衛(wèi)琰，劉慶，朱震宏，陳弘，夏建華，張俊

上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院疼痛科1、神經內科2，上海 201299

失眠是神經內科以及精神科比較常見的一種睡眠障礙性疾病，患者一般表現(xiàn)為入睡困難和(或)難以維持一定的睡眠深度，或睡眠中經常醒來，醒來后難以恢復睡眠，或醒得太早而無法恢復睡眠。焦慮會導致失眠，失眠又會加重焦慮，二者互為因果，相互影響，形成惡性循環(huán)，嚴重降低生活質量[1]。失眠治療的目標是改善睡眠的時間和質量，減少與睡眠不足相關的痛苦和焦慮。目前臨床上治療焦慮性失眠的方法以西藥治療為主，但由于患者依從性差，以及長期服用可能存在耐藥及肝腎損傷等，加重了患者的心理負擔，更降低了療效。烏靈膠囊具有補腎健腦、養(yǎng)心安神的功效，可用于治療神經衰弱和抑郁癥、貧血，婦女的月經紊亂、更年期疾病和老年病[2]。非藥物療法，如星狀神經節(jié)阻滯對失眠也有一定療效。本研究應用烏靈膠囊聯(lián)合星狀神經節(jié)阻滯治療焦慮性失眠取得較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月1 日至2019 年12 月31 日上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院神經內科門診以及疼痛科門診收治的60 例焦慮性失眠患者作為研究對象。納入標準：①患者符合睡眠障礙國際分類第三版(ICSD-3)失眠癥的診斷標準[3]；②匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表(PSQI)測評總分≥7 分；③漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分≥14 分；④一周出現(xiàn)三次或三次以上并持續(xù)至少六個月的失眠癥狀；⑤入選前14 d內受試者未服用任何精神類藥物者。排除標準：①合并有嚴重的心血管、腎、肺、造血系統(tǒng)等疾病者；②處于妊娠或者哺乳期婦女；③繼發(fā)性失眠：由其他睡眠障礙如不寧腿綜合征、睡眠呼吸暫停綜合征引起或與之共病；④對所用藥物過敏者；⑤伴有嚴重精神疾病而不能配合本研究者；⑥接受其他藥物或方法治療者；⑦凝血功能異常、穿刺部位感染者；⑧酗酒或吸毒：過去一年內有酗酒、鴉片、苯丙胺等藥物濫用或依賴史；⑨最近2 周服用抗抑郁、抗焦慮和催眠藥物者。按隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組30 例。觀察組中男性12 例，女性18 例；年齡33～75 歲，平均(55.34±9.25)歲；病程0.5-10年，平均(5.4±1.7)年。對照組中男性11例，女性19 例；年齡31～78 歲，平均(58.67±10.20)歲；病程0.5～11 年，平均(5.3±1.8)年。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，每個受試者均詳細閱讀并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 該組患者采用口服烏靈膠囊(浙江佐力藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z19990048，規(guī)格：每粒裝 0.33 g)治療，3 粒/次，3 次/d，連續(xù)治療8周。

1.2.2 觀察組 該組患者在對照組治療的基礎上聯(lián)合超聲引導下星狀神經節(jié)阻滯。具體方法：患者進入治療室后選擇90°側臥，阻滯側朝上，常規(guī)連接心電監(jiān)護，監(jiān)護心率血壓氧飽和度，確認生命體征無明顯異常后暴露頸部，同時叮囑患者在注射過程中不能隨意活動，常規(guī)碘伏消毒后，鋪上洞巾，選擇索諾聲超聲儀的高頻探頭，涂上耦合劑，然后蓋上無菌塑料套。依次尋找鎖骨下動脈、鎖骨上臂叢、肌間溝臂叢、第七頸椎。在第七頸椎水平，尋找頸7椎體橫突、頸長肌、椎動脈、頸動脈等重要結構(圖1)。采取平面內進針，針尖到達頸長肌表面。回抽無血后，由助手推注1%利多卡因6 mL。星狀神經節(jié)阻滯成功征:霍納征(上瞼下垂、瞳孔散大、眼球內陷、面頸部無汗、血管擴張、皮溫發(fā)熱等)。每周兩次，左右交替，總療程為8周，共16次。

