李忠正 席 強(qiáng) 杜 凱 翟 偉 李 丹 徐 立 郭 義

推拿學(xué)是中醫(yī)學(xué)中實踐性較強(qiáng)的學(xué)科，推拿技能操作又是其中的重點和難點[1]。如何檢驗推拿教學(xué)效果和評判學(xué)生對推拿操作的掌握情況，推拿操作考核無疑是一個重要手段。目前，中醫(yī)藥行業(yè)推拿學(xué)科多數(shù)相關(guān)規(guī)劃教材中并未附錄推拿技能操作的考核評價體系，一些推拿實訓(xùn)教程中附錄了考核表，但考核指標(biāo)過于籠統(tǒng)，無法客觀、量化評價學(xué)生臨床技能水平。

以“推拿”和“考核”為主題詞查閱中國知網(wǎng)，僅篩選出相關(guān)文獻(xiàn)20余篇，多偏于推拿手法考核方面[2-4]。目前推拿操作考核評價方式主要存在以下兩方面問題。①對于推拿技能考核評價多聚焦技術(shù)層面，考核關(guān)注角度多是手法的外形和內(nèi)涵，考評結(jié)果無法體現(xiàn)“全方位”育人對于學(xué)生人文關(guān)懷、職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)情況，欠缺對于學(xué)生應(yīng)對臨床的狀態(tài)及能力評價，不利于學(xué)生培養(yǎng)、教學(xué)改進(jìn)、學(xué)科發(fā)展。②推拿技能結(jié)果評定多來源于教師，欠缺從醫(yī)患兩個角度多個維度對學(xué)生技能進(jìn)行評價，評價結(jié)果不夠全面客觀。中國針灸學(xué)會主辦的每2年舉行一次的全國針灸推拿臨床技能大賽是行業(yè)內(nèi)具有一定影響力的考查針推技能的大賽，其中學(xué)生組以及留學(xué)生組半決賽和決賽都涉及推拿內(nèi)容，其操作考核表評分細(xì)則非常詳細(xì)(見表1)，但多是細(xì)化了手法操作動作要領(lǐng)和注意事項，并未關(guān)注學(xué)生手法操作過程中的人文元素和臨床實際，雖然有可能專家評委評判時參考了學(xué)生在這些方面的表現(xiàn)，但是并未體現(xiàn)在考核表中，勢必會造成評判標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一，評判結(jié)果的不確定性。

表1 2018年全國中醫(yī)藥院校針灸推拿臨床技能大賽學(xué)生組及留學(xué)生組決賽推拿技能考核表(部分)

推拿學(xué)技能操作主要包括功法、手法以及病證治療3個部分，每一個部分都有其自身特點，依據(jù)推拿學(xué)科技能操作特點，遵循相關(guān)領(lǐng)域指標(biāo)體系建立方法原則，建立一套科學(xué)、合理而有效的推拿操作考核評價體系勢在必行。建立一種推拿技能操作多維度評價考核體系，旨在能夠從推拿技能操作本身、學(xué)生在模擬臨床操作過程中的應(yīng)對表現(xiàn)、過程中對于受術(shù)者體現(xiàn)的人文關(guān)懷以及職業(yè)素養(yǎng)、操作后受術(shù)者的具體感受等方面考評并體現(xiàn)學(xué)生推拿技能的應(yīng)用水平、醫(yī)生的臨床水平、醫(yī)者的道德水平，并根據(jù)考評結(jié)果優(yōu)化推拿學(xué)科的教學(xué)內(nèi)容、方式和方法，力求從技術(shù)、能力、素養(yǎng)3個層面精準(zhǔn)育人，最終達(dá)到培養(yǎng)德智體美全面發(fā)展的推拿臨床工作者。筆者從事推拿一線教學(xué)工作多年，并連續(xù)三屆參與全國中醫(yī)藥院校臨床技能大賽相關(guān)工作，對推拿技能操作考核評價有幾點自己的思考，請同仁批評指正。

