馮磊　沈瑞祥　蔡超產　呂海江

摘要：中醫(yī)眼科自《內經(jīng)》以來經(jīng)過歷代醫(yī)家發(fā)展和補充，其辨證論治漸趨完善，至金元時期李東垣《脾胃論》對脾胃的重視，使升陽法逐漸被醫(yī)界接受而廣泛應用于各科。呂海江教授經(jīng)過40多年的臨床實踐和對李東垣升陽法的繼承與創(chuàng)新，逐漸形成了自己運用升陽法論治眼科病的經(jīng)驗特色。本文結合臨床醫(yī)案，從升陽通絡、升陽散火、活血化瘀、祛濕化痰4個方面總結呂老運用升陽法論治眼科病的診療經(jīng)驗。

關鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗；呂海江；升陽法；眼科病

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.11.031

中圖分類號：R272.977 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）11-0121-03

Experience of LV Hai-jiang in Using Raising Yang Therapy for Treatment of Ophthalmic Diseases FENG Lei， SHEN Rui-xiang， CAI Chao-chan， Instructor： LV Hai-jiang （The Third Affiliated Hospital to Henan University of Chinese Medicine， Zhengzhou 450008， China）

Abstract： Since Nei Jing， through the development and supplement of ancient physicians， syndrome differentiation of TCM ophthalmology has been gradually improved. To the Jin and Yuan Dynasties， LI Dong-yuans Pi Wei Lun paid attention to spleen and stomach， which made raising yang therapy has been accepted and widely used in medical subjects. After 40 years of clinical practice and inheritance and innovation of LI Dong-yuans raising yang therapy， Professor LV Hai-jiang gradually formed his own experience features of using raising yang therapy to treat ophthalmic diseases. Combined with the clinical medical records， this article reviewed diagnosis and treatment experience of Professor LV in using raising yang therapy to treat ophthalmic diseases from the aspects of raising yang and removing obstruction in collaterals， raising yang and dissipating heat， activating blood circulation and expelling stasis， and eliminating dampness and phlegm.

Key words： experience of famous doctors； LV Hai-jiang； raising yangtherapy； ophthalmic diseases

河南中醫(yī)藥大學呂海江教授是第五批全國中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事臨床、教學和科研工作40余年，長期致力于角膜病和眼底病的研究，擅長運用中醫(yī)藥治療糖尿病性眼底病變和視神經(jīng)、視網(wǎng)膜疾病等，在多年的眼科臨床實踐和前人經(jīng)驗基礎上逐漸形成了自己的特色。茲就呂老運用升陽法治療眼科病的經(jīng)驗特色總結如下。

1 理論溯源

對升陽法闡釋最深刻且應用最廣的當屬李東垣無疑。李東垣認為，人體有兩種氣，即升發(fā)的陽氣與閉藏的陰氣。脾胃功能正常，則先行升發(fā)之性，輸送精微物質至皮膚、筋骨、血脈等，然后升已而降，行閉藏之性，下輸于膀胱?！镀⑽刚摗ぬ斓仃庩柹鷼⒅碓谏蹈〕林g論》“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也。升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉味而出，乃濁陰為地者也”，即是對脾胃正常情況下生理過程的詳細描述。病理方面，“夫脾胃虛，則濕土之氣溜于臍下，腎與膀胱受邪。膀胱主寒，腎為陰火，二者俱弱，潤澤之氣不行”（《脾胃論·胃虛臟腑經(jīng)絡皆無所受氣而俱病論》），即脾胃虛弱之時，一則脾胃不能行生發(fā)之令，二則濕邪下流，郁閉陽氣。由此，則“真氣下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而無春夏，乃生長之用，陷于殞殺之氣，而百病皆起”（《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論》）。據(jù)此，李東垣提出升陽之法，“大抵圣人立法，且如升陽或發(fā)散之劑，是助春夏之陽氣，令其上升，乃瀉秋冬收藏殞殺寒涼之氣”（《東垣試效方·婦人門·崩漏治驗》）。升陽法助春升之氣，而瀉秋冬收藏殞殺寒涼之氣，是治療上述脾胃虛弱致有秋冬而無春夏的正法。在治法方面，李東垣《內外傷辨惑論·四時用藥加減法》有詳細論述：“脾胃不足之證，須用升麻、柴胡苦平，味之薄者，陰中之陽，引脾胃中清氣行于陽道乃諸經(jīng)，生發(fā)陰陽之氣，以滋春氣之和也；又引黃芪、人參、甘草甘溫之氣味上行，充實腠理，使陽氣衛(wèi)外而為固也。凡治脾胃之藥，多以升陽補氣名之者此也?！敝链耍顤|垣從理到藥，非常完備地敘述了升陽法理論基礎和應用方法。

