徐 康 郭 勇 吳建國 顧擁軍 尹律平

跟骨骨刺綜合征(Heel spur syndrome,HSS)是臨床上的常見疾病、多發(fā)疾病，臨床癥狀以足跟部疼痛為主。足跟痛常見于中老年人，在長距離行走及長時間站立后加重，嚴(yán)重影響患者的工作及生活[1]。HSS是目前公認(rèn)的病程漫長，易于反復(fù)，較難治愈的疾病[2]。西醫(yī)治療方法主要有：口服非甾體類消炎藥物、跖筋膜部分切斷術(shù)、內(nèi)窺鏡手術(shù)、局部封閉術(shù)、鉆孔減壓術(shù)等[3]。但是因藥物不良反應(yīng)、手術(shù)創(chuàng)傷、住院、費(fèi)用高等原因，在臨床上無法廣泛開展，患者接受程度較低。中醫(yī)學(xué)常見療法有：口服中藥、外敷中藥、針灸理療等。其中作為外治法的中藥熏洗因具有操作方便、花費(fèi)小、無需住院、無創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，而廣泛應(yīng)用于臨床。中醫(yī)學(xué)將本病歸屬于“骨痹”范疇，認(rèn)為年老機(jī)體衰退、長期慢性損傷等原因，加之時有風(fēng)寒濕等外邪入侵而導(dǎo)致。如梁紅艷[4]將跟痛癥分為濕熱阻滯型、濕邪重著型、氣血虧虛型、肝腎陰虛型、痰瘀阻滯型，但是病程日久，最終常為痰瘀阻滯型。與中醫(yī)學(xué)中“久病多痰瘀”的思想吻合，亦與宜興市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科臨床經(jīng)驗(yàn)相吻合?？剖业奶厣苿肮谴棠[痛散”，起初常用于治療病程日久的膝關(guān)節(jié)炎[5-7]，且臨床療效滿意。分析到HSS與膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因、病程、機(jī)制等相似，遂將具有破痰瘀、利關(guān)節(jié)、行氣滯、止痹痛的“骨刺腫痛散”用于治療HSS。臨床使用研究后發(fā)現(xiàn)“骨刺腫痛散”熏洗法治療HSS效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選自2018年8月1日—2019年8月1日宜興市中醫(yī)醫(yī)院骨科門診診治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的HSS跟痛癥患者共62例，隨機(jī)分成對照組和治療組，各31例。對照組患者共31例，男性14例，女性17例；年齡48～70歲，平均年齡(60.3±6.64)歲；病程為6～22個月，平均病程為(12.26±4.16)個月。治療組患者共31例，男性16例，女性15例；年齡49～70歲，平均年齡(62.0±6.95)歲；病程為6～22個月，平均病程為(13.19±4.39)個月。2組性別、年齡、平均病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《足踝外科學(xué)》[8]中跟痛癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①跟骨跖面疼痛，尤其是在休息較長時間或者起床后下地的前1、2步活動時疼痛明顯，稍活動后足跟疼痛可緩解，但是長時間站立行走等活動再次加重；②查體跖腱膜止點(diǎn)跟骨結(jié)節(jié)處常有明顯壓痛；③X線可見跟骨結(jié)節(jié)跖側(cè)骨刺，常呈“鳥嘴樣”骨刺。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[9]足跟痛擬定：①起病緩慢，多為一側(cè)發(fā)病，可有數(shù)月或數(shù)年的病史，足跟部疼痛；②常常因睡覺后或者久坐后剛下地行走時疼痛劇烈，行走片刻后疼痛有所減輕，但是長時間行走或站立后疼痛再次加重；③跟骨外觀一般無明顯腫脹、瘀紫等，查體常伴有跟骨的跖側(cè)面和/或側(cè)面壓痛；④輔助跟骨側(cè)位X 線顯示有跟骨骨刺生長。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡在40～70周歲者；均為一側(cè)足跟疼痛者；均自愿自覺配合完成相關(guān)治療及療效評定者；均無相關(guān)藥品過敏情況者；足部皮膚無破損、無皮膚病者；無跟骨骨折、腫瘤、結(jié)核等疾病者；無消化道潰瘍及相關(guān)病史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法配合診治及相應(yīng)評估者，自愿退出者。

