鞏振東

摘要：慢性腎小球腎炎以水腫、蛋白尿、血尿及高血壓等為主要臨床表現(xiàn)，其發(fā)病機制錯綜復雜，病位涉及肺、脾、腎、心、肝諸臟。本文基于肺與慢性腎小球腎炎發(fā)病的關系，探討從肺論治慢性腎小球腎炎的可行性、常用治法及方藥，為臨床從肺辨證論治慢性腎小球腎炎提供理論依據(jù)。

關鍵詞：肺；慢性腎小球腎炎；中醫(yī)療法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.11.029

中圖分類號：R277.522.6 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）11-0115-03

Treatment of Chronic Glomerulonephritis from Lung GONG Zhen-dong （Shaanxi University of Chinese Medicine， Xianyang 712046， China）

Abstract： Chronic glomerulonephritis is with edema， proteinuria， hematuria and high blood pressure as the main clinical manifestations. The pathogenesis is complex， and disease locations are related to the lung， spleen， kidney， heart， and liver. Based on the relationship between lung and chronic glomerulonephritis， this article discussed the feasibility， common treatment and prescription of chronic glomerulonephritis from the lung， which could provide a theoretical basis for the treatment of chronic glomerulonephritis in clinic.

Key words： lung； chronic glomerulonephritis； TCM therapy

慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis，CGN）是一種臨床上常見且不易治愈的慢性腎臟疾病，以水腫、蛋白尿、血尿及高血壓等為主要臨床表現(xiàn)。CGN屬中醫(yī)學“水腫”“腰痛”“癃閉”“關格”“虛勞”等范疇，其發(fā)病機制錯綜復雜，病位涉及肺、脾、腎、心、肝諸臟。近年來，筆者臨證注重肺與CGN關系，從肺辨治取得較好療效，現(xiàn)介紹如下。

1 肺與慢性腎小球腎炎發(fā)病的關系

中醫(yī)認為，肺主氣，司呼吸，朝百脈，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道。《素問·五臟生成篇》“諸氣者，皆屬于肺”明確指出了主氣是肺的重要生理功能。肺主一身之氣的生成，調(diào)節(jié)全身氣機，并推動津液運行，助脾運化，助腎主水，使水液正常運行。肺氣宣發(fā)肅降促進體內(nèi)水液的正常輸布和排泄。通過肺主宣發(fā)，將津液向上向外布散，外達于皮毛，以發(fā)揮其滋潤濡養(yǎng)作用；同時肺宣發(fā)衛(wèi)氣至肌表，主司腠理開闔，調(diào)節(jié)汗液排泄。通過肺肅降，將水液向下向內(nèi)輸布，以充養(yǎng)和滋潤體內(nèi)臟腑組織器官，并將機體代謝后的水液下輸于腎，經(jīng)過腎的蒸騰氣化，清者重吸收利用，上歸于肺；濁者下輸膀胱，化為尿液后排出體外。因此，肺能使人體水液運行的道路上下內(nèi)外通暢，在維持水液代謝平衡中發(fā)揮著重要的調(diào)節(jié)作用，故有“肺主通調(diào)水道”“主行水”“為水之上源”之說。正因為肺在水液代謝中的重要調(diào)節(jié)作用，使CGN發(fā)生、發(fā)展、轉歸、預后與肺均有著密切關系。若肺的生理功能失調(diào)，肺失宣降，行水無力，三焦水道不暢，膀胱氣化失常，則水津不能正常輸布，多余水液不能排出，停聚于體內(nèi)而見水腫；精微物質(zhì)隨之外泄即可出現(xiàn)蛋白尿、血尿等癥，導致本病的發(fā)生。

1.1 外邪襲肺

肺為嬌臟，不耐寒熱；開竅于鼻，上通咽喉，外合皮毛。若外邪侵襲人體，往往首先犯肺，或從口鼻而入，滯于咽喉，進一步蘊結于肺，引起發(fā)熱、惡寒、咽痛、咳嗽等。又肺主一身之氣，宣發(fā)衛(wèi)氣至肌表，保衛(wèi)機體，抵御外邪。若外邪侵襲，衛(wèi)氣不固，肺氣不宣，水道不通，又可損傷腎氣，使腎之氣化、封藏功能失常，膀胱開合失司，導致水腫、血尿、蛋白尿等。張琪[1]認為，外邪侵襲是CGN發(fā)生的重要因素，在慢性腎小球疾病中常因外感而使病情反復發(fā)作或病情加重，如CGN急性發(fā)作常有上呼吸道感染病史，也常因慢性咽炎持續(xù)不愈，導致蛋白尿及血尿長期持續(xù)不退。可見，外邪侵襲是CGN發(fā)病的首要因素。

