許勇鎮(zhèn)　丘余良　阮詩瑋

摘要：李東垣著述多處論及“骨痿”發(fā)病及治療。本文對李氏所論骨痿發(fā)病機理予以闡發(fā)并總結，指出李氏所論骨痿病機分濕熱成痿、陰盛陽極、陰盛陽虛三端。結合臨床實際觀察，認為李氏所論“骨痿”在病名、臨床表現及發(fā)病機制方面，均與慢性腎病并發(fā)腎性骨病有相似之處，故提出腎性骨病可從骨痿進行論治，具體以升陽除濕、清燥救腎、補益元氣、瀉其陰火、升陽舉陷、祛風除濕為治法。

關鍵詞：李東垣；骨痿；腎性骨??；臨證探討

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.11.026

中圖分類號：R272.968 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）11-0106-04

Discussion on LI Dong-yuans Theory of “Atrophic Debility of Bones” and TCM Clinical Syndrome of Renal Osteopathy XU Yong-zhen1， QIU Yu-liang2， RUAN Shi-wei2 （1. Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350108， China； 2. Fujian Province Peoples Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350004， China）

Abstract： LI Dong-yuan discussed the pathogenesis and treatment of “atrophic debility of bones” in his writings. This article explained and summarized the pathogenesis of atrophic debility of bones in LIs works. LI held that the pathogenesis of atrophic debility of bones is divided into damp-heat， overabundant yin leading to yang hyperactivity， and overabundant yin leading to insufficient yang. Combined with clinical observation， this article considered that the LIs atrophic debility of bones is similar to renal osteopathy in terms of disease name， clinical manifestation and pathogenesis. Therefore it put forward to the treatment of renal osteodystrophy from LIs theory. The methods of treatment were invigorating splenic yang and dehumidify， moistening dryness and tonifying kidney， replenishing qi， purging yin fire， raising yang and lifting prolapsed zang-fu organs， and expeling wind and removing dampness.

Key words： LI Dong-yuan； atrophic debility of bones； renal osteopathy； discussion on clinical syndromes

腎性骨病及礦物質代謝紊亂不僅是慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）特別是透析患者的常見并發(fā)癥，也是導致多系統損害的重要原因，嚴重影響患者的生活質量及疾病預后。目前現代醫(yī)學主要

基金項目：國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務建設科研專項（JDZX2012017）；福建省中醫(yī)藥科研項目（wzsb201305、wzsb201312）

針對腎性骨病的癥狀及鈣磷代謝紊亂進行治療，雖能部分改善患者癥狀，但臨床遠期療效不理想，且存在藥物價格昂貴等諸多問題。因此，如何在腎性骨病的防治上發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢顯得十分重要。縱觀李東垣著述，多有對“骨痿”發(fā)病及治療的闡發(fā)，而腎性骨病在癥狀表現、病因及病機方面與李氏所論“骨痿”亦有諸多類似之處，故筆者結合李氏觀點對腎性骨病的治療作進一步探析，以期對腎性骨病臨證有所裨益。

氣之品，使脾腎互滋互用。在治療腎虛遺精時，邵教授極少加用大溫大補之品，而多選藥性平和之蓮須、金櫻子、芡實、覆盆子、韭菜子、菟絲子等以益腎斂精。對過敏性紫癜性腎炎，在培元固本基礎上，重視活血化瘀藥的運用，所謂“瘀血不去，新血不生”，而血出難止，故多選牡丹皮、赤芍、益母草、丹參等活血通絡之品，合三七通絡止血而不留瘀。邵教授強調，臨床在運用補絡補管湯時，應分清標本虛實，亦勿重其主證而忽略兼證，每于主方基礎上加減時，須做到選方有源，加減有據，藥證相符，方能事半功倍。

