周 正

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸系統(tǒng)疾病中一種常見的、可預(yù)防和治療的異質(zhì)性的疾病。有文獻(xiàn)顯示該病的發(fā)病率將不斷上升，至2060年COPD及其相關(guān)疾病可能造成每年超過540萬人死亡[1]。預(yù)計至2030年我國50歲以上的人群總患病人數(shù)約1億，患病率將達(dá)到15.5%，死亡人數(shù)居全球首位[2]。從患者的整個自然病程看，慢性阻塞性肺疾病急性加重(Acute exacerbations of COPD，AECOPD)會導(dǎo)致患者肺功能逐漸下降，而肺功能的減退會使得活動耐量逐步減少，從而影響患者的日常生活[3]。住院治療和反復(fù)來院就醫(yī)，給患者家庭帶來龐大的醫(yī)療支出，給社會造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。西藥常規(guī)治療又有較多不令人滿意的方面，對此我們在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上對痰熱壅肺證的患者運(yùn)用越婢加半夏湯聯(lián)合微創(chuàng)埋線取得了良好的療效，根據(jù)臨床研究結(jié)果，現(xiàn)做以下匯報。

1 資料與方法

1.1 一般資料共納入61例病例，均來源于復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院2020年1月—2020年12月的住院患者，符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，治療組入組30例，對照組入組31例。對照組中有1例入組后發(fā)現(xiàn)其合并肺結(jié)核，故剔除。2組患者均按30例納入統(tǒng)計分析，2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)具有可比性。見表1。

表1 2組患者基本信息比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)中國專家共識》[5]結(jié)合肺功能檢測制定西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時患者主要癥狀的急性改變超過平常改變范圍，即可診斷為急性期。主要臨床表現(xiàn)為：氣促癥狀較前加劇，往往伴隨有明顯咳嗽、咳痰，咳痰量明顯增多，痰液性狀改變，患者多伴有發(fā)熱等，也可明顯出現(xiàn)全身癥狀，如睡眠障礙或嗜睡、乏力、意識不清等。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語 證候部分》[6]及《中醫(yī)藥常用名詞術(shù)語辭典》[7]相關(guān)篇章，歸納出本研究患者的辨證要點(diǎn)：主癥：咳嗽、咳痰，氣喘，發(fā)熱口渴，吐痰黃稠；舌脈：舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且簽署知情同意書后志愿加入本課題研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①觀察未滿規(guī)定天數(shù)而不能繼續(xù)觀察的患者(如死亡、轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)、轉(zhuǎn)院等)；②因各種原因?qū)τ^察結(jié)果有干擾的患者；③納入后依從性差的患者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)中國專家共識》[5]應(yīng)用西醫(yī)西藥治療。共治療14 d。治療組在運(yùn)用西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用越婢加半夏湯方聯(lián)合微創(chuàng)埋線治療。①微創(chuàng)埋線：應(yīng)用微創(chuàng)埋線針植入埋線線體。選穴：肺俞、中府、定喘、膻中、天突、豐隆。治療組患者治療前、治療第7天各進(jìn)行1次微創(chuàng)埋線治療。②越婢加半夏湯：麻黃12 g，生石膏30 g，生姜9 g，大棗12 g，甘草6 g，姜半夏12 g。臨證加減：熱甚煩躁、面紅者，重用生石膏，另加知母15 g，貝母12 g；胸悶明顯者，合用瓜蔞薤白半夏湯；痰少質(zhì)黏、口渴者，酌情減輕半夏及生姜用量，加麥冬12 g，天花粉15 g，梔子12 g；大便秘結(jié)者，合用小承氣湯，嚴(yán)重者加芒硝，組成大承氣湯。共治療14 d。以上病例均于治療前完成調(diào)查問卷及相關(guān)指標(biāo)檢測，治療并觀察14 d后再次行調(diào)查問卷及相關(guān)指標(biāo)檢測。