1 結(jié)合推拿學(xué)科本身特點 確立推拿操作考核評價體系的評價維度——四維度

推拿是一門操作實踐性極強(qiáng)的中醫(yī)外治療法，應(yīng)該從多維度進(jìn)行評價[1]。評價維度應(yīng)該主要圍繞術(shù)者和受術(shù)者兩個主體展開。從術(shù)者角度看，應(yīng)該重點考評推拿操作技術(shù)本身，即推拿操作的動作要領(lǐng)，手法操作本身的準(zhǔn)確性，這一評價維度我們可以稱為技術(shù)評價；術(shù)者推拿操作過程中除了要注意基本技術(shù)要求外，還要調(diào)整好姿勢、呼吸以及用力等準(zhǔn)備動作，這也是保證操作效果的重要內(nèi)容，我們稱之為狀態(tài)評價；從受術(shù)者角度看，作為被操作者和直接體驗者，受術(shù)者的直觀感覺亦可作為考核評價的一個方面，稱之為體驗評價；除此之外，兩者之間的情感互動主要體現(xiàn)在術(shù)者對受術(shù)者的人文關(guān)懷以及術(shù)者職業(yè)素養(yǎng)兩個方面，稱之為思政評價。

1.1 技術(shù)評價技術(shù)評價只關(guān)注推拿操作技能本身，推拿的每一個功式、每一個手法、每一個操作程序都有明確的動作要領(lǐng)和注意事項?！耙环止Ψ颍环织熜А?，操作質(zhì)量的優(yōu)劣是判定推拿防治疾病療效的關(guān)鍵因素之一，這些特定的技巧和規(guī)范化的動作就是技術(shù)評價的重要內(nèi)容。要根據(jù)教材中有關(guān)操作的具體要求，細(xì)化每個動作的操作要領(lǐng)，例如，法最主要的動作要領(lǐng)就是前臂的推旋帶動腕關(guān)節(jié)的屈伸，技術(shù)評價維度的評價點就是前臂和腕關(guān)節(jié)的聯(lián)合運動。

1.2 狀態(tài)評價推拿操作時的狀態(tài)就是術(shù)者的整體外在表現(xiàn)，這其實是一種“治神”的過程，好的手法形神兼?zhèn)鋄5]。“治神”涉及正確的操作姿勢、自然正常的呼吸以及術(shù)者意念調(diào)節(jié)等。要注意術(shù)者的手法、身法、步法的協(xié)調(diào)一致，尤其是要選擇既能持續(xù)操作而又不容易感覺疲勞的姿勢和步態(tài)，動作變換是否自然協(xié)調(diào)，操作順序是否主次分明，層次清晰，還要觀察術(shù)者呼吸是否自然，平穩(wěn)。狀態(tài)評價更像是一種整體印象，評價者的評價角度具有不確定性。

1.3 體驗評價受術(shù)者是推拿操作的直接感受者，應(yīng)該將這種最直觀的操作感覺作為評價內(nèi)容融入考核評價中。受術(shù)者可以從操作體驗和情感體驗等多個方面對術(shù)者的操作給予評判。亦可設(shè)置整體體驗感覺評分表，在一個分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)受術(shù)者給予評分。

1.4 思政評價思政入課堂是新時代高等教育的總體要求，也是高校人才培養(yǎng)方案改革的鮮明方向。技能考核評價過程中必須要融入思政元素，也是檢驗課程思政育人成效的重要途徑。推拿技能操作考評要具有創(chuàng)新性，要體現(xiàn)素質(zhì)教育的要求和特點[6]。推拿操作時思政元素主要包括術(shù)者的職業(yè)素養(yǎng)以及術(shù)者對受術(shù)者的人文關(guān)懷2個方面。作為醫(yī)生，著裝是否合理，儀表儀態(tài)是否端莊，是否注意衛(wèi)生，是否合理使用治療巾，是否在操作過程中密切觀察患者的反應(yīng)等。推拿是一種最能體現(xiàn)人文關(guān)懷的治療手段，要注意與受術(shù)者適當(dāng)?shù)慕涣鳎儐柶涫欠裼袑κ址ǖ牟贿m感以及其他反應(yīng)等。