（收稿日期：2016-10-09）

（修回日期：2016-11-25；編輯：梅智勝）

1 李東垣論“骨痿”病

“骨痿”病名并非李氏首先提出。《素問·痿論篇》云：“有所遠行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽氣內伐，內伐則熱舍于腎，腎者水臟也，今水不能勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿?！闭J為骨痿病因為腎氣熱，病機為骨枯髓虛，下肢不能任地是其癥狀?！镀⑽刚摗防^承上述理論，然對“骨痿”的認識不拘于此。

1.1 濕熱成痿論

李氏認為，逢夏日不慎感觸暑邪之氣，濕熱內傷，可發(fā)為骨痿?！秲韧鈧婊笳摗吩疲骸啊断陆洝吩唬汗丘粽?，生于大熱也。此濕熱成痿，令人骨乏無力，故治痿獨取于陽明?！标柮髡?，胃也，主受盛而腐熟水谷，故為五臟六腑之海。筋、脈、皮、肉、骨皆資于水谷之精，故陽明主潤宗筋，束骨而利機關。倘胃氣傷，則宗筋不潤，機關不利；而暑熱為壯火，夾濕下蘊肝腎，極易傷及陰精，絕寒水之源?！端貑枴り庩枒蟠笳撈酚小澳I生骨髓”“腎充則髓實”，腎者，藏精而能化生骨髓，若腎精耗傷，則腎虛而髓空，即發(fā)為骨痿。恰如《脾胃論》所謂“六七月之間，濕令大行，子能令母實而熱旺，濕熱相合，而刑庚大腸，故寒涼以救之。燥金受濕熱之邪，絕寒水生化之源，源絕則腎虧，痿厥之病大作”。因此，針對骨痿病因，李氏認為是濕熱成痿，化燥傷陰，其病位在肝腎及陽明胃經。

1.2 陰盛陽極論

《脾胃論》云：“頭痛或頭重，上熱壅盛，口鼻氣短氣促，身心煩亂，有不樂生之意，情思慘凄，此陰勝陽之極也。病甚，則傳腎肝為痿厥?！笨梢?，李氏認為病邪下傳肝腎發(fā)為“痿厥”，是源于“陰盛陽之極”。何為陰盛陽極？從癥狀看，上熱壅盛、頭痛、口鼻氣短促、心煩亂，并非陰寒內盛陽氣虛極之意?！镀⑽刚摗贰爸T陽氣根于陰血中，陰血受火邪則陰盛，陰盛則上乘陽分，而陽道不行，無生發(fā)升騰之氣也”應是陰盛陽極的正意。陰血既受火邪，自當是火邪令血煎熬沸騰，又如何“陰盛”呢？此“陰盛”之“盛”，并非“陰勝其陽而寒”的“勝”，不是勝出、超過的意思，這里的“盛”是興盛、盛大、繁茂之義[4]?？梢?，“陰盛陽極”應理解為：陰血受火邪的煎熬而沸騰，陽氣亢極。

何以陰盛陽極？從上述可知，陰盛實乃陰血伏火，陽氣亢盛。考《脾胃論》《內外傷辨惑論》等著述，李氏論及陰盛主要由于脾胃內傷所致熱中證引起，李氏稱之為陰火、陰中伏火。陰火者，得之于脾胃內傷，元氣不足也。而陰火內生，則百病生矣。亦即“惟陰火獨旺，上乘陽分，故榮衛(wèi)失守，諸病生焉。其中變化，皆由中氣不足”（《內外傷辨惑論》）。《內外傷辨惑論》“腳膝痿軟，行步乏力，或痛，乃腎肝伏熱”中的“腎肝伏熱”即是陰火內伏肝腎所致。故元氣不足、陰火耗傷真陰亦是骨痿病機一端。

