周杰 綜述 陳各才 審校

1.大連醫(yī)科大學研究生院，遼寧 大連 116000；2.南京中醫(yī)藥大學附屬泰州市人民醫(yī)院心血管內科，江蘇 泰州 225300

心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)是全世界最常見的死亡原因，其患病率仍在逐年上升[1]。動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是動脈壁的一種慢性炎癥性疾病，是導致心血管事件的最常見病理變化之一。當脂質顆粒聚集于血管內皮，動脈粥樣硬化斑塊就會形成，其體積主要受循環(huán)中低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和其他富含載脂蛋白B(ApoB)顆粒的水平以及這些脂質的暴露時間的影響[2]。當斑塊大到一定體積時，AS 會出現(xiàn)進展并最終發(fā)展至心血管事件(心血管死亡、心肌梗死和卒中等)。他汀類藥物被證明能有效降低LDL-C 水平和動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)事件，其主要通過拮抗3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A 還原酶(HMG CoA-R)的活性來減少肝臟膽固醇的合成，從而影響甾醇調節(jié)元件結合蛋白(SREBP)途徑，進而影響低密度脂蛋白受體(LDLR)的基因轉錄。然而，許多接受他汀類藥物治療的患者并不耐受，沒有達到指南推薦的LDL-C 水平，未減少心血管事件的發(fā)生率，且有橫紋肌溶解等不良反應[3]。近年來以PCSK9 抑制劑為代表的新型藥物逐漸出現(xiàn)在大眾的視野中，在降低LDL-C、減少用藥不良反應及減少心血管事件發(fā)生方面取得了一系列的成果。

1 PCSK9簡介

前蛋白轉化酶枯草溶菌素9(PCSK9)于2003年首次被Abifade M 報道，是分泌型絲氨酸蛋白酶家族的第九個成員。其基因位于人類染色體1p32上，靠近第三個遺傳位點，與家族性高膽固醇血癥(familial hypercholesterolemia，F(xiàn)H)連鎖，主要在肝臟、腎臟和腸道中表達。其全長約22 kb，由信號肽、前區(qū)、催化區(qū)和羧基末端連接而成[4]。PCSK9蛋白的合成和分泌與其他原蛋白轉化酶相似，在肝臟中作為前體蛋白產生后，經過分子內自催化裂解，生成的異源二聚體被分泌到循環(huán)中，與LDLR 的表皮生長因子前體同源結構域A(EGF-A)結合后與受體一起內化。在酸性條件下，LDLR 和PCSK9 之間的親和力會增加。結合后LDLR的構象發(fā)生改變，阻止了LDLR的正常循環(huán)，而后以LDLR-PCSK9 復合物的形式進入溶酶體進行降解[5]。隨著PCSK9 的增加，會導致更多LDLR 失去原來的功能，使LDL-C 升高，最終導致機體血脂異常紊亂和動脈粥樣硬化斑塊發(fā)展。遺傳學研究表明，攜帶功能性等位基因的PCSK9 缺失與較低的LDL-C 水平和降低心肌梗死風險相關[6]。此外，PCSK9 抑制劑Ⅱ期和Ⅲ期長期隨訪的探索性數(shù)據顯示，心血管結局事件顯著降少[7]。鑒于降低LDL-C已被證實在減少主要心血管事件發(fā)生率方面有益處，PCSK9抑制劑的開發(fā)更加令人期待。

