yáng)氣，濕邪久困，陽(yáng)氣日虛，陰寒內(nèi)盛，故曰陰盛陽(yáng)虛。恰如《脾胃論》所謂“濕熱相合，陽(yáng)氣日以虛，陽(yáng)氣虛則不能上升，而脾胃之氣下流，并于腎肝，是有秋冬而無(wú)春夏。春主升，夏主浮，在人則肝心應(yīng)之。弱則陰氣盛，故陽(yáng)氣不得經(jīng)營(yíng)”。

因脾土濕氣屬陰邪，腎主水，居下為陰中之陰，濕邪加于下焦，故謂之陰氣重疊。因此，李氏認(rèn)為骨痿屬陰盛陽(yáng)虛之證。實(shí)則脾胃氣陷，濕濁下趨，陽(yáng)氣久虛也。

2 腎性骨病與“骨痿”

目前臨床“骨痿”病所對(duì)應(yīng)的西醫(yī)病種較為豐富。在《中西醫(yī)病名對(duì)照大辭典》[1]中，如脊椎結(jié)核病、骨及關(guān)節(jié)結(jié)核病、骨質(zhì)疏松癥等，因病變部位在骨骼，臨床表現(xiàn)類(lèi)似于《內(nèi)經(jīng)》所論骨痿病，故與骨痿相聯(lián)系。腎性骨病，又稱之為腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，與骨痿因于骨枯髓減、不得榮養(yǎng)有相似之處。因此，筆者認(rèn)為，臨床上腎性骨病亦可從骨痿進(jìn)行論治。

張仲景有“四季脾旺不受邪”，李氏提出“脾胃內(nèi)傷，百病由生”。在慢性腎臟病病程中，脾氣虧虛是最早出現(xiàn)的證候，且貫穿整個(gè)病程，繼則脾病及胃，導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)，后期則脾腎俱損[2]。郭兆安等[3]臨床觀察表明，消化道癥狀輕重與腎功能損害程度及血肌酐、尿素氮水平的高低基本是一致的?？梢?jiàn)，腎性骨病作為慢性腎病的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)病與脾胃虧虛休戚相關(guān)。

腎性骨病患者普遍存在鈣攝入減少及吸收不良，磷排泄率下降形成的低鈣、高磷血癥，而這與飲食勞倦、內(nèi)傷脾胃、中氣餒弱所致飲食物不化，精微不布，清濁不分，內(nèi)遺成濁邪十分相似。呂仁和[4]認(rèn)為，腎臟中的內(nèi)分泌物質(zhì)應(yīng)屬于腎臟所藏之精，其中就包括1，25-二羥維生素D3（1，25-（OH）2-VD3），并認(rèn)為腎臟分泌的1α-羥化酶與骨的代謝有重要關(guān)系，而1α-羥化酶只存在腎臟中，這可能就是“腎藏骨髓之氣”的物質(zhì)基礎(chǔ)或一部分。從這點(diǎn)出發(fā)，我們可以推知慢性腎臟病早期鈣磷代謝紊亂引起的1，25-（OH）2-VD3抑制，以及所致骨骼的發(fā)育和代謝降低，恰與脾胃內(nèi)傷、濕邪留著（鈣磷代謝紊亂）引起的下焦腎陽(yáng)受困，失于藏精化生骨髓之功類(lèi)似；亦可推得疾病后期，腎臟所分泌合成的1，25-（OH）2-VD3生成減少，應(yīng)緣于濕濁內(nèi)盛，脾病久虧，陰精不奉，腎精不充。中氣下陷，濕氣大盛所致鈣磷代謝紊亂，可刺激甲狀旁腺激素持續(xù)性升高，表現(xiàn)為甲狀旁腺功能亢進(jìn)，進(jìn)一步導(dǎo)致骨骼破壞。這一認(rèn)識(shí)與丁海拔[5]提出濕濁證與血甲狀旁腺激素有明顯相關(guān)性，濕濁證是CRF伴繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）的獨(dú)立證型一致。脾胃虛餒，濕濁下閉，陰火升騰，或濕熱內(nèi)蘊(yùn)，耗傷真陰，又或濕盛日久，損及陽(yáng)氣，終致腎中虧虛，陰精不藏，骨枯髓減，發(fā)為腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。濁毒內(nèi)蓄，血脈不利，或陰火伏于有形血脈，傷及血絡(luò)，形成血瘀，終致濁瘀互結(jié)，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性血管鈣化。