1.3 陰盛陽虛論

《脾胃論·脾胃勝衰論》曰：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生。脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨痿，令人骨髓空虛，足不能履地，是陰氣重疊，此陰盛陽虛之證?！笨梢姡幨㈥柼摰弥谌缦氯耍孩俨∮谄⑽竷葌?，濕邪困阻。因脾胃居中，飲食入胃，化為清陽，可上升以供心肺，護營衛(wèi)；倘脾胃虛弱，則清氣不升，精微不散，內遺下流而成濕濁之邪，脾主四肢肌肉，脾虛濕濁內困，則四肢不用。②因脾精不升，腎虛不養(yǎng)?！啊段宄Ｕ笳摗吩疲宏幘钇淙藟郏柧灯淙素?。陰精所奉，謂脾胃既和，谷氣上升，春夏令行，故其人壽。陽精所降，謂脾胃不和，谷氣下流，收藏令行，故其人夭”（《脾胃論》）。今中氣不升，則陰精不能上奉周身，而腎虛精虧不養(yǎng)，故骨枯髓減發(fā)為骨痿矣。③濕濁不去，久而陽虛?！捌⑽柑?，則濕土之氣溜于臍下，腎與膀胱受邪”（《脾胃論》），故可致濕熱蘊于下焦，而濕邪內蘊，常困遏陽氣，濕邪久困，陽氣日虛，陰寒內盛，故曰陰盛陽虛。恰如《脾胃論》所謂“濕熱相合，陽氣日以虛，陽氣虛則不能上升，而脾胃之氣下流，并于腎肝，是有秋冬而無春夏。春主升，夏主浮，在人則肝心應之。弱則陰氣盛，故陽氣不得經營”。

因脾土濕氣屬陰邪，腎主水，居下為陰中之陰，濕邪加于下焦，故謂之陰氣重疊。因此，李氏認為骨痿屬陰盛陽虛之證。實則脾胃氣陷，濕濁下趨，陽氣久虛也。

2 腎性骨病與“骨痿”

目前臨床“骨痿”病所對應的西醫(yī)病種較為豐富。在《中西醫(yī)病名對照大辭典》[1]中，如脊椎結核病、骨及關節(jié)結核病、骨質疏松癥等，因病變部位在骨骼，臨床表現類似于《內經》所論骨痿病，故與骨痿相聯系。腎性骨病，又稱之為腎性骨營養(yǎng)不良，與骨痿因于骨枯髓減、不得榮養(yǎng)有相似之處。因此，筆者認為，臨床上腎性骨病亦可從骨痿進行論治。

張仲景有“四季脾旺不受邪”，李氏提出“脾胃內傷，百病由生”。在慢性腎臟病病程中，脾氣虧虛是最早出現的證候，且貫穿整個病程，繼則脾病及胃，導致脾胃功能失調，后期則脾腎俱損[2]。郭兆安等[3]臨床觀察表明，消化道癥狀輕重與腎功能損害程度及血肌酐、尿素氮水平的高低基本是一致的。可見，腎性骨病作為慢性腎病的常見并發(fā)癥，其發(fā)病與脾胃虧虛休戚相關。

腎性骨病患者普遍存在鈣攝入減少及吸收不良，磷排泄率下降形成的低鈣、高磷血癥，而這與飲食勞倦、內傷脾胃、中氣餒弱所致飲食物不化，精微不布，清濁不分，內遺成濁邪十分相似。呂仁和[4]認為，腎臟中的內分泌物質應屬于腎臟所藏之精，其中就包括1，25-二羥維生素D3（1，25-（OH）2-VD3），并認為腎臟分泌的1α-羥化酶與骨的代謝有重要關系，而1α-羥化酶只存在腎臟中，這可能就是“腎藏骨髓之氣”的物質基礎或一部分。從這點出發(fā)，我們可以推知慢性腎臟病早期鈣磷代謝紊亂引起的1，25-（OH）2-VD3抑制，以及所致骨骼的發(fā)育和代謝降低，恰與脾胃內傷、濕邪留著（鈣磷代謝紊亂）引起的下焦腎陽受困，失于藏精化生骨髓之功類似；亦可推得疾病后期，腎臟所分泌合成的1，25-（OH）2-VD3生成減少，應緣于濕濁內盛，脾病久虧，陰精不奉，腎精不充。中氣下陷，濕氣大盛所致鈣磷代謝紊亂，可刺激甲狀旁腺激素持續(xù)性升高，表現為甲狀旁腺功能亢進，進一步導致骨骼破壞。這一認識與丁海拔[5]提出濕濁證與血甲狀旁腺激素有明顯相關性，濕濁證是CRF伴繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）的獨立證型一致。脾胃虛餒，濕濁下閉，陰火升騰，或濕熱內蘊，耗傷真陰，又或濕盛日久，損及陽氣，終致腎中虧虛，陰精不藏，骨枯髓減，發(fā)為腎性骨營養(yǎng)不良。濁毒內蓄，血脈不利，或陰火伏于有形血脈，傷及血絡，形成血瘀，終致濁瘀互結，表現為轉移性血管鈣化。

