袁振英，畢淑娟，唐玉潔

(徐州市銅山區(qū)人民醫(yī)院 江蘇徐州221006)

急性顱腦損傷主要以顱腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷為主，患者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)模糊、神經(jīng)功能障礙等癥狀，常伴有昏迷和精神異常[1-2]。急性顱腦損傷患者需要進(jìn)行相關(guān)檢查，并結(jié)合檢查結(jié)果進(jìn)行診斷，綜合分析患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，準(zhǔn)備術(shù)前工作，確保為患者提供急診救治[3]。因此，對(duì)急性顱腦損傷患者創(chuàng)傷程度進(jìn)行全面、迅速、正確評(píng)估具有重要意義。CRAMS評(píng)分是臨床急診評(píng)估創(chuàng)傷的重要指標(biāo)，以CRAMS評(píng)分為基礎(chǔ)的分組護(hù)理要求護(hù)理人員結(jié)合得分判斷患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，并根據(jù)創(chuàng)傷程度不同給予護(hù)理干預(yù)[4-5]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，CRAMS評(píng)分能夠指導(dǎo)急診快速檢傷，避免浪費(fèi)時(shí)間，盡可能提高救治效率[6]。本研究將以CRAMS評(píng)分為基礎(chǔ)的分組護(hù)理應(yīng)用于急性顱腦損傷患者中，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2016年1月1日～2020年6月30日收治的急性顱腦損傷患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床神經(jīng)外科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]者；②有明確外傷史，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；③年齡>18周歲者；④胸部、頸部等部位未出現(xiàn)多發(fā)性傷者；⑤患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②近期存在顱腦損傷史或顱腦手術(shù)史者；③腎、心、肺等多器官嚴(yán)重?fù)p傷者；④合并自身免疫病、凝血功能障礙、惡性腫瘤者；⑤臨床資料不全者。將納入研究的60例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各30例。觀察組男21例、女9例，年齡19～81(55.89±10.68)歲；病因：交通事故14例，打擊傷10例，高處墜落4例，其他2例；發(fā)病至入院時(shí)間1～4(2.01±0.53)h；疾病類型：硬膜下血腫11例，腦內(nèi)血腫9例，腦組織挫傷5例，腦干損傷4例，腦干損傷合并血腫1例。對(duì)照組男18例、女12例，年齡23～78(56.28±10.21)歲；病因：交通事故15例，打擊傷8例，高處墜落6例，其他1例；發(fā)病至入院時(shí)間1～4(2.14±0.48)h；疾病類型：硬膜下血腫10例，腦內(nèi)血腫8例，腦組織挫傷6例，腦干損傷4例，腦干損傷合并血腫2例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理。密切監(jiān)測患者心率、呼吸、血壓、體溫、神志及瞳孔等，掌握生命體征變化情況，清理患者呼吸道，防止呼吸道堵塞的發(fā)生，確保患者呼吸暢通。在急救過程中，積極配合醫(yī)生操作，重點(diǎn)觀察患者病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用以CRAMS評(píng)分為基礎(chǔ)的分組護(hù)理。①根據(jù)CRAMS評(píng)分分組：患者入院后，護(hù)理人員采用CRAMS評(píng)分對(duì)患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。CRAMS評(píng)分從循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、胸腹部、活動(dòng)能力及語言功能5個(gè)維度評(píng)估，每個(gè)維度分為3個(gè)等級(jí)，分別對(duì)應(yīng)0～2分。a.循環(huán)系統(tǒng)。2分為毛細(xì)血管充盈正?；蚴湛s壓≥13.27 kPa；1分為毛細(xì)血管再充盈緩慢，收縮壓 11.33～13.27 kPa；0分為毛細(xì)血管無再充盈或收縮壓≤11.33 kPa。b.呼吸系統(tǒng)。2分為呼吸狀態(tài)表現(xiàn)為正常；1分為呼吸出現(xiàn)異常，呼吸感覺費(fèi)力，呼吸幅度淺，呼吸頻率>35次/min；0分為無法進(jìn)行自主呼吸。c.胸腹部。2分為胸腹部無壓痛；1分為胸腹部有壓痛感；0分為胸腹部貫穿，連枷胸、血胸、板狀腹。d.活動(dòng)能力。2分為活動(dòng)能力正常；1分為對(duì)疼痛刺激存在明顯反應(yīng)；0分為疼痛刺激下無反應(yīng)。e.語言功能。2分為能夠正?；卮饐栴}；1分為語無倫次、詞不達(dá)意；0分為無法發(fā)音或發(fā)音不清楚。CRAMS評(píng)分9～10分為輕傷，7～8分為重傷，0～6分為極重傷。②層級(jí)對(duì)應(yīng)護(hù)理：以職稱及工作經(jīng)驗(yàn)為參考將護(hù)理人員分為N1、N2、N3、N4等4個(gè)等級(jí)；其中工作經(jīng)驗(yàn)<3年護(hù)師、工作經(jīng)驗(yàn)<5年護(hù)士為N1，工作經(jīng)驗(yàn)≥3年護(hù)師、工作經(jīng)驗(yàn)≥5年護(hù)士為N2，工作經(jīng)驗(yàn)≥5年主管護(hù)師為N3，副主任護(hù)師及以上職稱為N4。輕傷患者由N1、N2級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理，重傷患者由N3級(jí)護(hù)理人員護(hù)理，極重傷患者由N4級(jí)護(hù)理人員實(shí)施護(hù)理。③護(hù)理內(nèi)容：對(duì)輕傷患者，N1、N2級(jí)護(hù)理人員需要監(jiān)測患者生命體征，觀察患者病情進(jìn)展；及時(shí)遵醫(yī)囑給藥；協(xié)助患者取平臥位，頭側(cè)向一側(cè)，及時(shí)清除患者呼吸道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢；建立靜脈通路，確保正常進(jìn)行輸液、輸血等。對(duì)重傷患者，N3級(jí)護(hù)理人員需要對(duì)頭皮撕脫傷患者加壓包扎，同時(shí)對(duì)脫離的頭皮進(jìn)行保留處理，以備手術(shù)使用；出現(xiàn)顱底骨折患者，禁止沖洗腦脊液；出現(xiàn)鼻漏、耳漏患者，禁止填塞，使漏液自行流出，確保鼻、耳清潔，降低感染風(fēng)險(xiǎn)；護(hù)理人員需要構(gòu)建有效心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，密切監(jiān)測患者生命體征、血氧飽和度、神志、瞳孔的變化；必要時(shí)立即實(shí)施心肺復(fù)蘇，協(xié)助醫(yī)生搶救。對(duì)極重傷患者，由于患者病情危重，機(jī)體受到嚴(yán)重?fù)p傷，N4級(jí)護(hù)理人員實(shí)施護(hù)理急救時(shí)注意穩(wěn)、準(zhǔn)、精，盡快構(gòu)建呼吸與循環(huán)功能，給氧、吸痰、開放氣道、維持呼吸道通暢，至少建立2條靜脈通路，同時(shí)給予止血、抗休克、氣管插管和診療穿刺等急救措施，清晰復(fù)述醫(yī)生口頭醫(yī)囑，充分做好手術(shù)前準(zhǔn)備，指導(dǎo)其他護(hù)理人員落實(shí)搶救護(hù)理措施，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)的變化，迅速準(zhǔn)確做出護(hù)理預(yù)判，并形成合理護(hù)理決策。

