王 偉 郭 瑞 劉 蜜 陳冀遠(yuǎn) 張永凱 張騫平 黃志華

慢性腎炎綜合征是一種由多種病因所導(dǎo)致的免疫介導(dǎo)的炎性反應(yīng)相關(guān)性疾病，主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫、高血壓病等，雖然慢性腎炎綜合征在臨床上進(jìn)展較為緩慢，但病情遷延，并且恢復(fù)較差，是導(dǎo)致患者出現(xiàn)慢性腎功能衰竭的重要原因。慢性腎炎綜合征臨床上需要早期診斷治療，一旦延誤診治進(jìn)入晚期后病情極為復(fù)雜，各種濁毒與患者體內(nèi)存在邪氣內(nèi)結(jié)，最終可以發(fā)展為復(fù)雜而棘手的終末期腎功能衰竭[1]。因此，慢性腎炎綜合征必須及早發(fā)現(xiàn)、早期治療。中藥治療能提高患者機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)其防病抗病能力，對(duì)延緩患者腎功能的進(jìn)一步惡化，改善臨床癥狀，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量，具有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值[2]。在中醫(yī)理論體系中，慢性腎炎綜合征是在“尿濁”“水腫”“腰痛”“尿血”“虛勞”范疇，最早關(guān)于該病的記載見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，而《素問·至真要大論》中指出“諸濕腫滿，皆屬于脾”，《丹溪心法》中則有“水則腎主之，谷則脾主之，惟腎虛不能行水，惟脾虛不能制水”，患者以“本虛”肺虛、脾虛、腎虛及脾腎兩虛為主；“標(biāo)實(shí)”外邪、濕熱、瘀血為輔；“本虛標(biāo)實(shí)”三焦通調(diào)失常，水谷精微輸布失常，脾氣虧虛，升清攝精無權(quán)，腎氣不固，腎失封藏均與蛋白尿有關(guān)，其中脾居中焦，脾氣虧虛，升清攝精無權(quán)為蛋白尿主要病機(jī)，故而慢性腎炎綜合征的發(fā)生和發(fā)展與患者的脾臟和腎臟有較為密切的關(guān)系[4]。本研究選擇2020年1月—2020年12月收治的67例慢性腎炎綜合征患者，根據(jù)患者具體證型采用黃芪建中湯加減進(jìn)行治療，對(duì)比患者治療前后情況，探討黃芪建中湯治療慢性腎炎綜合征的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2020年1月—2020年12月收治的67例慢性腎炎綜合征患者。其中男性30例，女性37例；患者年齡24～73歲，平均年齡(54.64±5.32)歲；病程1～5年，平均病程(4.25±1.13)年。將67例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，對(duì)照組及治療組，對(duì)照組33例，治療組34例，且對(duì)照組患者性別、平均年齡、病情等一般資料與治療組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對(duì)比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①尿檢異常，24 h尿蛋白定量0.5～3 g，尿沉渣可見管型；②鏡下血尿，或肉眼血尿，其中尿異性紅細(xì)胞>75%；③水腫；④血壓升高；⑤腎小球?yàn)V過率降低，早期表現(xiàn)為清除率下降，其后血肌酐升高；⑥患者及家屬知情同意的。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合慢性腎炎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)；②繼發(fā)性腎臟病，如遺傳、糖尿病、腫瘤及自身免疫等；③并發(fā)有嚴(yán)重心、肝、腎等疾病者；④妊娠期或哺乳期女性者，合并精神分裂癥、重度抑郁等嚴(yán)重精神障礙性疾病的患者；⑤合并肝腎功能障礙需要緊急搶救處理的患者。

1.4 治療方法對(duì)照組采用厄貝沙坦(杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20030113)治療，厄貝沙坦300 mg，每日1次，口服，30 d為一個(gè)療程，共3個(gè)療程。根據(jù)腎系疾病辨證要點(diǎn)，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上辨證施治以黃芪建中湯為主方加減進(jìn)行治療。黃芪建中湯具體方劑以黃芪30 g，黨參15 g，茯苓15 g，白芍20 g，澤瀉15 g，陳皮10 g，桂枝10 g，山萸肉10 g，紅棗5枚，炙甘草5 g為基本方。如肺氣不足加：防風(fēng)12 g，白術(shù)15 g益氣疏風(fēng)；證見肺陰虧虛者加：麥冬12 g，五味子15 g，竹葉9 g，石膏30 g滋陰清熱潤(rùn)肺；脾虛濕勝者加：香附12 g，砂仁12 g，豬苓12 g行氣利水；腎陰虧虛者加：熟地黃12 g 山藥15 g，山萸肉 12 g，枸杞子15 g滋陰補(bǔ)腎；腎陽虧虛者加：肉蓯蓉15 g，巴戟天12 g，鎖陽12 g溫補(bǔ)腎陽。方劑加入水后煎煮分3次服用，每日1劑，30 d為一個(gè)療程，一共3個(gè)療程。