2 圍繞具體評價維度 設(shè)計推拿操作考核評價體系的指標(biāo)——三層次

推拿操作考核評價體系各維度的考核指標(biāo)應(yīng)從3個層次展開，①應(yīng)該確立考核指標(biāo)內(nèi)容，按照注重基礎(chǔ)、突出能力、全面兼顧、強(qiáng)調(diào)重點的原則明確各維度考核指標(biāo)。指標(biāo)內(nèi)容力求反映每個學(xué)生操作能力的真實水平，避免因一個方面的操作失誤而致考核結(jié)果有太多偶然性；②制定指標(biāo)評分細(xì)則，評分細(xì)則應(yīng)該主要依據(jù)推拿學(xué)教材中相關(guān)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)要求制定，雖然很難全部采用量化指標(biāo)對推拿操作進(jìn)行評判，但是作為考核體系的核心部分，評分細(xì)則的制定必須遵循合理、科學(xué)原則，可以參照中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試推拿大綱和針灸推拿臨床技能大賽評分要求加以制定，以期更貼近臨床實際；③確定指標(biāo)得分系數(shù)，驗證信度和效度，推拿技能操作考核評價體系根據(jù)不同操作內(nèi)容或同一操作內(nèi)容不同技術(shù)環(huán)節(jié)的重要性和操作難易程度給予不同權(quán)重即得分系數(shù)。不同的動作，難度系數(shù)不一樣，這就像一些體育項目如體操、跳水等打分項目，要依據(jù)動作難度程度賦予不同的分值。

推拿作為一種技能操作，既是一種技術(shù)，從另一個角度看又具有藝術(shù)性，所以可以參照兼具技術(shù)性和藝術(shù)性的體育項目如花游、體操等打分方式，分別安排技術(shù)呈現(xiàn)(技術(shù)評價)評委和藝術(shù)表現(xiàn)(狀態(tài)評價)評委，具體評判打分時，可采用多位評委從不同的評價維度參照評分細(xì)則給予賦分，從不同的角度反映推拿技能操作水平[7]。以推拿手法——法為例，考核表設(shè)計雛形見表2。

表2 法操作多維度考核評價表設(shè)計稿

表2 法操作多維度考核評價表設(shè)計稿

三層次四維度 指標(biāo)內(nèi)容評分細(xì)則得分系數(shù)評判方式技術(shù)評價(50%)評委一手法姿式(15%)基本動作(30%)頻率(5%)屈肘120°～140°,前臂與體表角度45°0.04是/否沉肩,肘部距胸壁約一虎口距離0.04是/否以第五掌指關(guān)節(jié)背側(cè)凸起附近作為吸定點0.04是/否示、中、無名指和小指掌指關(guān)節(jié)屈曲幅度逐漸增加0.03是/否前臂的推旋帶動腕關(guān)節(jié)屈伸0.20賦分腕關(guān)節(jié)屈伸幅度應(yīng)達(dá)到120°0.100賦分120～160次/min0.05賦分狀態(tài)評價(25%)評委二體位(10%)呼吸(10%)意念(5%)適宜的身體姿勢和步態(tài)0.05是/否身法、步法協(xié)調(diào)一致0.05是/否呼吸自然平穩(wěn)0.100是/否精神集中,態(tài)度端正0.05是/否思政評價(20%)評委三職業(yè)素養(yǎng)(10%)人文關(guān)懷(10%)著裝及儀表儀態(tài)端莊0.05是/否合理使用治療巾0.05是/否密切注意受術(shù)者反應(yīng)0.05是/否與受術(shù)者溝通交流0.05是/否體驗評價(5%)受術(shù)者操作體驗(5%)自身直觀感覺———舒適度、體驗感0.05賦分