1.3 觀察指標(biāo) ①急救情況。包括接診至CT檢查時(shí)間、接診至得到CT結(jié)果時(shí)間、急救實(shí)施時(shí)間、住院時(shí)間。②救治效果[8]。治愈：身體恢復(fù)健康，癥狀基本消失，不存在后遺癥；良好：能夠生活自理，癥狀部分消失；輕度殘疾：生活僅能部分自理，需要他人照顧，能自主行走。重度殘疾：無法生活自理，意識(shí)清醒；植物生存：心搏及呼吸正常，存在睡眠及覺醒周期，對(duì)外界缺乏認(rèn)知反應(yīng)，無意識(shí)。③并發(fā)癥發(fā)生率。比較兩組應(yīng)激性潰瘍、腦疝、中樞性高熱、肺部感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生情況。④患者家屬滿意度。采用本院自制的滿意度調(diào)查量表對(duì)患者家屬進(jìn)行滿意度調(diào)查，包括護(hù)理態(tài)度、護(hù)理技能、關(guān)愛患者、服務(wù)管理4個(gè)維度，每個(gè)維度0～5分，得分越高表示滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組急救情況比較 見表1。

表1 兩組急救情況比較

2.2 兩組救治效果比較 見表2。

表2 兩組救治效果比較[例(%)]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 兩組家屬護(hù)理滿意度評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組家屬護(hù)理滿意度評(píng)分比較(分，