1.5 臨床觀察觀察患者治療前后相關(guān)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)指標(biāo)(血清尿素氮、肌酐、血壓、24 h尿蛋白定量)；臨床療效變化分為：臨床緩解：水腫消失，血尿消失，尿常規(guī)檢查中尿紅細(xì)胞數(shù)正常，尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查正常；顯效：眼瞼及或雙下肢輕度水腫，尿紅細(xì)胞減少3個(gè)/HP或2個(gè)“+”，尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查減少>40%；有效：水腫有所改善，但仍有頭面部及四肢指凹性水腫，尿紅細(xì)胞減少<3個(gè)/HP或1 個(gè)“+”，尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少<40%以上；無效：水腫未減輕，仍全身水腫或伴有胸腔、腹水，尿紅細(xì)胞數(shù)無變化或增多，尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)無變化或增多?？傆行?(臨床緩解例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6 安全性評(píng)價(jià)所有患者隨訪3個(gè)月，觀察患者不良反應(yīng)、肝腎功能異常升高及治療后24 h尿蛋白定量上升及電解質(zhì)紊亂、心力衰竭發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行數(shù)據(jù)處理；所有實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及血壓測(cè)量指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)；臨床療效等計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，行χ2檢驗(yàn)；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)檢測(cè)指標(biāo)和血壓2組患者治療后血清尿素氮、肌酐、血壓、24 h尿蛋白定量均較治療前降低，且治療組上述指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后相關(guān)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)指標(biāo)和血壓比較 (例，

2.2 臨床療效治療組臨床療效總有效率為94.12%(32/34)，對(duì)照組為84.85%(28/33)，治療組臨床療效總有效率較對(duì)照組更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.3 安全性評(píng)價(jià)隨訪3個(gè)月，對(duì)照組發(fā)生4例(12.12%)不良反應(yīng)，包括咳嗽2例，頭痛1例，惡心嘔吐1例，未發(fā)生肝腎功能異常升高及治療后24 h尿蛋白定量上升及電解質(zhì)紊亂、心力衰竭情況；治療組發(fā)生4例(11.76%)不良反應(yīng)，包括腹瀉2例，納差1例，頭暈1例，未發(fā)生肝腎功能異常升高及治療后24 h尿蛋白定量上升及電解質(zhì)紊亂、心力衰竭情況。2組不良反應(yīng)發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

腎臟是人體重要的臟器，擔(dān)負(fù)著清除體內(nèi)多種代謝廢物的重要責(zé)任。腎臟功能損害對(duì)患者有著巨大的影響，會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量明顯降低甚至發(fā)生多種嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命。以血尿、蛋白尿、高血壓病為主要臨床表現(xiàn)的慢性腎炎綜合征是臨床常見疾病，近年來隨著尿常規(guī)等體檢的普及，人群生活方式的改變，慢性腎炎包括IgA腎病及糖尿病腎病的發(fā)病率不斷升高[5-7]；患者腎臟長(zhǎng)期在慢性炎癥、高血糖、高血壓病等損害下，無論微量蛋白尿還是大量蛋白尿都對(duì)腎臟有危害，但是腎功能損害的進(jìn)展速度與蛋白尿的嚴(yán)重程度具有明顯的正相關(guān)性，在蛋白尿、高血壓病的影響下患者有效的腎臟功能單位逐漸丟失，從而無法正常代謝體內(nèi)的毒素及有害物質(zhì)[8]。據(jù)臨床研究統(tǒng)計(jì)，有20%～40%的急性腎臟疾病患者在發(fā)病后會(huì)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I臟疾病，這種病證的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，而在病理狀態(tài)下機(jī)體會(huì)產(chǎn)生較多的免疫及炎性介質(zhì)，這些介質(zhì)的堆積及高血壓病會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致患者腎小球硬化，加速患者發(fā)展為慢性腎衰竭。因此慢性腎臟病患者治療重點(diǎn)在控制感染等各種誘發(fā)因素，血尿、蛋白尿根本病因治療及高血壓病等重要并發(fā)癥治療，以延緩腎臟病進(jìn)展[9]。西醫(yī)對(duì)于慢性腎炎綜合征的治療具有一定的經(jīng)驗(yàn)，但主要采用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物控制免疫及炎性反應(yīng)，但是治療效果不甚理想，治療不良作用較多，患者往往由于出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥或者治療無效而終止治療[10]。