1.4.2 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候和主要癥狀積分。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中的慢性支氣管炎癥狀分級量化表對患者中醫(yī)證候進(jìn)行量化評分并進(jìn)行療效評價。顯效：證候積分減少≥70%；有效：證候積分減少≥30%且<70%；無效：證候積分減少<30%，計算時均采用尼莫地平法：療效指數(shù)(n%)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。②呼吸困難度評分(mMRC)。對患者治療前后應(yīng)用呼吸困難度評分表評價患者呼吸困難情況，具體評分方法為:僅在運(yùn)動量明顯增加時出現(xiàn)呼吸困難，0分；輕度活動，如快步在平坦路面行走或登樓梯出現(xiàn)氣短不適，1分；因?yàn)闅舛贪Y狀，所以與同年齡人相比在平坦路面行走更慢或必須要停下來歇息，2分；在平坦路面百米步行或幾分鐘時間必須要停下來歇息并有明顯喘息，3分；對輕度日?；顒佑忻黠@影響，表現(xiàn)為明顯的呼吸困難，4分。③白介素-8、腫瘤壞死因子-α水平檢測。委托專業(yè)檢測機(jī)構(gòu)進(jìn)行血清分離并化驗(yàn)檢查。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候療效評定及主要癥狀積分比較根據(jù)慢性支氣管炎癥狀分級量化表調(diào)查2組治療前后中醫(yī)證候積分并記錄。通過癥狀量化積分來判定中醫(yī)治療效果，根據(jù)療效指數(shù)的前后變化來評判顯效、有效、無效。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，2組總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組中醫(yī)證候改善優(yōu)于對照組，且治療組主要癥狀積分改善較為明顯。見表2、表3。

表2 2組COPD患者中醫(yī)證候療效比較 (例，%)

表3 2組COPD患者主要癥狀積分比較 (例，

2.2 治療前后2組呼吸困難度評分及細(xì)胞因子水平比較治療組較對照組下降更多，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4、表5。

表4 2組COPD患者呼吸困難度評分(mMRC評分)比較 (例，%)

表5 治療后2組COPD患者IL-8、TNF-α比較 (例，

3 討論

COPD在中醫(yī)學(xué)中病位在肺，肺為嬌臟，易感外邪，外邪襲肺，正邪相爭，引發(fā)實(shí)熱或虛中夾實(shí)的痰熱壅肺證，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳吐黃色黏液膿痰、氣促、胸滿等。有學(xué)者研究表明外邪侵襲人體，人體正氣與邪氣相互抗?fàn)帉?dǎo)致人體臟腑陰陽氣血紊亂、平衡失調(diào)，引起咳嗽、咳痰、氣喘等一系列的病理變化[10，11]。所以在治療上應(yīng)著重于清熱祛痰，如能有效地清瀉肺熱、祛化痰實(shí)，則咳嗽、咳痰癥狀自然而然消除；對于AECOPD患者，往往伴有氣促、氣喘，故需兼顧宣肺平喘，肺氣得宣，腠理通暢，則患者不再感氣喘不適。清熱祛痰、宣肺平喘對于保護(hù)人體正氣，防止疾病的惡化，起到關(guān)鍵的作用[12，13]。醫(yī)圣張仲景在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》中明確指出：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之”。麻黃為肺經(jīng)要藥，可以宣肺平喘，開通腠理，使壅遏的肺氣宣發(fā)暢通。生石膏善于清熱瀉火，對痰熱壅肺證的COPD患者，可有效清瀉肺熱。同時值得注意的是痰熱壅肺證的患者往往伴有“燥煩”的表現(xiàn)，這多與缺氧而出現(xiàn)的精神癥狀相似，而生石膏有生津除煩的功效，可以改善其精神癥狀。姜半夏長于燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)，能有效祛除肺部頑痰、老痰。生姜、大棗、甘草能溫脾養(yǎng)胃，脾胃中焦得以運(yùn)化，可增強(qiáng)人體吸收營養(yǎng)功能，補(bǔ)充因疾病損傷的津液。縱觀全方對于內(nèi)伏痰飲，郁而化熱的AECOPD患者治療應(yīng)用越婢加半夏湯清熱祛痰、宣肺平喘是很有效的治療方法。