目居頭面，其位在上，若行使其正常“視萬物，別白黑，審短長”的功能，首先需要氣血的支持，但其病位特點決定了氣血難達的特殊病因，為此，呂老在深刻理解升陽法的基礎上，將其廣泛用于眼科病的論治，提出了益氣升陽治本、祛濕升陽通絡治法，同時根據(jù)《素問·五藏生成篇》“諸脈者皆屬于目……諸血者皆屬于心”及眼科病多血瘀絡阻的特點，提出活血升陽和升陽通絡治法，四法相輔相成，構成呂老治療眼科病的獨特之處。

2 典型病例

2.1 益氣升陽法

案例1：患者，女，41歲，2015年7月13日首診。2個月前因勞累而出現(xiàn)左眼眼瞼下垂，雙眼易流淚，納食一般，眠差，夜間易醒，大便正常，小便黃，月經(jīng)有血塊、經(jīng)期腹痛，舌質紅，苔薄黃而膩，脈虛大而空。視力檢查示：右1.2，左1.0。西醫(yī)診斷：上瞼下垂（左），雙眼復視。中醫(yī)診斷：上胞下垂（左）。辨證分析：其脈大而空，乃氣虛有熱所致，因氣虛而脈空，因熱而有虛大之象；舌質紅是有虛熱的印證，苔薄黃而膩是濕熱之輕證；《靈樞·邪氣臟腑病形》“十二經(jīng)脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛”，說明經(jīng)脈是氣血上走于面的通道，以及通過經(jīng)脈上走于目的“其精陽氣”對眼部功能的正常行使具有重要作用。因此，氣虛無力舉動是導致其眼瞼下垂的根本原因，氣虛無以固攝，加上熱邪干擾，是導致易流淚的誘因；熱擾心神而眠差，熱傳下焦而小便黃；月經(jīng)血塊且月經(jīng)腹痛當是瘀血所致，故治應助以氣血運行之力，輔以活血通絡。治法：益氣升陽、活血通絡。處方：黃芪60 g，黨參20 g，麩炒白術15 g，天麻15 g，鉤藤20 g，石決明30 g，羌活12 g，升麻10 g，醋柴胡20 g，蜈蚣6 g，全蝎10 g，炒僵蠶15 g。每日1劑，水煎，早晚分服。守方加減21劑后，眼瞼恢復正常，余癥亦減輕。

按：本案重點不在于瘀血痰濕對脈絡的阻滯，是由于氣不足而無力到達于目所致，其熱亦即李東垣所謂“陰火”，即元氣無法行使托舉功能而產生的郁熱。因此，方中黃芪、黨參、麩炒白術益氣乃治病之本；羌活、升麻、醋柴胡升陽是治郁熱之法；“目為脈之聚”，蜈蚣、全蝎、炒僵蠶通目之脈絡，是對眼部血管豐富的針對性治療；天麻、鉤藤、石決明平肝熄風，是防黃芪、升麻等升發(fā)太過而致肝氣上逆所設。全方功用明確，方向專一，療效明顯，可謂對證之治。