該病歸屬于“尿濁”“腰痛”“尿血”“虛勞”“水腫”等范疇，主要與肺、脾、腎虧虛有關(guān)。風(fēng)寒、濕熱蘊(yùn)結(jié)于腎導(dǎo)致三焦水道失暢，膀胱氣化無權(quán)而發(fā)病。腎為水臟，藏五臟六腑之精氣，腎氣足則精氣內(nèi)固，腎氣虛則封藏失職，精關(guān)不固則水濕濁邪內(nèi)聚。脾為后天之本，脾虛則失統(tǒng)攝，脾虛則水濕內(nèi)停，困于中焦，脾不升清而清濁俱下。中醫(yī)對(duì)于慢性腎炎綜合征的治療具有寶貴的經(jīng)驗(yàn)，可以調(diào)節(jié)患者的機(jī)體綜合狀況從而發(fā)揮抗氧化、抗炎、增強(qiáng)免疫的作用，對(duì)于減少蛋白尿、改善患者腎功能具有十分重要的意義[3,4,11]。中醫(yī)學(xué)中雖無慢性腎炎蛋白尿的具體論述,但對(duì)其“病變臟腑主要在脾、腎,脾腎損傷為基本病機(jī)”的認(rèn)識(shí)被大部分醫(yī)家所認(rèn)可，本病的基本病機(jī)在于脾腎兩虛,故臨床診療以益氣健脾、固腎澀精為大法。常選用黃芪、白術(shù)益氣健脾。黃芪是治療慢性腎炎蛋白尿之要藥,歷代醫(yī)家都選用黃芪治療腎性疾病,根據(jù)現(xiàn)代藥理研究其具有很好的保護(hù)腎功能、降低尿蛋白的作用[12-16]；慢性腎炎綜合癥應(yīng)當(dāng)早期進(jìn)行治療，脾腎虛損是慢性腎炎綜合征發(fā)病的基本病理基礎(chǔ)，其中尤以氣化功能虛弱最為關(guān)鍵17]；根據(jù)患者的證候特點(diǎn)，對(duì)其進(jìn)行調(diào)補(bǔ)陰陽并配以祛邪之品，溫補(bǔ)脾腎，建中益氣，活血除濕，可獲得良好的治療效果。而由于患者在治療時(shí)個(gè)體狀況和病程發(fā)展存在較大的差異，所以具體用藥方和用藥劑量可根據(jù)患者病證變化和個(gè)體素質(zhì)進(jìn)行調(diào)整，旨在保護(hù)患者的腎臟功能，避免慢性腎炎綜合征進(jìn)一步惡化而影響患者的生理狀況[18,19]。

黃芪建中湯包含黃芪、白芍、桂枝、茯苓等多味藥物，具有溫中健脾，益腎化濕的重要作用。起核心作用的君藥黃芪益氣補(bǔ)脾、固表、升陽；桂枝助陽、驅(qū)寒、通脈；白芍養(yǎng)陰；山萸肉補(bǔ)腎、養(yǎng)肝；陳皮理氣；澤瀉、茯苓利濕。多味藥物共同發(fā)揮補(bǔ)氣、溫中的效果，從而起到健脾益腎作用[20-23]。黃芪建中湯可以補(bǔ)腎陽之虛，同時(shí)兼顧腎陰之虛，改善患者腎臟功能，患者尿素氮、肌酐等腎功能指標(biāo)改善，患者腎單位功能的恢復(fù)也有利于腎臟的造血功能改善；患者水腫程度改善，體內(nèi)積液減少，血液循環(huán)容量降低，有利于血壓水平下降；腎功能損害的減少也使得蛋白尿、血尿程度減輕[23,24]。黃芪建中湯藥理作用能夠直接抑制患者的腎臟纖維化進(jìn)程而改善患者的腎臟功能，具有行氣開郁、活血祛瘀的效果，能夠有助于延緩患者的腎臟纖維化，具有較高的臨床可用性。在對(duì)患者進(jìn)行實(shí)際治療時(shí)，根據(jù)患者證型以溫補(bǔ)脾腎、活血化瘀為主線加減化裁，最終目的都是盡可能減少蛋白尿以保護(hù)患者的腎臟功能，從而使患者血尿、蛋白尿、高血壓病、水腫的慢性腎炎綜合征癥狀得到改善，將經(jīng)典的辨證施治中醫(yī)理論與現(xiàn)代藥理研究結(jié)論相結(jié)合應(yīng)用于患者的治療中，能夠顯著提高患者的治療效果[24,25]。

本臨床研究創(chuàng)新之處在于為老方新用，通過2組患者治療前后血尿、蛋白尿、水腫、高血壓病及腎功能變化情況，發(fā)現(xiàn)黃芪建中湯加減在慢性腎炎綜合征的治療中具有實(shí)用臨床價(jià)值，不足之處在于樣本量不大，觀察時(shí)間不長(zhǎng)，臨床上需進(jìn)一步探索作用機(jī)制。

綜上所述，黃芪建中湯加減治療慢性腎炎綜合征的臨床價(jià)值顯著，可以減少血尿、蛋白尿，改善血壓，減輕水腫，可以改善患者腎功能，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。