2 PCSK9靶點抑制的作用機制

按PCSK9抑制作用可分為4類：(1)抑制PCSK9的表達：如反義寡核苷酸(antisense oligonucleotides，ASO)、小分子干擾 RNA(siRNA)、CRISPR/Cas9 基因編輯系統(tǒng)等。反義寡核苷酸類通過Watson-Crick堿基對相互作用，與目標PCSK9 靶基因mRNA 相結合，使得靶基因表達受限而起作用，這類新型抑制劑在當前試驗中展現(xiàn)較好的效果[8]。小分子干擾RNA(siRNA)可以指導特異性序列的mRNA降解，抑制PCSK9基因表達，從而抑制相應蛋白質的合成[9]。CRISPR/Cas9是一種基因組編輯技術，通過誘導宿主細胞DNA雙鏈斷裂，使其結構發(fā)生易錯、重組修復以及非同源末端連接，從而降低PCSK9 靶基因表達水平[10]。(2)干擾PCSK9分泌：原結構域C-末端Q152H突變和原結構域N-末端(aa 31-53)、Sortilin 等。(3)通過直接抑制PCSK9與LDLR 結合，如單克隆抗體(Evolocumab、Alirocumab 和 LY3015014 目前在研究)、模擬肽等。PCSK9 單克隆抗體阻斷PCSK9 與LDLR 的相互作用，減慢LDLR降解過程，從而降低LDL-C水平[11]。模擬肽通過阻斷PCSK9 與LDLR 的EGF-A 結構域的結合發(fā)揮抑制作用[8]。(4)抑制循環(huán)PCSK9活性：PCSK9疫苗等。目前AT04A、AT06A尚處于研究階段，有小鼠實驗表明，AT04A抗PCSK9疫苗可顯著降低膽固醇水平、血管炎癥和動脈粥樣硬化病變[12]。

3 PCSK9抑制劑與心血管事件

3.1 單克隆抗體

3.1.1 Evolocumab (AMG145) Evolocumab(AMG145)是一株154 kDa的人源單抗，由美國安進公司生產，并于2015 年首先獲得歐洲藥品管理局(EMA)和美國FDA的批準，成為世界上第一個上市的PCSK9抑制劑。Evolocumab特異性地與PCSK9催化域結合，從而抑制PCSK9與肝細胞表面的LDLR結合，從而降低血液中的LDL-C 水平。這種單抗的用法是每個月在皮下注射 1～2 次。DESCARTES 試驗顯示，Evolocumab 顯著降低了各實驗組的LDL-C 水平(最高降至61.6%)，并降低了 apoB、非 HDL-C 和 Lp(α)水平[13]。MENDEL-2 試驗[14]和 GAUSS-2 試驗[15]結果均顯示出Evolocumab 的不同給藥頻率對最終血脂降低程度無明顯影響。Laplace-2 試驗表明，與單藥Evolocumab相比，Evolocumab聯(lián)合他汀類藥物可使LDL-C水平降低55%～65%。與他汀聯(lián)合依折麥布的治療組相比同樣具有顯著的優(yōu)勢[16]。以上試驗均表明PCSK9 抑制劑具有顯著的降低LDL-C功效，患者短期應用也顯示出良好的安全性和耐受性，但對于心血管事件的發(fā)生率有無影響卻尚未涉及。2015 年發(fā)表在《New England Journal of Medicine》上的 OSLER-1 和 OSLER-2兩項開放研究顯示，在Evolocumab 治療組，患者第一年的心血管事件發(fā)生率為0.95%，而接受標準治療的患者其心血管事件發(fā)生率為2.18%。與此同時，Evolocumab 使LCL-C 水平降低61%，相當于心血管事件降低大約50%[17]。2017 年在ACC (American College of Cardiology)上報告的FOURIER試驗肯定了Evolocumab的降脂作用和心血管獲益[18]。FOURIER Ⅲ期臨床試驗結果顯示，在優(yōu)化他汀基礎上給予依洛尤單抗，可降低59%的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平，15%的非高密度脂蛋白膽固醇水平和27%的Lp(α)水平。同時包括心梗、腦卒中、心血管死亡、冠脈血運重建及不穩(wěn)定心絞痛在內的主要終點事件風險減少15%。表明心血管事件風險降低的幅度隨著時間的推移而增加。2021 年，DEEDWANIA 等[19]發(fā)表于《JAMA Cardiology》的最新FOURIER研究亞組分析證實，ASCVD 患者無論是否合并代謝綜合征，他汀基礎上加用Evolocumab 均可顯著降低LDL-C水平和心血管風險，且安全性良好，不增加其他主要安全性事件發(fā)生風險。GLAGOV 試驗顯示在接受他汀治療、血管造影檢查顯示有冠心病的患者中，與安慰劑相比，加用Evolocumab，治療76 周后的動脈粥樣硬化體積百分比(PAV)顯著降低，誘導斑塊消退的患者比例高于安慰劑組[20]。