2.2 祛濕升陽法

案例2：患者，男，52歲，2015年8月12日首診。自述2個月前不明原因出現(xiàn)左眼視物模糊伴視物變形，至外院行光學相干斷層成像術（OCT）檢查示“左眼黃斑區(qū)中心視網(wǎng)膜水腫、增厚，層間可見點狀高白信號，中心凹上方視網(wǎng)膜水腫，表面反射信號增強”。具體治療不詳?？滔拢鹤笱垡曃锬：橐曃镒冃危貝?，舌質紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。視力檢查示：右1.0，左0.5。眼底鏡檢查示：右眼視盤邊界清，色澤可，視網(wǎng)膜動脈輕度變細，靜脈迂曲擴張，管徑不均，A/V=1∶3，視網(wǎng)膜未見明顯出血及滲出，左眼視網(wǎng)膜顳上支可見片狀出血斑，黃斑中心凹光反射未窺及。西醫(yī)診斷：黃斑水腫（左）。中醫(yī)診斷：視瞻昏渺（左）。辨證分析：舌黃膩、脈滑數(shù)，當屬濕熱無疑，其胸悶是濕熱之邪郁阻胸間所致，而胸膈氣機不暢，亦阻礙清陽之氣的上升，氣血不能上達眼部，導致視物模糊；另外，氣機運行不暢又易致氣滯水停，可見黃斑水腫?？傊瑵駸嶂白铚鈾C是其病機之本，視物模糊是其疾病之標，雖是眼病，亦當顧其全身，使?jié)駸崛ザ奂渤?。治法：祛濕升陽、利水清熱。處方：茺蔚?0 g，澤瀉20 g，豬苓15 g，茯苓30g，生地黃炭30 g，玄參12 g，麥冬20 g，牡丹皮15 g，赤芍30 g，黃連10 g，黃芩12 g，黃柏6 g。每日1劑，水煎，早晚分服。守方加減21劑后，視物模糊癥狀明顯減輕，后以石斛夜光丸善后。

按：本案雖是黃斑水腫，呂老并未用大劑量利水藥，而是遵“治病求本”之旨，治以祛濕清熱為主。方中茺蔚子、澤瀉、豬苓、茯苓利水以祛濕；生地黃炭、玄參、麥冬清熱滋陰，防利水傷心之弊；黃連、黃芩、黃柏同用，清熱祛濕以治其本。全方使?jié)駸犰疃尻柹?，氣血到而眼疾除?/p>

2.3 活血升陽法

案例3：患者，女，60歲，2015年10月15日就診。自述40 d前不明顯誘因出現(xiàn)右眼視力下降伴視物模糊，外院行眼底血管造影檢查示“右眼視網(wǎng)膜顳上支靜脈分支阻塞，右眼黃斑水腫”。具體治療不詳?，F(xiàn)證：右眼視力下降伴視物模糊，盜汗，納可眠差，二便調，舌質黯、舌下靜脈迂曲，苔少，脈沉澀。視力檢查示：右0.3-1，左1.0。既往病史：糖尿病3年，冠心病20年。西醫(yī)診斷：視網(wǎng)膜靜脈分支阻塞（右），黃斑水腫（右）。中醫(yī)診斷：絡阻暴盲（右）。辨證分析：舌質黯、舌下靜脈迂曲乃瘀血阻絡，脈沉澀是對血瘀病機的佐證，苔少、盜汗是內熱之象，因內熱所以眠差、難以入睡。瘀血與內熱互為根本，瘀血阻礙氣機則加重郁熱，而郁熱消灼津液亦是血瘀的一大因素。另外，瘀血阻滯氣機導致氣血上升受阻，使眼部缺少氣血濡養(yǎng)，同時眼部的瘀血和滲出亦不能正常下行而更新，故導致視物模糊、黃斑水腫等。立法：活血升陽、清熱涼血。處方：黃芪30 g，炒白芍20 g，赤芍15 g，當歸12g，丹參20 g，茜草炭30 g，仙鶴草15 g，白及12 g，藕節(jié)炭6 g，全瓜蔞12 g，醋鱉甲10 g，三七粉（沖）4 g。每日1劑，水煎，早晚分服。守方加減治療2月余，眼疾大減而在家自行修養(yǎng)。