3 考核評價體系的設(shè)計和完善應(yīng)充分調(diào)研 形成共識 力求標(biāo)準(zhǔn)化 規(guī)范化——五主體

對推拿技能考核來說，指標(biāo)體系的建立是最核心的內(nèi)容。目前國內(nèi)無操作評價通用考核表，建立統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)是提高推拿操作質(zhì)量評價的重要途徑[8]。考核評價體系中指標(biāo)內(nèi)容、評分細(xì)則以及得分系數(shù)的確立要有據(jù)可依，要具有可行性、推廣價值，因此要圍繞考評人和被考評人以及相關(guān)主體充分調(diào)研，參照各方面意見和建議，既有理論分析，也有專家共識，力爭構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化推拿技能考評指標(biāo)體系，并能推廣應(yīng)用在學(xué)生考評、職業(yè)考試、技能競賽等各種教學(xué)臨床評比活動中。指標(biāo)體系的建立有相應(yīng)的原則和方法，我們應(yīng)該在已有教材或文獻(xiàn)中推拿技能考核表的基礎(chǔ)上，參照指標(biāo)體系構(gòu)建的方法原則，做好文獻(xiàn)搜集整理工作，初步制定考核評價體系；一個學(xué)科的發(fā)展需要專家學(xué)者的帶動，專家學(xué)者在本領(lǐng)域具有扎實的學(xué)識和獨特的見解，同樣廣大一線教師和推拿臨床醫(yī)生多年服務(wù)教學(xué)臨床，親力親為，經(jīng)驗豐富，甚至有時直接就是考核表的制定者、考評人或被考評人，一定要充分征求和調(diào)研這些人員的意見和建議。學(xué)生是被考評主體，在被考評和作為受術(shù)模特過程中，是直接參與人，對考評內(nèi)容和細(xì)則有最深和最直接的體會，調(diào)查學(xué)生的反饋意見，不但對優(yōu)化考評體系有裨益，也會促進(jìn)考評的順利開展，促進(jìn)教學(xué)相長。推拿技能考評的最終目的是為了培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)生，更好地服務(wù)臨床，服務(wù)患者，對臨床患者進(jìn)行訪談，征集他們對于推拿操作所希望的感受和體驗，無疑將開闊我們對于考評體系的認(rèn)識，豐富考評體系指標(biāo)內(nèi)容。①文獻(xiàn)整理：查閱并參考相關(guān)指標(biāo)體系建立和推拿考評的專著文獻(xiàn)，結(jié)合推拿學(xué)科特點，初步制定考評指標(biāo)體系。②專家研討：召集推拿領(lǐng)域的專家學(xué)者對指標(biāo)體系進(jìn)行研究討論，做出修改。③同行評議：在全國范圍內(nèi)兄弟院校及附屬醫(yī)院范圍內(nèi)發(fā)放調(diào)研問卷，涵蓋一線教師和醫(yī)師。④學(xué)生問卷：征集被考評對象—學(xué)生對于考評體系構(gòu)建的意見建議。⑤患者訪談：利用推拿臨床優(yōu)勢廣泛征集患者推拿治療的臨床體驗。

推拿考核評價體系初步構(gòu)建后，還要在教學(xué)臨床實踐中開展多輪試用，反復(fù)驗證其指標(biāo)的信度和效度。

4 總結(jié)

推拿技能考核評價體系構(gòu)建是一個系統(tǒng)工程，需要遵循推拿本身學(xué)科特點。推拿技能包括功法習(xí)練、手法操作、治療程序等多個方面，指標(biāo)體系的建立要兼顧各個部分內(nèi)容，既能突出操作技術(shù)的考核核心地位，又能充分體現(xiàn)新時代高校醫(yī)學(xué)生素質(zhì)培養(yǎng)的總體要求，因此，我們構(gòu)想出“三層次-四維度-五主體”的優(yōu)化推拿考評體系的總體思路(見圖1)，力求全面考慮，總體把握。各維度考核評價體系指標(biāo)內(nèi)容的確定是重中之重，也是能否科學(xué)合理全面地評價推拿技能操作的關(guān)鍵；難點主要是考核評價體系各指標(biāo)的權(quán)重設(shè)置，對于調(diào)查問卷內(nèi)容設(shè)計、發(fā)放、回收及數(shù)據(jù)準(zhǔn)確統(tǒng)計有助于效度和信度的驗證。

圖1 推拿技能考核評價體系總體構(gòu)建思路

推拿技能考核評價體系應(yīng)該是一個開放體系，能夠在總體框架的基礎(chǔ)上根據(jù)考評內(nèi)容做出相應(yīng)的調(diào)整。推拿學(xué)中功法習(xí)練往往是個體展示，推拿手法考核有時也是在米袋上操作，這些考核沒有受術(shù)者，可以只采用技術(shù)評價和狀態(tài)評價兩個維度；手法操作于人體或者推拿病證治療考核時，可以采用三個維度或者四個維度，使考評結(jié)果更全面客觀。

推拿技能操作多維考核評價體系建立后，可以首先應(yīng)用于中醫(yī)藥院校推拿學(xué)相關(guān)課程《推拿手法學(xué)》《推拿功法學(xué)》《推拿治療學(xué)》《小兒推拿學(xué)》等技能操作考核環(huán)節(jié)中，并在實踐過程中不斷驗證相關(guān)指標(biāo)效度和信度，提升推拿技能考核評價水平，豐富優(yōu)化考核方式，為相關(guān)涉及技能操作的課程考核提供一定的理論依據(jù)和借鑒經(jīng)驗。

技能操作多維考核評價體系指標(biāo)的建立，將有助于實現(xiàn)推拿學(xué)科技能實訓(xùn)環(huán)節(jié)多元化、客觀化、系統(tǒng)化的成績評定，有助于引導(dǎo)學(xué)生重視技能操作，有助于提高實訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量，在針灸推拿相關(guān)課程的技能操作、中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師推拿技能考核、針推技能大賽等方面具有廣闊的應(yīng)用前景。