本課題選用肺俞、中府、定喘、膻中、天突、豐隆。肺俞是肺經(jīng)的腧穴，中府穴是肺經(jīng)的募穴，兩穴位一個是肺氣在背部輸注之所，一個是在胸腹部輸注之所，兩穴位同用，即腧募選穴治療，腧穴與募穴均與臟腑氣血緊密聯(lián)系，兩穴同用可發(fā)揮其協(xié)同作用，是前后配穴法的典型實(shí)例。肺俞與中府穴同用可使肺氣充盈，清肅有權(quán)。定喘穴為經(jīng)外奇穴，自從20世紀(jì)60年代發(fā)現(xiàn)以來已經(jīng)廣泛應(yīng)用于喘息性疾病的治療，對于氣喘明顯的呼吸道疾病有很好的止咳平喘之效。天突穴也是臨床治療以咳嗽、氣喘為主要表現(xiàn)的肺系疾病較為常用的腧穴，理氣宣肺、平喘化痰、肅肺止咳作用較強(qiáng)。豐隆穴是最為有名的祛痰穴位，因?yàn)槠湮挥谧汴柮魑附?jīng)，且是足陽明胃經(jīng)的絡(luò)穴，可聯(lián)系足太陰脾經(jīng)，脾胃得健則痰涎自去。膻中穴是八會穴中的氣會，顧名思義氣機(jī)壅滯的疾病均可治療，而COPD患者往往或多或少都有氣機(jī)壅滯、肺氣郁閉的病機(jī)。天突、膻中、豐隆分別所屬任脈及足陽明胃，而上述兩經(jīng)循行于咽喉，三穴并用能夠達(dá)到調(diào)理上逆氣機(jī)、寬胸止咳、疏通經(jīng)絡(luò)、宣通氣機(jī)功能，可使肺氣通調(diào)，清肅有權(quán)，從而達(dá)到止咳化痰、宣肺理氣的目的，可改善患者咳嗽、氣喘癥狀[14]。

針灸歷史悠久、源遠(yuǎn)流長，可以說針灸與湯藥是中醫(yī)藥發(fā)展歷史上并駕齊驅(qū)的兩駕馬車，是中醫(yī)藥發(fā)展不可或缺的組成部分。針灸在治療疾病時以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論基礎(chǔ)，同樣需要遵循中醫(yī)整體觀念和辨證論治思想。從中醫(yī)的發(fā)展歷史看，中醫(yī)外治法能夠與內(nèi)服湯劑互為補(bǔ)充，不但適用于各種慢性病的調(diào)理，還可用于多種疾病的急性發(fā)作，達(dá)到內(nèi)外同治，以提高臨床療效的目的。

但傳統(tǒng)針灸方法有短效、需反復(fù)治療等弊端，患者往往需要多次反復(fù)刺激穴位且刺激時間不長，這就造成患者往往不能堅持長時間針灸治療，這個缺點(diǎn)也限制了針灸治療的發(fā)展。微創(chuàng)埋線是現(xiàn)代技術(shù)與傳統(tǒng)針灸治療方法相結(jié)合的新型技術(shù)[15]。微創(chuàng)埋線療法,是傳統(tǒng)針灸的革新,同時也是治療模式的重大改進(jìn)，埋線療法使針灸治療從短效、反復(fù)治療模式發(fā)展到了長效治療模式，是值得推廣應(yīng)用的治療方式[16]。

本課題研究結(jié)果顯示微創(chuàng)埋線聯(lián)合越婢加半夏湯相較于單純西藥治療可明顯改善患者臨床癥狀、血液中炎性因子水平，取得更好的臨床療效，是一種值得推廣的技術(shù)。