李 杰 熊 穎 黃炳林 廖 鵬 孔欣怡

結(jié)核性胸膜炎是由結(jié)核菌及其代謝物進(jìn)入胸膜腔引起的胸膜炎癥，如果治療不及時可能發(fā)生胸膜包裹粘連、胸廓塌陷、支氣管胸膜瘺、膿胸等并發(fā)癥，重者需外科手術(shù)治療。傳統(tǒng)的治療方法包括胸腔內(nèi)局部注入抗結(jié)核藥物、糖皮質(zhì)激素或尿激酶等，均為有創(chuàng)性操作，且治療效果存在爭議。尤其在胸腔積液量少且存在胸膜粘連時，經(jīng)皮穿刺及胸腔注藥均無法實(shí)現(xiàn)，一定程度上影響了治療效果。

中醫(yī)定向透藥治療是繼口服、肌肉、靜脈之外的一種新的局部給藥方式，作為一項(xiàng)新興靶位透藥技術(shù)，在臨床上已被用于多種感染性疾病的治療，并取得了一定的療效。2019年6月1日—2020年12月31日，本課題組將該療法用于結(jié)核性胸膜炎患者治療并評估，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取江西省胸科醫(yī)院結(jié)核性胸膜炎患者60例，隨機(jī)分為 2 組。對照組30 例，男 18 例，女 12 例；平均年齡(52.16 ±6.25)歲。透藥組30 例，男 16例，女14 例；平均年齡(54.15±6.27)歲。2組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—肺結(jié)核診斷(WS 288—2017)》[1]。診斷依據(jù)：①癥狀：發(fā)熱、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盜汗等。局部癥狀有胸痛、干咳和呼吸困難。②體征：積液量少者或葉間胸膜積液的胸部體征不明顯，或早期可聽到胸膜摩擦音。積液中等量以上者患側(cè)胸廓稍凸，肋間隙飽滿，呼吸運(yùn)動受限。氣管、縱隔和心臟向健側(cè)移位?；紓?cè)語音震顫減弱或消失，叩診濁音或?qū)嵰?。聽診呼吸音減弱或消失，語音傳導(dǎo)減弱。由于接近胸腔積液上界的肺被壓縮，在該部聽診時可發(fā)現(xiàn)呼吸音不減弱反而增強(qiáng)。如有胸膜粘連與胸膜增厚時，可見患側(cè)胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸運(yùn)動受限，語音震顫增強(qiáng)，叩診濁音，呼吸音減弱。③實(shí)驗(yàn)室檢查：結(jié)核抗體、T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)或PPD(結(jié)核菌素試驗(yàn))陽性；胸液外觀多呈草黃色，透明或微濁或呈毛玻璃狀。少數(shù)胸液可呈黃色、深黃色、漿液血性。比重1.018以上，Rivalta試驗(yàn)陽性。pH值7.00～7.30。有核細(xì)胞數(shù)(0.1～2.0)×109/L，急性期以中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，后期可以淋巴細(xì)胞為主，胸水腺苷脫氨酶(ADA)>45 U/L或胸水ADA/血清ADA>1。④胸部CT或胸腔彩超提示胸腔積液或胸膜肥厚。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]中懸飲。診斷依據(jù)：初期以咳唾胸脅隱痛，或伴有惡寒發(fā)熱為主。發(fā)病緩解不一。積飲形成后，胸痛減輕，胸悶逐漸明顯，重者有呼吸困難。積飲消退，可后遺胸脅疼痛，咳聲不揚(yáng)，少痰，遷延不已。證候分型：① 邪郁少陽型：寒熱往來，或惡寒發(fā)熱，胸脅疼痛，咳嗽痰少，舌苔薄白或黃，脈弦數(shù)。②飲停胸脅型：咳唾時胸脅引痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，偏臥于病側(cè)則痛緩，肋間脹滿，呼吸急促，舌苔薄白，脈象沉弦。③肺絡(luò)不暢型：胸脅疼痛，呼吸不暢，或有悶咳，遷延不已。舌苔薄，脈弦細(xì)。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]制定：①臨床控制：胸悶氣促、咳嗽咳痰癥狀消失，胸腔積液完全吸收。②顯效：胸悶氣促、咳嗽咳痰癥狀明顯減輕，胸腔積液大部分吸收。③有效：胸悶氣促、咳嗽咳痰癥狀有所減輕，胸腔積液有所吸收但程度不及顯效。④無效：胸悶氣促、咳嗽咳痰癥狀無改善或加重，胸腔積液無吸收或明顯增加。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中西醫(yī)結(jié)核性胸膜炎診斷者；②合并胸膜肥厚或粘連者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神志不清、臥床不起者；②對電極貼過敏者；③不能完成1個療程(7 d)治療者；④病情危重，需行機(jī)械通氣者；⑤嚴(yán)重的心、腦功能障礙者；⑥肝腎功能不全者；⑦造血功能障礙者；⑧有精神病史者；⑨妊娠及哺乳期婦女；⑩1 個月內(nèi)曾使用糖皮質(zhì)激素者；近1 個月參加過其他臨床試驗(yàn)者。

