黃笑笑，洪張翔，魏偉瑾

中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸科，廣東 廣州 510060

食管癌作為消化道惡性腫瘤多發(fā)于食管黏膜上皮，在臨床中比較常見[1]。臨床研究顯示，多數(shù)食管癌患者伴有營養(yǎng)不良及免疫功能低下等癥狀，對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[2]。研究表明，食管癌具有復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，加之患者對疾病缺乏相應(yīng)的認(rèn)識，極易使患者出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良情緒，不利于術(shù)后恢復(fù)[3-4]。因此，選擇一種科學(xué)有效的護(hù)理方法對食管癌患者的術(shù)后康復(fù)尤為重要。近年來，加速康復(fù)外科(ERAS)理念作為新型的護(hù)理理念被逐漸應(yīng)用于臨床實(shí)踐中[5]。ERAS 理念加強(qiáng)對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的全程綜合護(hù)理，以縮短住院時間、減少手術(shù)應(yīng)激、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)為目標(biāo)。本研究將進(jìn)一步探究基于ERAS理念的全程綜合優(yōu)質(zhì)護(hù)理對食管癌患者圍手術(shù)期的心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2020 年1 月在中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸科接受治療的180例食管癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡及病理學(xué)診斷，均確診為食管癌患者；②預(yù)計生存期均超過6個月；③均能接受后期隨訪調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能嚴(yán)重障礙者；②無法準(zhǔn)確表達(dá)自身感受；③伴有糖尿病、心血管疾病者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組，每組90例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署同意書。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 該組患者采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。具體方法：患者在入院后，醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行常規(guī)健康宣教，叮囑患者忌煙酒；術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行常規(guī)檢查，提前告知患者術(shù)前12 h 內(nèi)禁飲禁食，并且針對特殊患者可選擇灌腸治療；術(shù)后，醫(yī)護(hù)人員密切監(jiān)測患者的各項(xiàng)生命體征，若發(fā)現(xiàn)異常，及時報告主治醫(yī)師。

1.2.2 觀察組 該組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予基于ERAS理念的全程綜合優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)。具體方法：①心理護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員與患者保持積極的溝通交流，及時掌握患者的內(nèi)心想法，從而進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)；同時，醫(yī)護(hù)人員向患者詳細(xì)講解手術(shù)時間、方式、護(hù)理干預(yù)措施等，消除患者緊張、焦慮的不良情緒，使患者積極主動的配合治療。②術(shù)前準(zhǔn)備：醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者自身情況進(jìn)行合理的飲食干預(yù)，保證患者能夠攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)，增強(qiáng)患者的手術(shù)耐受力；對于無法自行進(jìn)食的患者來說，則需采用靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充方式；對于進(jìn)食有自理能力的患者，指導(dǎo)其多食用富含維生素、高熱量、高蛋白的食物。同時，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者加強(qiáng)口腔的清理，減少口腔內(nèi)的細(xì)菌滋生。③術(shù)中護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員將手術(shù)室溫度調(diào)整為24℃～26℃，濕度調(diào)整為50%～60%，輸液速度調(diào)整至合理范圍內(nèi)，同時在手術(shù)過程中密切監(jiān)測患者的生命指征，協(xié)助主治醫(yī)師完成手術(shù)。④術(shù)后護(hù)理：責(zé)任護(hù)士將患者推入病房，待患者蘇醒后給予霧化治療，并及時清理患者呼吸道內(nèi)的分泌物；在切口護(hù)理中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用ERAS的鎮(zhèn)痛理念使用鎮(zhèn)痛泵以緩解患者疼痛，并指導(dǎo)患者進(jìn)行適量的運(yùn)動；在管道護(hù)理中，術(shù)后1 d，醫(yī)護(hù)人員拔出患者的導(dǎo)尿管，術(shù)后2～3 d，患者若無胸腔出血癥狀，拔出胸腔引流管，術(shù)后3～4 d，拔出胃管；在飲食護(hù)理中，待胃管拔出后，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者實(shí)際情況實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，500～1 000 mL/d，或指導(dǎo)食用米粉、營養(yǎng)湯等流食，隨后逐漸過度到半流食，在護(hù)理過程中嚴(yán)格遵守少食多餐原則，進(jìn)食完畢后應(yīng)適當(dāng)走動。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 (1)心理狀態(tài)：采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評價兩組患者護(hù)理前及護(hù)理1個月后的心理狀況[6]。其中，SAS評分高于50分為焦慮，SDS評分高于53分為抑郁。SAS和SDS 評分越高，表示焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。(2)生活質(zhì)量：于護(hù)理前及護(hù)理1個月后，采用簡明健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)[7]從一般狀態(tài)、軀體疼痛、生理機(jī)能、生理職能、情感職能、精神健康、社會功能方面評價兩組患者的生活質(zhì)量，每項(xiàng)均為100 分，分?jǐn)?shù)越高，表示生活質(zhì)量越好。(3)并發(fā)癥：比較兩組患者吻合口瘺、肺部感染、乳糜胸、切口感染的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后的心理狀態(tài)比較 護(hù)理前，兩組患者的SAS、SDS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理后，兩組患者的上述心理狀態(tài)評分均降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后的心理狀態(tài)比較(，分)