3.1.2 Alirocumab (REGN727/SAR236553) Alirocumab(REGN727)是一種與PCSK9具有高度親和力和特異性的全人IgG1mAb，由賽諾菲公司與再生元公司共同研發(fā)，同樣通過抑制PCSK9 與LDLR的結合發(fā)揮作用，目前臨床上的用法為每個月皮下注射兩次。ODYSSEY MONO 研究比較了Alirocumab 與依折麥布的療效，發(fā)現(xiàn)Alirocumab組的LDL-C水平顯著低于依折麥布組[21]。ODYSSEY LONG-TERM 試驗隨訪時間為78 周，數(shù)據顯示最大耐受劑量他汀治療基礎下，聯(lián)用Alirocumab 治療的具有心血管病高危風險的患者中，LDL-C 水平不僅顯著降低，主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的發(fā)生也在減少[22]。2018 年發(fā)表的ODYSSEY Outcomes 研究奠定了PCSK9 抑制劑在ACS 人群中二級預防的地位。研究顯示，在最大耐受劑量他汀+依折麥布仍未達標的近期急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者中，alirocumab 組降低了約15%的MACE。在其多個亞組分析中，心血管高風險患者(ACS合并糖尿病、POLY-V多血管床病變、CABG史等)取得了更多獲益[23]。Alirocumab ODYSSEY EAST 研究中國亞組結果于2020年公布，試驗同樣表明在最大劑量他汀背景治療下，高膽固醇血癥合并心血管高危風險的中國患者中，PCSK9抑制劑Alirocumab降低LDL-C的效果顯著優(yōu)于依折麥布，且研究觀察期間兩種治療的總體安全性良好。該研究證實了Alirocumab 在亞洲心血管高危患者的降脂療效和安全性與其全球心血管終點研究Odyssey Outcomes 類似。因此可以預期：Alirocumab降脂治療亦可預防這類中國患者的心血管不良事件和死亡風險、改善臨床結局及生活質量[24]。另外一些大型試驗正在進行中，如EVOPACS 研究正在評估在ACS(標識符：NCT03287609)后早期添加到他汀類藥物的降LDL 效果[25]。而PACMAN-AMI和ODYSSEYJ-IVUS 試驗正在評估急性MI/ACS (標識符：NCT03067844、NCT02984982)后Alirocumab對動脈粥樣硬化體積的影響[26]。目前，PCSK9單克隆抗體的數(shù)據主要基于兩個大型的國際隨機對照試驗(Fourier 和ODYSSEY Outcomes研究)。同樣在真實世界中，經驗發(fā)現(xiàn)使用PCSK9抑制劑2～3次LDL-C就會下降，能減少ASCVD 患者心血管事件的發(fā)生率并且改善預后。在安全性方面，Osler研究和ODYSSEY Outcomes研究也表示PCSK9抑制劑的3年安全期都沒有問題。且3年期間它的療效是遞增的，Osler研究5年的療效也呈遞增趨勢。但從它們的使用時間僅3年左右這方面考慮，這類新型降脂藥物到底能維持多久的效果，亦或在維持降脂和改善心血管結局的前提下如何長久穩(wěn)固安全性問題上，PCSK9單克隆抗體仍待更多臨床數(shù)據支持。

3.1.3 Bococizumab Bococizumab 是一種人源化的(保留了約3%的鼠蛋白)針對PCSK9 的單克隆抗體，能有效地降低LDL-C，但隨著時間的推移，其效果會減弱。由SPIRE(PCSK9抑制和減少血管事件研究)研究人員領導的其他幾項大型多中心試驗被用于評估Bococizumab在減少高?；颊咝难苁录矫娴寞熜27]。雖然高風險人群的LDL-C 水平和MACE 顯著降低，但輝瑞公司最終在2016 年11 月停止了Bococizumab 的開發(fā)。Bococizumab 的使用與大量試驗參與者體內中和抗體的產生有關，這導致LDL-C隨時間的降低而減弱，注射部位的反應率更高[28]。盡管一小部分研究顯示該藥物在心血管事件的結局有改善的作用，但因為該藥物相比前兩者單抗來說，它的免疫原性(抗藥物抗體)率和注射部位反應率更高。所以目前該藥物的研發(fā)已經停止。同時，應該注意到，此前的實驗研究存在隨訪時間較短限制而難以判斷患者心血管結局事件的再發(fā)率。針對該類新型藥物的研發(fā)和使用，仍應該以注意不良事件和安全性為主，只有這樣才能在減少心血管結局事件這場硬戰(zhàn)中站穩(wěn)腳跟。