1.2 他臟傳肺

肺主宣發(fā)肅降，為水之上源，在人體水液代謝調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要作用。人體是一個有機整體，一臟有病，可影響他臟，故他臟功能失常，可上傳于肺，影響肺宣發(fā)肅降，導致水腫。如飲食不節(jié)，勞倦太過，損傷脾胃，脾胃虧虛，運化失職，水濕內(nèi)停，上逆犯肺，肺失通調(diào)，水道不利，即可導致水腫發(fā)生；房勞太過，生育不節(jié)，腎精虧耗，腎氣內(nèi)伐，不能化氣行水，水濕上泛，逆于肺臟，則肺氣不降，失其通調(diào)水道之職，使腎氣更虛而加重水腫。因此，他臟功能失常，影響于肺，使肺失通調(diào)，三焦氣化失司，水道不通，則水液輸布、運行和排泄受阻，即可出現(xiàn)小便不利、全身水腫等，導致CGN發(fā)生。

1.3 肺虛受邪

肺氣不足，衛(wèi)表空虛，衛(wèi)外不固，是CGN患者易于感受外邪的主要原因，也是導致本病反復發(fā)作、遷延不愈的主要原因。CGN病程纏綿難愈，反復感邪，臟腑正氣漸虛，邪氣久羈不散，易于循經(jīng)入里，邪氣內(nèi)陷，擾動臟腑，腎失封藏，氣不攝精，精微物質(zhì)隨尿泄漏，可出現(xiàn)血尿、蛋白尿。尿中蛋白為人體精微物質(zhì)，由脾所化生，尿中蛋白經(jīng)久不消，體內(nèi)蛋白過度消耗，則損傷脾氣，土不生金，以致肺脾氣虛。而肺氣受損，肺氣虧虛，衛(wèi)外不固，更易遭受外邪侵襲。因此，肺虛受邪也常是CGN發(fā)生的重要原因。

2 從肺論治慢性腎小球腎炎

《素問·水熱穴論篇》云：“其本在腎，其末在肺，皆積水也?！闭J為水液運行主要依靠肺氣通調(diào)及腎氣開合，若肺氣失宣，腎失氣化，則聚水為腫。臨床只有肺宣發(fā)肅降功能正常，水濕才能得以排泄，正如《血證論》所說：“肺為水之上源，肺氣行則水行……小便雖出于膀胱，而實則肺為水之上源?！币虼耍瑥姆握撝蜟GN具有重要的理論價值和臨床意義。《素問·湯液醪醴論篇》用“開鬼門”的方法治療水腫，為后世從肺辨治水腫奠定了基礎。此后，張仲景首用越婢加術湯治療風水病，用小青龍湯治療水飲蘊肺證，并進一步提出“腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”，啟示后世可選用辛散入肺之品宣通肺氣以發(fā)汗，散水邪治療水腫。這種“宣肺散水”的“提壺揭蓋”法治療因水氣停滯所致的水腫病，為歷代醫(yī)家所遵循，如江涵暾《奉時旨要》認為：“水腫一癥，固屬脾虛不能制水，腎虛不能行水而成。然宜急于潤肺，氣順則膀胱之氣化而水自行矣?！边M一步說明從肺論治CGN的可行性。

2.1 疏散風邪，宣肺發(fā)表

此法多用于風水相搏之水腫，或CGN急性發(fā)作并伴有肺衛(wèi)證者，見有浮腫從頭面部開始，伴惡寒發(fā)熱，頭痛，鼻塞流涕，咳嗽，痰少，苔薄，脈浮。本法可宣暢肺氣，使毛竅得開，三焦通利，體內(nèi)水液自然得以下輸膀胱而出。通過宣上焦而達通下焦目的，即所謂“提壺揭蓋”之意。曹穎甫《金匱發(fā)微》提出：“有利小便必先行發(fā)汗而小便始通者，因為大氣不運則里氣不疏，肺氣不開則腎氣不降?！币蛩皩訇帲灰讖钠っ膺_，故臨床疏風宣肺藥的用量應較一般外感表證劑量為大，只有如此，才能使潴留體內(nèi)的水液從汗、尿排出。疏散風邪、宣肺發(fā)表的目的主要在于解表發(fā)汗退腫，臨床運用時還可與滲濕利水、通陽利水法合用，汗、利并施，表里分消，可使水腫消退更快。常用藥物有：紫蘇葉、金銀花、連翹、桑葉、麻黃、牛蒡子、薄荷、荊芥、防風、桔梗、桑白皮、白茅根等。