圖1 超聲引導下星狀神經節(jié)阻滯

1.3 觀察指標 (1)焦慮和睡眠質量：比較兩組患者治療前、治療1周、治療2周、治療4周以及治療8周后漢密爾頓焦慮量表(hamilton anxieyscale，HAMA)評分、匹茲堡睡眠質量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index，PSQI)總分。(2)臨床療效：臨床療效參照《中藥新藥臨床研究指導原則》失眠療效標準評價。根據(jù)患者睡眠改善情況，將臨床療效分為四級。臨床治愈：夜間總睡眠時間可以達到6 h 以上，基本無夢，睡眠質量滿意，白天精神好，身體無不適；顯著效果：夜間睡眠時間增加3 h以上，白天倦怠消失，其他身體不適大部分沒有復發(fā)；有效：睡眠改善，夜間睡眠時間可增加2 h以上，其他身體不適癥狀改善；無效：治療后睡眠無明顯改善或加重。總有效率=(臨床治愈+顯著效果+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)不良反應：記錄兩組治療期間發(fā)生不良反應的情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差(-x)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的抑郁癥狀改善情況比較 兩組患者治療前的HAMA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的HAMA評分較治療前均下降，且觀察組患者治療后各時間點的HAMA評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的HAMA評分比較(，分)

表1 兩組患者治療前后的HAMA評分比較(，分)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值8周后12.66±1.58a 15.39±2.21a 12.883 0.007例數(shù)30 30治療前26.27±3.31 26.58±3.27 0.35 0.793 1周后20.34±3.83a 22.57±4.02a 10.263 0.001 2周后16.65±2.58a 19.46±2.87a 11.579 0.001 4周后14.72±2.01a 17.39±2.13a 12.764 0.001

2.2 兩組患者治療前后的睡眠癥狀改善情況比較 兩組患者治療前的PSQI 評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的PSQI 評分較治療前均下降，且觀察組患者治療后各時間點的PSQI評分明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的PSQI評分比較(，分)

表2 兩組患者治療前后的PSQI評分比較(，分)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值8周后12.66±1.58a 15.39±2.21a 12.883 0.007例數(shù)30 30治療前26.27±3.31 26.58±3.27 0.35 0.793 1周后20.34±3.83a 22.57±4.02a 10.263 0.001 2周后16.65±2.58a 19.46±2.87a 11.579 0.001 4周后14.72±2.01a 17.39±2.13a 12.764 0.001

2.3 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的治療總有效率為86.67%，明顯高于對照組的60.00%，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的治療效果比較(例)

2.4 兩組患者治療期間的不良反應比較 觀察組患者治療期間的不良反應發(fā)生率均為20.00%，對照組患者治療期間的不良反應發(fā)生率均為16.67%，差異無統(tǒng)計學意義，見表4。

表4 兩組患者治療期間的不良反應比較(例)

3 討論

隨著社會多方面的發(fā)展，工作、生活、學習帶來的壓力與日俱增，焦慮性失眠的發(fā)病率日益增長。焦慮性失眠會嚴重影響人們的生活質量，同時也會導致一系列的身心疾病，如循環(huán)系統(tǒng)(常見的有高血壓、心動過速等)、消化系統(tǒng)(常見的有消化性潰瘍、神經性厭食等)、內分泌系統(tǒng)(常見的有糖尿病、肥胖等)，還有包括泌尿系統(tǒng)(常見的有月經失調、陽痿早泄等)。對于焦慮性失眠，最常用的治療方法就是口服西藥，包括苯二氮卓受體激動劑、抗組胺藥、三環(huán)類藥物和褪黑素受體激動劑。這些藥物盡管能夠在一定程度上改善睡眠，但是卻存在一定的副作用(包括成癮性、導致白天嗜睡增加、順行性遺忘等)，因此患者對藥物的接受程度普遍不高，導致單純西藥治療失眠的療效較差。

失眠在中醫(yī)上稱之為“不寐”。中醫(yī)學認為，失眠與肝、心、脾、胃及腎有關。心主血，藏神，心作為“血液的統(tǒng)帥”和意識的所在地，控制著情緒活動，情志失調，心神不定，是引起不寐的主要原因。中醫(yī)認為各臟腑和心之間的失調，也是引起失眠的原因。常見的病因有腎陰不足，脾胃虛弱，心血不足。焦慮，也稱之為郁證。病機主要涉及肝氣郁結，也與心、脾、腎等臟腑失調有關。中醫(yī)療法的核心在于通過調整人體臟腑氣血功能改善患者的睡眠狀況，臨床治療常用養(yǎng)心安神，滋補腎陰[4]。中醫(yī)治療失眠癥最主要采用中醫(yī)藥療法，包括中草藥、針灸和其他非藥物療法。幾千年來，中醫(yī)藥在我國失眠患者的醫(yī)療保健中發(fā)揮了重要作用。烏靈膠囊的主要成分為發(fā)酵的烏靈菌粉，含有腺苷、腺嘌呤、尿苷、鳥苷、多糖、甘露醇、麥角淄醇以及門冬氨酸、谷氨酸、賴氨酸等19 種氨基酸。歸腎經，具有養(yǎng)腎陰、降心火，尤其適用于心火旺腎水不足引起的失眠[5]。同時具有養(yǎng)心安神之功效，可以大大緩解心神失養(yǎng)引起的焦慮癥狀。蔡松秀等[6]匯總9 篇烏靈膠囊治療產后抑郁癥的文獻,對724 例抑郁癥患者進行Meta分析，得出結論是烏靈膠囊可明顯改善產后抑郁癥的癥狀。國外也有研究者發(fā)現(xiàn)，烏靈膠囊能增加腦內谷氨酸和γ-氨基丁酸(GABA)的攝入量，增強谷氨酸脫羧酶的活性，從而增加大腦皮層中抑制性神經遞質GABA 的合成量，達到對中樞神經的鎮(zhèn)靜作用[7]。