表2 兩組患者護(hù)理前后的心理狀態(tài)比較(，分)

注：與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)SAS評分 SDS評分觀察組對照組t值P值90 90護(hù)理前57.62±3.55 57.51±3.60 0.138 0.445護(hù)理后22.74±3.28a 46.58±3.42a 31.819 0.001護(hù)理前57.75±3.83 57.82±3.61 0.084 0.467護(hù)理后23.44±3.59a 47.43±3.30a 31.115 0.001

2.2 兩組患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量比較 護(hù)理前，兩組患者的各項(xiàng)生活質(zhì)量評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理后，兩組患者的各項(xiàng)生活質(zhì)量評分均升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量比較(，分)

表3 兩組患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量比較(，分)

注：與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05。

項(xiàng)目P值時間 觀察組(n=90)對照組(n=90)t值一般狀態(tài)0.402 0.002 0.990 0.003 0.998 0.011 0.983 0.004 0.995 0.001 0.875 0.010 0.991 0.001軀體疼痛生理機(jī)能生理職能情感職能精神健康社會功能護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后44.26±11.28 54.62±8.71a 41.62±11.39 56.35±10.28a 60.38±16.87 85.76±22.09a 67.59±11.09 84.02±12.92a 59.63±8.27 82.56±9.68a 53.86±6.28 64.79±9.36a 77.05±4.35 88.16±8.54a 44.27±10.34 49.16±8.02a 41.59±11.28 49.62±9.68a 60.37±16.28 74.31±18.32a 67.54±11.05 76.31±11.04a 59.62±8.34 72.64±9.62a 53.64±6.19 59.34±9.57a 77.06±4.21 81.37±7.32a 0.843 2.989 0.012 3.089 0.003 2.586 0.021 2.940 0.006 4.711 0.158 2.639 0.011 3.912

2.3 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，明顯低于對照組的11.11%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.063，P=0.044＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

食管癌作為一種消化道腫瘤疾病，具有較高的發(fā)病率和死亡率，在臨床中較為普遍[8]。臨床顯示，食管癌患者的主要癥狀為咽下困難、胸骨后疼痛，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[9]。研究表明，食管癌的發(fā)病率與飲食、環(huán)境等密切相關(guān)，據(jù)統(tǒng)計，我國食管癌死亡人數(shù)約為15 萬/年，占全球食管癌總?cè)藬?shù)的一半以上，已成為我國嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[10]。目前，臨床治療食管癌的主要方式為手術(shù)，但手術(shù)往往在不同程度上會對患者的生理及心理造成傷害。因此，在圍術(shù)期內(nèi)選擇合適的護(hù)理干預(yù)方法成為臨床研究重點(diǎn)。研究稱，ERAS 理念與常規(guī)護(hù)理相比具有較高的優(yōu)越性，其可通過優(yōu)化快速康復(fù)路徑的方式減少手術(shù)過程中的應(yīng)激反應(yīng)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，在提高患者生活質(zhì)量上具有重要價值，因此在臨床中應(yīng)用較為廣泛[11]。