綜上，腎性骨病病機(jī)演變與李氏所論脾胃內(nèi)傷，中氣不足，濕邪內(nèi)困，日久及腎，陰陽(yáng)俱損相符。有學(xué)者認(rèn)為，腎性骨病的中醫(yī)證候是以濁邪內(nèi)聚成毒為標(biāo)、脾腎陰陽(yáng)衰憊為本的基礎(chǔ)上，以脾腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證、瘀血內(nèi)阻證、濁毒內(nèi)停證虛實(shí)夾雜不斷演變而來(lái)[6]。丁海拔[5]亦認(rèn)為，CRF伴SHPT病位主要在脾腎，病機(jī)為脾腎氣虛、濕濁內(nèi)蘊(yùn)、痰瘀阻絡(luò)，基本證型為脾腎氣虛兼濕濁證。此二說(shuō)均可佐證以上論斷。

3 從李東垣所論探討腎性骨病治療思路

基于上述認(rèn)識(shí)，筆者認(rèn)為可從骨痿對(duì)腎性骨病進(jìn)行論治。李氏認(rèn)為，骨痿病分濕熱成痿、陰盛陽(yáng)極、陰盛陽(yáng)虛3類(lèi)，故臨證治療腎性骨病可從升陽(yáng)除濕、清燥救腎，補(bǔ)元?dú)狻a陰火，升陽(yáng)氣、除風(fēng)濕進(jìn)行論治。

3.1 升陽(yáng)除濕，清燥救腎

李氏認(rèn)為，濕熱成痿是骨痿的發(fā)病機(jī)制，故明確提出“夫痿者，濕熱乘腎肝也，當(dāng)急去之。不然，則下焦元?dú)饨弑M”（《脾胃論》）。倘若濕熱客于下焦腎肝，應(yīng)去其濕熱，否則，濕熱竭其腎水，精室空虛，骨枯髓減，必發(fā)骨痿。李氏認(rèn)為，“燥金受濕熱之邪，絕寒水生化之源，源絕則腎虧，痿厥之病大作，腰以下痿軟癱瘓不能動(dòng)，行走不正，兩足欹側(cè)。以清燥湯主之”（《脾胃論》）。該方以黃芪、人參、升麻、橘皮、當(dāng)歸身、炙甘草、柴胡辛甘發(fā)散之品引胃中清陽(yáng)上升，以助春夏生長(zhǎng)之用，風(fēng)藥又可勝濕，使木郁而達(dá)之；酒黃柏、黃連苦寒燥濕瀉陰火；豬苓、白茯苓、白術(shù)、澤瀉、蒼術(shù)上下分消其濕熱之邪；佐神曲以消滯；并以麥冬、生地黃、五味子救虧乏之腎水。方中含有生脈散，東垣謂“火熾之極，金伏之際，而寒水絕體，于此時(shí)也。故急救之以生脈散，除其濕熱，以惡其太甚”（《脾胃論》）。李氏在加減法中，提及“若身重減，氣不短，小便如常，及濕熱之令退時(shí)，或所增之病氣退者，不用五味子、澤瀉、茯苓、豬苓、黃柏、知母、蒼術(shù)、白術(shù)之藥，只依本病中證候加減。常服藥亦須用酒黃柏二分或三分，如更時(shí)令，清燥之氣大行，卻加辛溫瀉之”（《脾胃論》），示人當(dāng)據(jù)時(shí)氣變更，以衡量邪氣進(jìn)退而靈活用藥。對(duì)濕邪恒盛而風(fēng)證不退見(jiàn)眩暈麻木者，其另出一方以升陽(yáng)氣、除風(fēng)濕，即“若濕氣勝，風(fēng)證不退，眩運(yùn)麻木不已，除風(fēng)濕羌活湯主之”（《脾胃論》）。臨證可加減活用。