綜上，腎性骨病病機演變與李氏所論脾胃內傷，中氣不足，濕邪內困，日久及腎，陰陽俱損相符。有學者認為，腎性骨病的中醫(yī)證候是以濁邪內聚成毒為標、脾腎陰陽衰憊為本的基礎上，以脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、瘀血內阻證、濁毒內停證虛實夾雜不斷演變而來[6]。丁海拔[5]亦認為，CRF伴SHPT病位主要在脾腎，病機為脾腎氣虛、濕濁內蘊、痰瘀阻絡，基本證型為脾腎氣虛兼濕濁證。此二說均可佐證以上論斷。

3 從李東垣所論探討腎性骨病治療思路

基于上述認識，筆者認為可從骨痿對腎性骨病進行論治。李氏認為，骨痿病分濕熱成痿、陰盛陽極、陰盛陽虛3類，故臨證治療腎性骨病可從升陽除濕、清燥救腎，補元氣、瀉陰火，升陽氣、除風濕進行論治。

3.1 升陽除濕，清燥救腎

李氏認為，濕熱成痿是骨痿的發(fā)病機制，故明確提出“夫痿者，濕熱乘腎肝也，當急去之。不然，則下焦元氣竭盡”（《脾胃論》）。倘若濕熱客于下焦腎肝，應去其濕熱，否則，濕熱竭其腎水，精室空虛，骨枯髓減，必發(fā)骨痿。李氏認為，“燥金受濕熱之邪，絕寒水生化之源，源絕則腎虧，痿厥之病大作，腰以下痿軟癱瘓不能動，行走不正，兩足欹側。以清燥湯主之”（《脾胃論》）。該方以黃芪、人參、升麻、橘皮、當歸身、炙甘草、柴胡辛甘發(fā)散之品引胃中清陽上升，以助春夏生長之用，風藥又可勝濕，使木郁而達之；酒黃柏、黃連苦寒燥濕瀉陰火；豬苓、白茯苓、白術、澤瀉、蒼術上下分消其濕熱之邪；佐神曲以消滯；并以麥冬、生地黃、五味子救虧乏之腎水。方中含有生脈散，東垣謂“火熾之極，金伏之際，而寒水絕體，于此時也。故急救之以生脈散，除其濕熱，以惡其太甚”（《脾胃論》）。李氏在加減法中，提及“若身重減，氣不短，小便如常，及濕熱之令退時，或所增之病氣退者，不用五味子、澤瀉、茯苓、豬苓、黃柏、知母、蒼術、白術之藥，只依本病中證候加減。常服藥亦須用酒黃柏二分或三分，如更時令，清燥之氣大行，卻加辛溫瀉之”（《脾胃論》），示人當據時氣變更，以衡量邪氣進退而靈活用藥。對濕邪恒盛而風證不退見眩暈麻木者，其另出一方以升陽氣、除風濕，即“若濕氣勝，風證不退，眩運麻木不已，除風濕羌活湯主之”（《脾胃論》）。臨證可加減活用。