3 討論

急性顱腦損傷是顱腦在外界暴力因素下出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷的神經(jīng)外科疾病，會(huì)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成不良影響，易導(dǎo)致殘疾或死亡，交通事故、打擊傷及墜落等是最為常見的病因[9-10]。急性顱腦損傷具有病情危急、發(fā)展極為迅速等特點(diǎn)，若無法及時(shí)給予患者有效的救治及護(hù)理干預(yù)，將會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命，對(duì)患者及家屬造成巨大的壓力[11]。CRAMS評(píng)分是針對(duì)創(chuàng)傷程度的評(píng)估系統(tǒng)，提供了快速、準(zhǔn)確的方法判斷急診患者病情，廣泛應(yīng)用于急診科[12-13]。

既往研究發(fā)現(xiàn)，在傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理模式下，護(hù)理人員只需要被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑，導(dǎo)致患者從接診至手術(shù)所用時(shí)間較長，極易延誤救治時(shí)機(jī)[14-15]。本研究中，觀察組接診至CT檢查時(shí)間、接診至得到CT結(jié)果時(shí)間、急救實(shí)施時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)，提示以CRAMS評(píng)分為基礎(chǔ)的分組護(hù)理能夠縮短急性顱腦損傷患者的急救時(shí)間，提升急救效率。分析原因：根據(jù)CRAMS評(píng)分的分組護(hù)理在最短時(shí)間內(nèi)評(píng)估患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，并根據(jù)不同CRAMS評(píng)分選擇不同能力層次的護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，提高急救效率，不僅確保低層級(jí)護(hù)理人員能夠完成簡單但耗費(fèi)人力的護(hù)理任務(wù)，避免因能力不足導(dǎo)致的護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)，而且能發(fā)揮高層級(jí)護(hù)理人員在急救過程中的優(yōu)勢，有利于高層級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行較高技術(shù)的難度操作。以CRAMS評(píng)分為基礎(chǔ)的分組護(hù)理根據(jù)患者CRAMS評(píng)分及時(shí)提供完善護(hù)理急救配合服務(wù)，發(fā)揮不同能力層次護(hù)士的作用，有利于提高急救效率。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組救治效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，提示以CRAMS評(píng)分為基礎(chǔ)的分組護(hù)理應(yīng)用于急性顱腦損傷患者能有效提升救治效果。根據(jù)CRAMS評(píng)分的分組護(hù)理確保所有護(hù)理措施均由對(duì)應(yīng)能力層次的護(hù)理人員實(shí)施，有效開展急救，同時(shí)還可以控制急救現(xiàn)場人員流動(dòng)、合理擺放救治物品與儀器，便于醫(yī)生思考救治思路、下達(dá)救治指令，使醫(yī)護(hù)間形成默契協(xié)作、溝通準(zhǔn)確的狀態(tài)，確保醫(yī)生指令得到及時(shí)、準(zhǔn)確的執(zhí)行，從而獲得良好救治效果。此外，以CRAMS評(píng)分為基礎(chǔ)的分組護(hù)理在接診后便立刻進(jìn)行創(chuàng)傷嚴(yán)重程度判斷，避免盲目性，進(jìn)而給予準(zhǔn)確有效的護(hù)理干預(yù)。對(duì)患者進(jìn)行全身檢查，有利于及時(shí)處理所有創(chuàng)口并給予正確護(hù)理措施，避免加重病情，降低風(fēng)險(xiǎn)，提高后續(xù)治療有效率[16]。穩(wěn)定患者血液循環(huán)能減少休克的發(fā)生，避免影響后續(xù)治療[17]。本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示以CRAMS評(píng)分為基礎(chǔ)的分組護(hù)理能減少并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)CRAMS評(píng)分的分組護(hù)理通過對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、胸腹部、活動(dòng)能力、語言功能5個(gè)方面進(jìn)行量化和權(quán)重評(píng)估，并及時(shí)采取救治措施，具有科學(xué)性、有效性，能有效控制已知風(fēng)險(xiǎn)、降低未知風(fēng)險(xiǎn)，可以避免傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理的盲區(qū)，盡可能降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組護(hù)理態(tài)度、護(hù)理技能、關(guān)愛患者、服務(wù)管理等維度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)，提示以CRAMS評(píng)分為基礎(chǔ)的分組護(hù)理應(yīng)用于急性顱腦損傷患者能提高患者家屬滿意度。

綜上所述，以CRAMS評(píng)分為基礎(chǔ)的分組護(hù)理，能夠縮短急性顱腦損傷患者的急救時(shí)間，提升急救效率，改善救治效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者家屬滿意度。