1.4 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，無法判斷療效或資料不全等影響療效及安全性；②受試者依從性差，發(fā)生其他并發(fā)癥不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)；③治療中途自行退出。

1.5 治療方法對照組(30例)：進(jìn)行抗結(jié)核治療，未使用任何中藥或中成藥，并貼敷安慰劑貼膏(糊精、焦糖粉、淀粉組成)，模糊外觀，與治療組透化貼重量相等，20 min/次，每天1次。中藥透化治療組(30例)：在抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上，連續(xù)透化治療，透藥貼劑由38種中草藥(人參、靈芝、紫蘇、荊芥、茯苓、麻黃、白芥子、生甘草、公丁香等)組成，20 min/次，每天1次。透化治療系統(tǒng)及中藥熱敷透化墊均購自河南中泰醫(yī)療科技公司。

1.6 觀察指標(biāo)①癥狀緩解程度：發(fā)熱、咳嗽咳痰、胸痛等。②胸腔積液量：每周復(fù)查胸腔彩超1次，出院后1個月再次復(fù)查。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布采用成組t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布采用配對秩和檢驗(yàn)，2組率間比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀消失時間透藥組相較于對照組在對發(fā)熱、盜汗、胸悶、胸痛、乏力等癥狀緩解方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，但對咳嗽及納差等癥狀緩解方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床癥狀消失時間比較 (例，

2.2 胸水消失時間、胸膜厚度透藥組較對照組在胸水消失時間及胸膜厚度緩解方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，透藥組在改善胸水吸收及減輕胸膜厚度方面有較好優(yōu)勢。見表2。

表2 2組患者胸水消失時間、胸膜厚度比較 (例，

2.3 療效對照組治療后總有效率為73.33%，透藥組為 90.00%，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P≤0.05)，透藥組整體臨床療效優(yōu)于對照組。見表3。

表3 2組患者療效比較 (例，%)

3 討論

結(jié)核性胸膜炎是一種常見的胸膜疾病，部分原因是結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物進(jìn)入正處于高度過敏狀態(tài)的胸膜腔中引起的胸膜炎癥，部分原因?yàn)榻Y(jié)核桿菌直接感染所致。臨床表現(xiàn)為低熱、盜汗、乏力、虛弱、咳嗽、咳痰、咯血等癥狀。疾病早期，伴隨著纖維素性滲出，滲出較少時，可有畏寒、發(fā)熱、局限性針刺樣胸痛，深呼吸或咳嗽時疼痛加?。恢箅S著更多胸腔積液的產(chǎn)生，疼痛消失，胸腔內(nèi)有體積不等的積液，一般為滲出性，偶可見血性、膿性。當(dāng)結(jié)核性胸膜炎并發(fā)細(xì)菌感染或大量結(jié)核菌直接感染胸膜腔時，則可發(fā)生膿胸及中毒癥狀，嚴(yán)重者可進(jìn)展為呼吸困難。目前對于結(jié)核性胸膜炎患者的常規(guī)治療主要包括經(jīng)皮穿刺胸腔內(nèi)局部注入抗結(jié)核藥物、糖皮質(zhì)激素或尿激酶等，均為有創(chuàng)性操作，且治療效果存在爭議。尤其在胸腔積液量少且存在胸膜粘連時，經(jīng)皮穿刺及胸腔注藥均無法實(shí)現(xiàn)，治療效果差。