3.2 補益元氣，瀉其陰火

對于元氣虧虛，陰火內伏肝腎而發(fā)為骨痿者，李氏謂“經云：陽本根于陰，惟瀉陰中之火，味薄風藥，升發(fā)以伸陽氣，則陰氣不病，陽氣生矣”（《脾胃論》），并制升陽散火湯。該方可治“男子婦人四肢發(fā)熱，肌熱，筋痹熱，骨髓中熱……”（《脾胃論》），方用人參、白芍、甘草甘溫補益元氣、健脾益肺；同時用辛甘發(fā)散之風藥升陽散火，其中柴胡以發(fā)少陽之火，升麻、葛根以發(fā)陽明之火，羌活、防風以發(fā)太陽膀胱之火，獨活入腎經以發(fā)少陰之火。對下元陰中伏火者，李氏提及“如時頭熱躁，是下元陰火蒸蒸發(fā)也，加真生地黃二分、黃柏三分”（《脾胃論》），以干地黃滋水之源、黃柏瀉火以堅其陰，可謂真知灼識。“瀉陰火以諸風藥，升發(fā)陽氣以滋肝膽之用，是令陽氣生，上出于陰分”（《脾胃論》）。如此則陽氣上升，陰血靜秘，陰陽各循其道，則履端于始，序則不愆。

3.3 升陽舉陷，祛風除濕

因“陰火欲衰而退，以三焦元氣未盛”，或濕熱久蘊而陽氣日衰所致陰盛陽虛證，“大法云，汗之則愈，下之則死。若用辛甘之藥滋胃，當升當浮，使生長之氣旺”（《脾胃論》），又“寒濕之勝，助風以平之。又曰：下者舉之，此得陽氣升騰故愈”，李氏制神圣復氣湯。該方用于“治復氣乘冬，足太陽寒氣，足少陰腎水之旺”，癥見“前陰冷，行步欹側，起居艱難，掌中寒，風痹麻木……”（《脾胃論》）。方中用附子、干姜大辛熱之品為君，治沉寒痼冷、腎中無陽；人參、當歸、甘草補益元氣，防風、柴胡、羌活、升麻升舉陽氣、除風濕，為臣；葵花明目治血燥；藁本止痛除風濕；半夏和中；郁李仁通腑下氣。李氏謂“大抵腎并膀胱經中有寒，元氣不足者，皆宜服之”（《脾胃論》）。可見，神圣復氣湯為陽虛陰盛證的對證之方。

4 小結

現代學者對骨痿一病的認識多以勞倦大熱、竭液傷腎、骨枯髓減立論[7]。以上通過對李氏著作中有關骨痿論述的探析，可以發(fā)現其對骨痿的認識并不拘泥于成說，從其散落在諸篇的言辭看，骨痿機理大抵可總結為濕熱成痿、陰盛陽極、陰盛陽虛三端。通過對腎性骨病與骨痿關系的探討，筆者認為，兩者在病因病機方面具有相似性，故對李氏所論骨痿3種證型的治法、方藥進行歸納總結，以為腎性骨病的臨證治療提供新的思路。

參考文獻：

[1] 林昭庚.中西醫(yī)病名對照大辭典[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：2092-2098.

[2] 焦安欽.從脾胃論治慢性腎衰竭淺識[J].中醫(yī)藥學刊，2004，22（8）：1535-1536.

[3] 郭兆安，姜兆泉.調理脾胃治療慢性腎衰竭的機理及應用[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2003，4（12）：736-737.

[4] 呂仁和.“腎”與“腎臟的內分泌”關系的探討[C]//北京中醫(yī)藥學會.北京中醫(yī)藥學會年會論文匯編.北京，2003：22-30.

[5] 丁海拔.慢性腎衰竭伴繼發(fā)性甲旁亢中醫(yī)證候的臨床分析[D].南京：南京中醫(yī)藥大學，2010.

[6] 張寧，李同俠，任可，等.運用因子分析法研究慢性腎衰腎性骨病中醫(yī)證候特征初步探討[J].中華中醫(yī)藥雜志，2008，23（9）：794-796.

[7] 辛小玲，李兆弟，于崢，等.骨痿的病因病機[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2012，18（5）：470.