2.2 清解熱毒，宣肺利尿

清解熱毒主要是清解上焦肺經(jīng)熱毒，使熱去肺清，宣肅正常，并具有一定的利尿作用，如王士雄《潛齋醫(yī)學叢書》指出：“肺主一身之氣，肺氣清則治節(jié)有權……肺氣肅則下行自順，氣化咸藉以承宣，故清肺藥多利小水。”此法常用于CGN急性發(fā)作，或因上呼吸道感染等引發(fā)或加重者，特別是咽喉腫痛明顯者多用。風邪熱毒搏結咽喉，蘊于肺系，傳變于腎，臨床表現(xiàn)多為咽喉腫痛，或有發(fā)熱，浮腫，小便黃赤、澀痛，苔黃，脈浮數(shù)等。此時當以清肺解毒、宣肺利尿法為主。方選五味消毒飲，常用藥物有：金銀花、蒲公英、薄荷、梔子、牛蒡子、石膏、射干、蘆根、黃芩、大青葉、玄參、蟬蛻、桔梗、連翹、紫花地丁、魚腥草、升麻、知母等。

2.3 順降肺氣，利尿消腫

順降肺氣，使氣行則水行，最終達到利尿消腫目的?！毒霸廊珪吩疲骸胺仓文[者，必先治水，治水者必先治氣，若氣不能化，則水必不利。”此法多用于CGN水腫嚴重而肺氣不利之時，或CGN伴有氣管炎、肺氣腫等疾病。由于肺氣受損，宣發(fā)肅降失常，肺氣不宣，水之高源不清，水道不通，影響下游之水代謝，致浮腫、尿少、胸悶咳嗽氣急、胸脅脹滿等。常用藥物有：桑白皮、貝母、瓜蔞、苦杏仁、半夏、魚腥草、紫蘇子、芥子、萊菔子、厚樸、陳皮、沉香等，亦可加入麻黃以調(diào)整肺氣宣降，勢急可加甘遂、大戟適當攻逐，以緩解其急。

2.4 益氣固表，祛邪利尿

此法是通過補益肺衛(wèi)之氣，使腠理固密，外邪不易入侵，并達疏散外邪、利水消腫之目的，適用于CGN肺衛(wèi)氣虛，肺衛(wèi)不固而容易感冒者。外邪既是CGN發(fā)病的原發(fā)因素，也是病情反復發(fā)作的誘導因素?；颊咭虮硖撔l(wèi)外不固，風寒乘襲，表里同病，臨床多伴有少汗或無汗、肌膚不溫、鼻塞、流涕、咽干、咽痛等癥，此時治療以益氣固表、疏散外邪為主，方選玉屏風散加味。常用藥物有：黃芪、太子參、白術、防風、紫蘇葉、蟬蛻、金銀花、連翹、沙參、蒲公英、白茅根、蘆根、野菊花等。

2.5 滋養(yǎng)肺腎，利水消腫

此法主要在于益肺固衛(wèi)，滋養(yǎng)肺腎之陰，用于CGN肺腎陰虛證患者，見干咳少痰、腰酸、五心煩熱、潮熱盜汗、舌紅、少苔、脈弦細數(shù)。由于久病煎熬陰液，肺腎陰液皆耗傷，單獨補益腎陰見效緩慢，需氣陰雙補，肺腎同調(diào)，而以補肺為主，金水相生，補肺陰以生腎水，方用沙參麥冬湯加減。常用藥物有沙參、麥冬、生地黃、玉竹、百合、白茅根、杜仲、黃芪、山藥等。

2.6 補益肺脾，行氣利水

此法主要是補益肺脾之氣，使氣行則水行，促進水液代謝，以達到利水消腫之目的。主要用于CGN患者，肺脾氣虛，衛(wèi)表不固，外邪侵襲，或脾失健運，不能制水，以致水濕內(nèi)停，出現(xiàn)面目肢體浮腫、汗出惡風、肢體沉重、食少乏力者。臨床常用防己黃芪湯、五皮散等以補益肺脾之氣，利水消腫。常用藥物有：黃芪、白術、茯苓、生姜皮、桑白皮等。