本研究顯示，經(jīng)基于ERAS 理念的全程綜合優(yōu)質(zhì)護(hù)理后，患者的SAS、SDS 評分明顯降低，說明其心理狀態(tài)得到顯著緩解。這是因?yàn)?，食管癌患者心理承受及認(rèn)知能力均較差，因此，臨床在實(shí)施手術(shù)時往往受到較大阻礙。而基于ERAS理念的全程綜合優(yōu)質(zhì)護(hù)理針對患者自身特點(diǎn)而采取多元化健康宣教模式，并與患者保持積極溝通，同時，在護(hù)理的整個過程中給予適當(dāng)?shù)男睦磔o導(dǎo)，徹底消除患者緊張、焦慮等不良情緒[12]。同時，護(hù)理人員采用列舉實(shí)例的方法向患者普及快速康復(fù)知識，盡量幫助患者降低恐懼心理，增加治療依從性，達(dá)到快速康復(fù)的目的。研究表明，食管癌患者均存在營養(yǎng)不良情況，而經(jīng)手術(shù)麻醉后，患者的體溫會明顯下降，而較低的體溫是引起心血管系統(tǒng)疾病的重要因素，同時，較低的體溫也是造成不同程度應(yīng)激反應(yīng)的重要條件，嚴(yán)重降低白細(xì)胞及凝血功能。基于ERAS理念的全程綜合優(yōu)質(zhì)護(hù)理在術(shù)前給予患者足夠的營養(yǎng)支持，術(shù)中保持適宜的溫度和濕度，在保證患者體溫恒定的基礎(chǔ)上明顯增加了手術(shù)耐受力。本研究顯示，經(jīng)基于ERAS 理念的全程綜合優(yōu)質(zhì)護(hù)理后，明顯提高患者的生活質(zhì)量水平。這是因?yàn)椋g(shù)后食管癌患者多伴有嚴(yán)重的疼痛癥狀，嚴(yán)重影響患者正常的休息和生活。而且，疼痛是造成患者煩躁、緊張等情緒的重要因素，所以，疼痛可加重患者病情。基于ERAS理念的全程綜合優(yōu)質(zhì)護(hù)理應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物后可有效減少患者軀體疼痛，提高精神健康狀態(tài)。此外，醫(yī)護(hù)人員鼓勵患者早期活動，活動范圍由小到大，循序漸進(jìn)，以此增強(qiáng)患者的耐受性[13-14]。同時，患者可通過早期活動改善肺功能，促進(jìn)腸道蠕動及新陳代謝，提高生理機(jī)能及一般狀態(tài)。ERAS 理念通過出院隨訪形式加強(qiáng)對患者的監(jiān)測，及時掌握傷口恢復(fù)及進(jìn)食情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，使患者的生活質(zhì)量得到明顯改善。本研究顯示，經(jīng)基于ERAS 理念的全程綜合優(yōu)質(zhì)護(hù)理后，其并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。這是由于，ERAS 理念注重腸內(nèi)營養(yǎng)支持，在早期根據(jù)患者的實(shí)際情況配制不同營養(yǎng)液并通過營養(yǎng)管注入，術(shù)后盡快拔出胃管，使胃腸道功能盡早恢復(fù)[15]。同時，ERAS 理念遵循少食多餐、由稀到稠的原則，不但增加了免疫力，而且降低吻合口瘺發(fā)生率。ERAS 理念的全程綜合優(yōu)質(zhì)護(hù)理在術(shù)后1 d拔出導(dǎo)尿管，大大減少泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險，并通過對呼吸道分泌物的清理，破壞細(xì)菌、病毒等微生物的生存環(huán)境，明顯降低切口感染率。

綜上所述，基于ERAS 理念的全程綜合優(yōu)質(zhì)護(hù)理可明顯改善食管癌患者患者的心理狀況，提高生活質(zhì)量水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率，在臨床護(hù)理中值得推廣。