3.2 補(bǔ)益元?dú)?，瀉其陰火

對(duì)于元?dú)馓澨?，陰火?nèi)伏肝腎而發(fā)為骨痿者，李氏謂“經(jīng)云：陽(yáng)本根于陰，惟瀉陰中之火，味薄風(fēng)藥，升發(fā)以伸陽(yáng)氣，則陰氣不病，陽(yáng)氣生矣”（《脾胃論》），并制升陽(yáng)散火湯。該方可治“男子?jì)D人四肢發(fā)熱，肌熱，筋痹熱，骨髓中熱……”（《脾胃論》），方用人參、白芍、甘草甘溫補(bǔ)益元?dú)狻⒔∑⒁娣?；同時(shí)用辛甘發(fā)散之風(fēng)藥升陽(yáng)散火，其中柴胡以發(fā)少陽(yáng)之火，升麻、葛根以發(fā)陽(yáng)明之火，羌活、防風(fēng)以發(fā)太陽(yáng)膀胱之火，獨(dú)活入腎經(jīng)以發(fā)少陰之火。對(duì)下元陰中伏火者，李氏提及“如時(shí)頭熱躁，是下元陰火蒸蒸發(fā)也，加真生地黃二分、黃柏三分”（《脾胃論》），以干地黃滋水之源、黃柏瀉火以堅(jiān)其陰，可謂真知灼識(shí)?！盀a陰火以諸風(fēng)藥，升發(fā)陽(yáng)氣以滋肝膽之用，是令陽(yáng)氣生，上出于陰分”（《脾胃論》）。如此則陽(yáng)氣上升，陰血靜秘，陰陽(yáng)各循其道，則履端于始，序則不愆。

3.3 升陽(yáng)舉陷，祛風(fēng)除濕

因“陰火欲衰而退，以三焦元?dú)馕词ⅰ保驖駸峋锰N(yùn)而陽(yáng)氣日衰所致陰盛陽(yáng)虛證，“大法云，汗之則愈，下之則死。若用辛甘之藥滋胃，當(dāng)升當(dāng)浮，使生長(zhǎng)之氣旺”（《脾胃論》），又“寒濕之勝，助風(fēng)以平之。又曰：下者舉之，此得陽(yáng)氣升騰故愈”，李氏制神圣復(fù)氣湯。該方用于“治復(fù)氣乘冬，足太陽(yáng)寒氣，足少陰腎水之旺”，癥見(jiàn)“前陰冷，行步欹側(cè)，起居艱難，掌中寒，風(fēng)痹麻木……”（《脾胃論》）。方中用附子、干姜大辛熱之品為君，治沉寒痼冷、腎中無(wú)陽(yáng)；人參、當(dāng)歸、甘草補(bǔ)益元?dú)?，防風(fēng)、柴胡、羌活、升麻升舉陽(yáng)氣、除風(fēng)濕，為臣；葵花明目治血燥；藁本止痛除風(fēng)濕；半夏和中；郁李仁通腑下氣。李氏謂“大抵腎并膀胱經(jīng)中有寒，元?dú)獠蛔阏?，皆宜服之”（《脾胃論》）?？梢?jiàn)，神圣復(fù)氣湯為陽(yáng)虛陰盛證的對(duì)證之方。

4 小結(jié)

現(xiàn)代學(xué)者對(duì)骨痿一病的認(rèn)識(shí)多以勞倦大熱、竭液傷腎、骨枯髓減立論[7]。以上通過(guò)對(duì)李氏著作中有關(guān)骨痿論述的探析，可以發(fā)現(xiàn)其對(duì)骨痿的認(rèn)識(shí)并不拘泥于成說(shuō)，從其散落在諸篇的言辭看，骨痿機(jī)理大抵可總結(jié)為濕熱成痿、陰盛陽(yáng)極、陰盛陽(yáng)虛三端。通過(guò)對(duì)腎性骨病與骨痿關(guān)系的探討，筆者認(rèn)為，兩者在病因病機(jī)方面具有相似性，故對(duì)李氏所論骨痿3種證型的治法、方藥進(jìn)行歸納總結(jié)，以為腎性骨病的臨證治療提供新的思路。

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