3 現(xiàn)代相關研究

現(xiàn)代醫(yī)學認為，CGN發(fā)病與免疫介導有關，感染是腎臟病發(fā)生發(fā)展的重要誘因，感染后，細菌或病毒作為抗原，可引發(fā)一系列免疫反應，導致免疫復合物形成，并激活炎癥介導系統(tǒng)，發(fā)生腎小球疾病。CGN患者大多起病之前都有外感史，上呼吸道的感染與CGN發(fā)生、反復、遷延不愈有重要關系，上呼吸道感染和咽部的紅腫疼痛是CGN反復及蛋白尿、血尿增多的重要因素，這與中醫(yī)學肺開竅于鼻、喉為之系、外合皮毛、肺腎相生的理論頗相呼應[2]。因此，臨證從肺論治，運用益肺固表，或宣肺解表，或清肺肅肺之藥，可有效改善CGN患者臨床癥狀。現(xiàn)代藥理研究表明，入肺經(jīng)藥物大多有調(diào)節(jié)體液代謝、利尿消腫、抗炎、抗變態(tài)反應、抗病毒的作用，不僅能緩解CGN患者的外感癥狀，防止病毒入侵和繼發(fā)細菌感染，還具有抗變態(tài)反應作用，防止免疫復合物的形成和沉積，保護腎臟[3]。如黃芪、白術、防風益肺固表，對免疫系統(tǒng)有調(diào)節(jié)作用，具有增強機體免疫的功能；麻黃、細辛、桂枝等宣通肺陽、宣降肺氣，除緩解外感癥狀外，還能增加腎血流量灌注和腎小球濾過率，增加尿量，緩解水腫；金銀花、大青葉、板藍根、連翹、穿心蓮、蒲公英等清熱解毒、宣肺解表，可有效控制致病性革蘭氏陽性球菌感染引起的炎癥，從而防止因反復感染對腎臟所造成的變態(tài)反應性炎癥，減輕腎臟病理性損傷[4]。

4 典型病例

患者，女，55歲，2016年5月6日就診。5年前，患者因感冒咽痛伴血尿在當?shù)蒯t(yī)院診為“腎小球腎炎”，經(jīng)治療好轉，之后每因感冒咽痛便會出現(xiàn)血尿、蛋白尿，并伴有顏面浮腫，病情反復發(fā)作。1周前又因高熱咽痛，出現(xiàn)顏面浮腫，患者自行服用藥物未見好轉?？滔拢好嫔S，咽喉腫痛，雙眼瞼輕度水腫，雙下肢中度凹陷性水腫，神疲乏力，小便頻數(shù)，舌淡，苔薄黃，脈浮濡數(shù)。尿常規(guī)示：蛋白+++，隱血+++。血常規(guī)正常。證屬正氣虛損、風邪侵襲、熱擾腎絡，治以益氣固表、健脾利濕、透泄腎絡。處方：黃芪30 g，白術10 g，防風10 g，黨參15 g，金銀花15 g，連翹15 g，白茅根30 g，蟬蛻10 g，土茯苓15 g，丹參20 g，赤芍10 g，杜仲15 g，牛膝15 g，僵蠶10 g，六月雪15 g。7劑，水煎服，每日1劑。

2016年5月13日二診：患者咽痛、高熱已除，雙下肢輕度凹陷性水腫。復查尿常規(guī)示：蛋白+，隱血+。守方去金銀花、連翹，加益母草20 g、菟絲子15 g、石韋15 g、車前子20 g，繼服7劑，余癥消除。守方去車前子，繼服14劑善后，隨訪半年未復發(fā)。

按：本案方中以玉屏風散為基本方，取其補益肺氣、健脾利濕、益氣固表之意，以增強機體抗病能力；防風、蟬蛻、僵蠶與連翹相配，能外達表邪；與白茅根、六月雪、赤芍配合，能增強清熱解毒藥對腎絡熱毒的透泄作用；黨參補中益氣；杜仲、牛膝補腎；益母草、丹參等活血化瘀；土茯苓、石韋、車前子等淡滲利濕之品以暢通水道、祛除水濕。

5 結語

CGN多有外感病史，其發(fā)病與肺有密切的關系，故從肺論治具有重要的理論價值和臨床意義。但因其病程較長，易遷延反復，臨床又常導致肺、脾、腎等多臟腑損傷，加之這些臟腑病理上常相互傳變、相互影響，故導致CGN的病情復雜，臨證不應拘泥于治肺，宜區(qū)分肺、脾、腎之偏重，注重整體論治，采用治肺、治脾、治腎或綜合治療，以取得最佳治療效果。

參考文獻：

[1] 張琪.張琪臨床經(jīng)驗輯要[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1998：49.

[2] 劉紅艷.從肺論治慢性腎炎的文獻研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學， 2008.

[3] 李佳.從肺防治腎臟疾病經(jīng)驗總結[D].沈陽：遼寧中醫(yī)藥大學，2011.

[4] 黃春林，朱嘵新.藥理與臨床手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：27-106.