西醫(yī)認為，失眠癥雖然是一種睡眠障礙，但其病理生理學提示在睡眠和清醒期間過度覺醒。失眠是多種原因造成，包括下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA 軸)的功能失調、迷走神經、交感神經功能紊亂、褪黑素系統(tǒng)功能下降、邊緣-皮質系統(tǒng)環(huán)路的結構或功能異常等[8]。星狀神經節(jié)阻滯是常見的一種調節(jié)植物神經功能紊亂的非藥物療法。其治療失眠機制包括：①改善松果體素分泌節(jié)律紊亂，增加褪黑素分泌；②改善交感-迷走神經失衡，抑制交感神經的過度興奮，從而調節(jié)睡眠；③局麻藥物也可能阻斷了頭、頸等處的交感神經節(jié)前纖維，解除腦血管痙攣，增加了腦部供血，改善失眠癥狀[9]。劉群會等[10]發(fā)現(xiàn)星狀神經節(jié)阻滯可以有效改善圍絕經期婦女的失眠困擾。IRWIN等[11]以及他的同事通過研究發(fā)現(xiàn)，各種睡眠問題都與迷走神經張力降低有關，星狀神經節(jié)阻滯可以調節(jié)交感-迷走神經的平衡，有效改善失眠。

本研究發(fā)現(xiàn)，在焦慮性失眠患者中，往往都存在比較嚴重的焦慮癥狀和失眠癥狀。未治療前觀察組和對照組的HAMA 評分分別為(26.27±3.31)分和(26.58±3.27)分，均超過24 分，表明兩組患者均有較為嚴重的焦慮癥狀。同時觀察患者睡眠質量，未治療前觀察組和對照組的PSQI評分分別是(16.09±2.78)分和(16.05±2.75)分，表明兩組患者均認為自己的睡眠質量較差。兩組患者通過不同的治療方式，其治療后的焦慮情況以及睡眠情況較未治療前均有改善，證明不管是單用烏靈膠囊還是聯(lián)合應用星狀神經節(jié)阻滯，對焦慮性失眠患者均有一定療效。但是觀察組在烏靈膠囊聯(lián)合星狀神經節(jié)阻滯治療后，HAMA 評分以及PSQI評分均低于對照組，兩組之間各時間點睡眠焦慮指數(shù)的比較均有顯著性差異，有統(tǒng)計學意義。結合臨床療效，觀察組的總有效率為86.67%，明顯比對照組的60.00%要高。這就證實了采用烏靈膠囊聯(lián)合星狀神經節(jié)阻滯這一中西醫(yī)結合治療方法更有效。分析原因，考慮觀察組采用聯(lián)合治療方式，結合了中西醫(yī)治療的優(yōu)點，從中醫(yī)角度通過口服烏靈膠囊，取其補腎健腦、養(yǎng)心安神，針對了失眠焦慮的病機，采取辨證論治對癥施治的方法；從西醫(yī)角度，星狀神經節(jié)阻滯通過調節(jié)交感神經張力，針對了失眠產生的可能機制進行處理。同時通過星狀神經節(jié)阻滯，可以有效減少神經遞質和炎癥介子的釋放、改善腦血流，緩解患者的焦慮情緒。兩者之間發(fā)揮了協(xié)同作用，取得了較好的臨床療效。同時觀察兩組患者的不良反應發(fā)生率，兩組之間不良反應發(fā)生率無明顯差異，證明烏靈膠囊聯(lián)合星狀神經節(jié)阻滯具有良好的安全性。

總之，烏靈膠囊聯(lián)合星狀神經節(jié)阻滯可以有效緩解患者的焦慮性失眠癥狀，安全性高，易于被患者接受，可以在臨床上推廣應用。