按：血瘀與水飲是眼部常見的兩大病理因素，“血不利便為水”，二者又常同時產生，但應分清主次，本案當是血瘀為本。方中茜草炭、仙鶴草、白及、藕節(jié)炭、三七粉活血化瘀以治本；白芍、赤芍、當歸、丹參清熱涼血而兼養(yǎng)血之功，針對內熱而輔助治療；瓜蔞化痰，鱉甲滋陰清熱，輔助全方，以防水灼成痰；黃芪量大為君，既助全方活血化瘀之力，又引諸藥上達眼部之位。全方無專門治水飲之藥，屬呂老治病求本、辨證精細的一大體現(xiàn)。

2.4 升陽通絡法

案例4：患者，男，49歲，2015年9月12日來診。自述2年前因大量飲酒導致左眼上眼瞼抬舉無力，3周前右眼無明顯誘因也出現(xiàn)上眼瞼抬舉無力癥狀，未作特殊治療?，F(xiàn)證見雙眼上眼瞼下垂，納眠可，二便調，舌質淡黯，苔薄黃，脈沉細。既往史：幼時曾患雙眼上瞼下垂，服用強的松后好轉。西醫(yī)診斷：上瞼下垂（雙）。中醫(yī)診斷：上胞下垂（雙）。辨證分析：雙眼瞼下垂屬脾胃氣虛不能托舉，根據(jù)呂老多年經(jīng)驗，此類病癥在健脾益氣時輔以通絡之品，往往起到事半功倍的效果，大抵是“目為脈之聚”之故也。立法：升陽通絡、活血化瘀。處方：炙黃芪30 g，當歸20 g，葛根30 g，醋柴胡20 g，酒白芍20 g，赤芍30 g，全蝎9 g，蜈蚣3 g，白僵蠶10 g，伸筋草20 g，升麻10 g，麩炒白術15 g。每日1劑，水煎，早晚分服。守方加減21劑后痊愈。

按：方中炙黃芪、麩炒白術健脾益氣以治其本；葛根、醋柴胡、升麻輔以升陽以引諸藥及氣血上達眼部；全蝎、蜈蚣、白僵蠶以其蟲類藥通絡之功，使眼部的細小絡脈得到通暢；當歸、白芍、赤芍、伸筋草活血化瘀，既通暢脈道以有利于益氣升陽之路，也是增強通絡之力的用法。

3 討論

案例1用益氣升陽、活血通絡法以助心藏將氣血輸送到眼瞼，補氣是根本，升陽是引導，活血通絡是清理細小絡脈的瘀血水濕之邪，以達到升清降濁的目的，眼瞼有氣之托舉，自然不再下垂，同時郁熱去，則易流淚之癥亦消失；案例2用祛濕升陽法清理阻塞于胸膈、脈道的邪氣，濕邪去、水飲化，則氣血運行無阻，使氣血能上達頭部，同時使積聚于目的水飲之邪亦有通路可以下行，邪去則視物清晰；案例3以活血升陽法治療視力嚴重下降，方以大劑量活血化瘀藥打通眼部大小脈絡，祛除目內瘀血，消除導致視力下降之根源，同時保持脈道通暢，使氣血運行正常，眼部氣足血充，防止疾病再次發(fā)生；案例4升陽通絡是活血升陽另一大法，以其運用通絡藥而名之，因眼部脈絡豐富，故升陽通絡亦是治療眼部疾病的常用治法。上述4個案例是對呂老運用升陽法論治眼科病的驗證，是呂老繼承李東垣學術思想并進行創(chuàng)新的結晶，升陽法的運用是呂老在眼科病論治中的一大創(chuàng)舉。

4 小結

呂老基于李東垣的學術思想，結合多年臨床經(jīng)驗，創(chuàng)新出“益氣升陽、祛濕升陽、活血升陽、升陽通絡”四法，與從心論治眼科病的“祛濕化痰、活血化瘀、清熱涼血、升陽通絡”四法，諸法相輔相成，相互為用，構成了呂老的兩大特色。從心論治眼科病是呂老在五臟與目關系的創(chuàng)新，升陽法是陰陽體系氣機升降理論運用于眼科病的具體應用，兩者從不同角度為眼科病的論治提供了新的思想，值得臨床借鑒。