1.4 治療方法對照組：采用口服塞來昔布方案。塞來昔布(0.2 g×6片/盒 輝瑞制藥有限公司 國藥準(zhǔn)字J20140072)每次1片，每日2次，口服，10 d為一個療程。若出現(xiàn)消化道潰瘍等情況時，立即停藥?？凭驮\。治療期間，告知患者勿劇烈活動或者長久站立、行走等。治療組：以“骨刺腫痛散”煎水先熏蒸后洗治療方案?！肮谴棠[痛散”為科室特色制劑，曾獲得宜興市科技進(jìn)步獎三等獎。藥物組成：生膽南星、生半夏、白芥子、桃仁、紅花、生大黃、血竭、木香各適量(具體配比保密)。將上述藥物混合均勻后打碎，每次取約100 g藥量，裝于小布袋內(nèi)封口，以適量水煎煮約30 min，先熏蒸足部，待溫度降至可忍受后行擦洗療法，另熏洗前加入陳醋約50 g。總需水量以雙足置于泡腳桶后液面可以達(dá)踝部5 cm以上為宜。熏洗法每日1次。10 d為一個療程。若出現(xiàn)用藥部位皮疹、瘙癢等情況，及時停藥并?？凭驮\。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 VAS評分2組均于治療前、治療1個療程、1個月后隨訪，采用視覺模擬評分法(VAS評分法)進(jìn)行評分，分值越高表示疼痛越劇烈：0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛。臨床診療目的是讓患者可以恢復(fù)正常的生活狀態(tài)，本研究中VAS評分時采取綜合評分的辦法:既不是剛下地行走頭幾步的疼痛值，也不是休息時疼痛值，而是患者結(jié)合1 d的日常活動后所做出的綜合評分。

1.5.2 足部功能評分參照Maryland足部功能評分表進(jìn)行評分。滿分為100分，其中疼痛項(xiàng)評分占45分；功能項(xiàng)評分占40分，包括行走距離、穿鞋要求等，外觀占10分，活動度占5分。但是本研究中為跟骨骨刺引起足跟疼痛患者，均無踝關(guān)節(jié)等活動異常及踝關(guān)節(jié)腫脹情況，遂剔除外觀及活動度評分。

1.5.3 臨床療效參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]制定的療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。治愈：足跟部疼痛癥狀完全消失；顯效：足跟部疼痛癥狀明顯減輕，長時間站立、行走后時有疼痛；好轉(zhuǎn)：足跟部疼痛癥狀有所緩解，但是日常仍有足跟部疼痛癥狀；無效：足跟部疼痛癥狀較治療前無改變，甚至加重?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分治療前2組VAS評分經(jīng)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療1個療程后2組VAS評分均下降，2組VAS評分組內(nèi)比較，經(jīng)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明2組治療均有止痛效果；2組治療1個療程后VAS評分組間比較，經(jīng)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明治療組止痛作用強(qiáng)于對照組。見表1。

表1 2組患者VAS評分比較 (例，

2.2 足部功能評分組內(nèi)比較：治療前與治療1個療程后足部功能評分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，即2組患者治療均有改善足部功能的作用。組間比較：治療前2組患者足部功能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1個療程后2組足部功能評分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，即治療組改善足部功能作用優(yōu)于對照組。見表2。

表2 2組患者足部功能評分比較 (例，

2.3 臨床療效2組患者治療1個療程后臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，即治療組臨床總有效率高于對照組，臨床療效更好。見表3。