中醫(yī)定向透藥治療是通過中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)穴位，將38種中藥提純、低溫萃取、納米孢子破壁處理后，利用透化技術(shù)可使藥物分子和粒子快速穿透皮膚組織，將藥物直接送達(dá)病變部位。此外，儀器在設(shè)計上引用了先進(jìn)的中頻技術(shù)，成功地把藥物定向?qū)牒椭蓄l仿生按摩治療技術(shù)及熱治療技術(shù)融為一體，因而該儀器具有定向藥物導(dǎo)入和中頻仿生按摩及熱治療的多重功能，調(diào)制的中頻電流能促進(jìn)皮膚電阻下降，擴(kuò)張小動脈和毛細(xì)血管，改善局部血液循環(huán)，比低頻電流更能到達(dá)人體組織的深部，靶向作用于患者病灶。其中所含成分如黃芪有益氣固表、斂汗固脫、托瘡生肌、利水消腫之功效，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證明其有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、保肝、利尿、抗衰老、抗應(yīng)激、降壓和較廣泛的抗菌作用；人參在中醫(yī)理論中可治勞傷虛損，食少，倦怠，反胃吐食，大便滑泄，虛咳喘促，自汗暴脫，驚悸，健忘及一切氣血津液不足之證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證明其可增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，提高對有害刺激的抵御能力，可增強(qiáng)機(jī)體的應(yīng)激能力和適應(yīng)性；丁香在中醫(yī)理論中可溫中降逆、補(bǔ)腎助陽，用于治療脾胃虛寒、呃逆嘔吐、食少吐瀉癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)其可促進(jìn)胃液分泌、增強(qiáng)消化能力、減輕嘔吐等作用。靈芝在中醫(yī)理論中可養(yǎng)心安神，養(yǎng)肺益氣，理氣化瘀，滋肝健腎，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明其可調(diào)理和增強(qiáng)身體免疫力，且其含有的生物堿具有抗炎、鎮(zhèn)痛和止血、排毒、抗氧化的作用。麻黃在中醫(yī)理論中具有發(fā)汗解表、宣肺平喘、利水消腫功效，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證明其具有退熱、擴(kuò)張血管等作用。白芥子在中醫(yī)理論中可理氣化痰、通絡(luò)止痛、溫中散寒、止咳平喘，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明其可緩解疼痛。總結(jié)中西醫(yī)理論，黃芪、人參、丁香等已有研究表明有殺滅結(jié)核菌或抑菌功能，丁香且能緩解結(jié)核藥物胃腸道不良反應(yīng)，麻黃具有抗炎功效，白芥子、黃芪在止痛方面有一定作用。因此可以預(yù)見藥物組合對改善結(jié)核性胸膜炎的胸膜肥厚粘連、胸痛癥狀及改善免疫功能會有一定作用。

本研究表明結(jié)核性胸膜炎患者經(jīng)透藥治療后發(fā)熱、盜汗、胸悶、胸痛、乏力等癥狀較對照組明顯緩解，可能與其含有中藥成分緩解病情有關(guān)；但其對咳嗽及納差的緩解效果不佳，可能與其組方不無關(guān)聯(lián)，但具體原因需深入研究，這也為之后透藥貼的優(yōu)化提供了改進(jìn)空間。胸水消失時間較對照組有明顯優(yōu)勢，對胸膜厚度的緩解也較明顯，這與毛曉輝等[4]、韓莉等[5]的結(jié)果相近，原因在于人參、丁香、靈芝等的殺滅結(jié)核菌及抑菌效果，及人參、黃芪的改善胸痛及促進(jìn)胸水吸收；此外，透藥組的總有效率明顯高于對照組，且在臨床控制、顯效、有效方面均優(yōu)于對照組，郭新枝等[6]、武樹海[7]使用超聲電導(dǎo)透入治療也有類似效果，證明了透藥治療的整體優(yōu)勢要明顯強(qiáng)于傳統(tǒng)對照組。中醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代臨床治療的瑰寶，其一向推崇“整體觀念”治病，通過透化治療系統(tǒng)，調(diào)整人體陰陽平衡，扶正祛邪，增強(qiáng)人體免疫力。通過驅(qū)逐宿邪、痰飲和瘀血，疏通經(jīng)絡(luò)，活血通脈，溫經(jīng)散寒等作用從而達(dá)到防病治病的目的。本研究由于樣本量小，觀察周期較短，局限了對透化治療長期療效的評估，有待于更進(jìn)一步完善評價中醫(yī)藥療效。

綜上，中醫(yī)透化治療能夠有效改善結(jié)核性胸膜炎患者的臨床癥狀及胸膜厚度，為中醫(yī)藥治療結(jié)核性胸膜炎提供了新的切入點(diǎn)，值得進(jìn)一步研究推廣。