3.2 Inclisiran(ALN-PCSsc) Inclisiran(ALN-PCSsc)是第一個在臨床廣泛被測試的以評估其降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和預防心血管事件的能力的小干擾RNA(SiRNA)。它與N-乙酰半乳糖胺碳水化合物(GalNAc)連接，與肝臟表達的去唾液酸糖蛋白受體高親和力結合，使肝細胞有效且有針對性地攝取Inclisiran[29]。Orion 系列臨床試驗旨在評估Inclisiran 對血漿PCSK9 濃度、LDL-C 和心血管事件的影響。Orion Ⅰ研究(NCT02597127)發(fā)現(xiàn)，單次注射300 mg Inclisiran約在一年內平均降低30%的LDL-C[30]。Orion-9 是一項Ⅲ期、安慰劑對照、雙盲、多中心隨機試驗，旨在評估Inclisiran 對HeFH 受試者低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的影響。受試者被隨機分配到300 mg Inclisiran組或安慰劑組，分別在第1天和第90天服用，然后每6個月服用一次。主要結果測量包括LDL-C從基線到第510天的百分比變化，以及從基線到第90天到第540天的LDL-C的時間調整變化。2019年美國心臟協(xié)會科學年會(AHA)公布的Orion-9初步結果顯示，Inclisiran組在第510天時LDL-C持續(xù)下降了約50%[9]。同年，歐洲心臟病學會(ESC)公布的Orion-11結果顯示，最大劑量他汀治療耐受的ASCVD患者中，Inclisiran干預組的LDL-C顯著和持續(xù)下降54%，并在探索性心血管終點發(fā)生的比例為7.8%，而安慰劑組為10.3%[31]。Orion-4是一項Ⅲ期隨機雙盲對照試驗，評估Inclisiran對已知ASCVD受試者MACE的影響。目前該試驗正在進行中，預估2022年會公布對心血管結局事件的更準確結果。這些結果驗證以PCSK9為靶點的RNAi療法可以作為降低LDL-C的特異性方法來使用。Orion系列試驗展現(xiàn)出Inclisiran 的作用時間更長、更精準的定位和較少的治療注射頻率等優(yōu)勢。可想而知，這將大大地提升患者的依從性。然而，目前還沒有大規(guī)模的siRNA藥物臨床試驗，其療效和安全性將在未來進一步被評估。

4 目前臨床降脂推薦

他汀類藥物已被推薦為LDL-C升高和ASCVD風險增加患者的一線治療方法?；颊週DL-C降得越低，維持LDL-C 低水平時間越長，ASCVD 事件風險下降越顯著。2019 年ESC/EAS 指南強調在極高心血管風險的二級預防患者中，實現(xiàn)LDL-C＜1.4 mmol/L 和LDL-C從基線降低50%的雙目標，強調在已經接受最大劑量他汀治療，但在2 年內仍發(fā)生心血管事件的ASCVD 患者中，建議將其LDL-C＜1.0 mmol/L 作為治療的新基點[32]。對于他汀不耐受的患者，非他汀類藥物(依折麥布和PCSK9抑制劑等)加上背景他汀類藥物治療，也可以進一步改善心血管事件。2020年超高危ASCVD 患者血脂管理中國專家共識建議，對他汀聯(lián)合依折麥布治療不耐受患者，建議直接加用PCSK9抑制劑治療[33]。

5 小結

PCSK9 抑制劑能降低血液中LDL-C，加強對高膽固醇血癥患者的脂質控制，降低了ASCVD 的發(fā)病率。這些人源化單克隆抗體的大規(guī)模臨床試驗已經證明了其對因血脂異常而有ASCVD風險患者的有效性和安全性。在FOURIER 和ODYSSEY Outcomes試驗中，PCSK9 抑制劑治療降低了全因死亡率，減少了心血管事件。Inclisiran 是一種干擾PCSK9 mRNA 的siRNA，雖為Ⅱ期試驗，但也展現(xiàn)出同一靶點不同作用機制的魅力。隨著臨床上應用的循證證據不斷增多，PCSK9 抑制劑在減少心血管事件治療領域或可再次掀起人們關注的熱潮。