表3 2組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

HSS是臨床上的常見疾病、多發(fā)疾病，多見于中老年人群中，常以跟痛癥為表現(xiàn)。據(jù)報(bào)道，臨床上因足部不適到醫(yī)院就診者，其中約15%的人是因?yàn)樽愀矗渲谐^70%的患者是HSS導(dǎo)致的[11]。雖然目前西醫(yī)學(xué)對于跟骨骨刺的病因、生長形態(tài)、速度等方面，暫時沒有明確的統(tǒng)一結(jié)論[12]。但是國內(nèi)外均有研究顯示跟骨骨刺的發(fā)生與足底筋膜炎等疾病有相關(guān)聯(lián)系[13]，并認(rèn)為跟骨骨刺和足底筋膜炎是臨床上足跟痛的常見原因[14]。西醫(yī)對于此病目前治療方法主要有：口服消炎鎮(zhèn)痛類藥物、局部封閉、開放手術(shù)、內(nèi)窺鏡下手術(shù)等治療。但是均有藥物、手術(shù)等相關(guān)不良反應(yīng)及損傷等缺點(diǎn)，不能為大部分患者接受[15]。

中醫(yī)學(xué)中雖沒有專屬病名，但是可以將其歸屬于“痹證”范疇進(jìn)行論治。認(rèn)為隨著年齡增大，人體機(jī)能逐漸衰弱，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，正氣內(nèi)虛，風(fēng)、寒、濕趁機(jī)侵犯，日久筋脈不暢，痰瘀化生，筋脈不通，而致疼痛[16]。宜興市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科臨證時發(fā)現(xiàn)此病病程較久，遷延難愈，局部疼痛，易于復(fù)發(fā)，遂從痰瘀阻滯角度進(jìn)行治療。即所謂“久病多有痰作祟”“久病多瘀”。《丹溪心法》亦有：“痰加瘀血，遂成窠囊”。遂將具有化痰通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)、舒筋活血、理氣止痛的“骨刺腫痛散”應(yīng)用于HSS的臨床治療。經(jīng)研究結(jié)果顯示：此法操作簡單，效果顯著，患者易于接受。方中白芥子為辛熱之品，善于利氣、豁痰、散積、消腫，能夠有效消除盤踞病所的痰邪；生半夏、生膽南星可以化痰、除濕、止痛；大黃、血竭、桃仁、紅花共有通絡(luò)活血、散瘀止痛之效；木香辛溫通散之功，可以增加行氣、止痛之效。全方可達(dá)破痰瘀、利關(guān)節(jié)、行氣滯、止痹痛之效。

據(jù)臨床研究顯示熏洗法具有借助熱力改善足跟部微循環(huán)，促進(jìn)局部炎性反應(yīng)吸收，加快炎癥消退等作用[17、18]。因此，本研究在遵循以往治療原則的基礎(chǔ)上以熏洗的熱量增加藥物吸收及作用，從而提高臨床療效。另外本研究中 “骨刺腫痛散”的使用方法較以往稍有不同，增加陳醋。因?yàn)榭紤]足跟部位皮膚較厚，加入陳醋促進(jìn)藥物吸收、增加藥物作用。臨床研究結(jié)果顯示：陳醋，性味酸溫，具有促進(jìn)局部毛孔與毛細(xì)血管擴(kuò)張的作用，聯(lián)合熏洗法，同時發(fā)揮熱與藥的雙重作用，具有加速血液、淋巴循環(huán)，加速中藥吸收，鎮(zhèn)痛、活絡(luò)關(guān)節(jié)、松弛肌肉組織，迅速緩解疼痛[19]。

總體而言，“骨刺腫痛散”加用陳醋以熏洗法治療HSS臨床療效顯著，具有起效迅速、操作方便、花費(fèi)少、無創(chuàng)傷、無毒副反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。另在本臨床研究回訪中發(fā)現(xiàn)，有的患者將供1次治療的藥物反復(fù)使用2 d，但是效果仍舊明顯，對于臨床降低患者治療費(fèi)用有一定指導(dǎo)意義。

當(dāng)然，本研究亦有不足之處，只是納入有跟骨骨刺的足痛癥患者。但是臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，無跟骨骨刺的亦有可能發(fā)生跟痛癥。臨床報(bào)道中亦有相似發(fā)現(xiàn)，如嚴(yán)培軍等[20]和Zhou等[13]臨床研究發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)和X片表現(xiàn)不符合，即有骨刺者可無臨床癥狀，有臨床癥狀者可無骨刺。但是宜興市中醫(yī)醫(yī)院門診經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，采用相同治療亦有一定臨床療效，具體原因及機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。