楊 靜，王美力，葉燕紅，利素文

(佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院 廣東佛山528500)

壓力性損傷(PI)是衛(wèi)生保健相關(guān)機(jī)構(gòu)所面臨的一大難題，其PI發(fā)生率達(dá)50%，嚴(yán)重影響患者生命安全[1]。目前，中國醫(yī)院協(xié)會于2017年要求加強(qiáng)PI高?；颊吖芸睾皖A(yù)防工作[2]。隨著信息技術(shù)的高速發(fā)展，PI上報(bào)形式已從既往傳統(tǒng)紙質(zhì)上報(bào)流程逐步變更為電子系統(tǒng)上報(bào)，但電子系統(tǒng)缺乏一定智能性，仍存在數(shù)據(jù)滯后、填寫費(fèi)時、流程繁瑣等問題[3]。我院ICU聯(lián)合信息中心，通過信息提取技術(shù)提取患者病歷有效信息和數(shù)據(jù)，使之生成各項(xiàng)直觀PI數(shù)據(jù)報(bào)表，進(jìn)而優(yōu)化信息整理步驟，節(jié)省人力資源[4]。同時，該技術(shù)通過規(guī)范PI記錄單，顯著提升了護(hù)理人員的管理能力，為患者提供更高效的服務(wù)[5]。本研究觀察信息提取技術(shù)在ICU患者PI管理中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年1月選取141名護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)使用信息提取技術(shù)并應(yīng)用于PI管理，其中男11名、女130名，年齡22～39(25.73±2.11)歲；受教育程度均為大專及以上；層級：N0 17名，N1 29名，N2 52名，N3及以上43名。回顧性選取2019年信息提取技術(shù)管理前80例ICU患者，男48例、女32例，年齡40～60(50.52±2.69)歲；受教育程度：高中及以下61例，大專及以上19例。選取2020年信息提取技術(shù)管理后80例ICU患者，男46例、女34例，年齡40～69(51.72±2.26)歲；受教育程度：高中及以下63例，大專及以上17例。管理前后患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 管理前使用傳統(tǒng)信息技術(shù)實(shí)施PI管理，登錄系統(tǒng)，錄入PI高危及PI確診患者信息；切換至上報(bào)頁面，重新錄入PI高危及PI確診患者信息并上傳，等待多領(lǐng)導(dǎo)審核批準(zhǔn)，全部通過后達(dá)到終端審批，審批通過后可根據(jù)實(shí)際情況申請會診。管理后使用信息提取技術(shù)實(shí)施PI管理：①設(shè)計(jì)思路。護(hù)理人員PI管理所需資料和數(shù)據(jù)由信息科提供及實(shí)現(xiàn)；護(hù)理文書模板由我院造口傷口管理學(xué)組負(fù)責(zé)制訂，同時由其完善文檔?？菩g(shù)語資源，以達(dá)到規(guī)范護(hù)理文書、有效提取信息、提升文書質(zhì)量、減少信息收集所耗人力、縮短上報(bào)時間、實(shí)現(xiàn)及時干預(yù)的目的。②文檔信息提取。a.設(shè)計(jì)高危PI管理報(bào)表。參考Braden及Braden Q2 PI高危評估量表，設(shè)計(jì)識別、提取PI高危信息系統(tǒng)，以上2種量表適合不同年齡段患者，故信息系統(tǒng)將對應(yīng)設(shè)置高危分值區(qū)間和高危程度。入院后，護(hù)士在8 h內(nèi)根據(jù)患者年齡選取對應(yīng)量表施以評估，由信息提取系統(tǒng)自動評分，并給出高危程度提醒及可采納防護(hù)措施提示。信息系統(tǒng)將提取第一次評估即為高危風(fēng)險患者的信息，并自動生成Excel報(bào)表，納入監(jiān)控系統(tǒng)。b.院外帶入PI患者指未入院前即發(fā)生PI或轉(zhuǎn)科未上報(bào)PI患者；留院期間發(fā)生PI即為醫(yī)院獲得性PI，以上2種均要及時上報(bào)和記錄。為快速、及時、完整獲取PI數(shù)據(jù)，我院造口傷口管理學(xué)組根據(jù)傷口評估量表設(shè)計(jì)PI評估記錄單，具體包括：PI患者機(jī)體整體、局部評估及對應(yīng)干預(yù)措施。PI評估單以點(diǎn)選式設(shè)計(jì)為主，并設(shè)計(jì)邏輯順序，如PI發(fā)生地(院內(nèi)、院外)，PI發(fā)生部位(提供文字和人體圖以供點(diǎn)選)，PI分期(提供傷口表現(xiàn)選項(xiàng)，由信息提取系統(tǒng)自動分期)，PI處理措施(系統(tǒng)根據(jù)以上信息提供干預(yù)建議，護(hù)士結(jié)合實(shí)際進(jìn)行點(diǎn)選，如換藥需點(diǎn)選換藥方式及換藥敷料類型等)；信息提取系統(tǒng)首先根據(jù)PI發(fā)生地選擇合適的Excel報(bào)表，其次再根據(jù)患者年齡選擇對應(yīng)評估量表，最后根據(jù)患者一般資料及PI量表評分、各因素分值、PI分期、損傷部位及大小等生成最終Excel報(bào)表。③信息科為ICU護(hù)士長及造口治療師設(shè)置管理權(quán)限，護(hù)士長負(fù)責(zé)ICU PI管理工作，造口師負(fù)責(zé)區(qū)域管理。護(hù)士長、治療師可根據(jù)工號登錄信息提取系統(tǒng)，進(jìn)入護(hù)理管理界面可點(diǎn)選PI管理，并進(jìn)行報(bào)表查看。系統(tǒng)將自動彈出信息，提示今日新納報(bào)表，兩人可根據(jù)查閱內(nèi)容及病區(qū)實(shí)際申請快速會診。此外，造口師要跟進(jìn)每日病區(qū)情況，于每個月上旬導(dǎo)出全部護(hù)理文書的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，開展數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析會議，結(jié)合數(shù)據(jù)及會診情況查找問題，明確改進(jìn)目標(biāo)，并定期反饋至護(hù)理部。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較信息提取技術(shù)管理前后上報(bào)流程及人力消耗。上報(bào)流程為病區(qū)病例資料收集環(huán)節(jié)，指病區(qū)發(fā)出PI相關(guān)報(bào)表或記錄單至終端信息收集所涉及步驟，其中參與人員即視為人力消耗。②比較信息提取技術(shù)管理前后不同層級護(hù)士對PI管理認(rèn)可度，包括數(shù)據(jù)提取便捷性認(rèn)可度、提取數(shù)據(jù)時效性認(rèn)可度。③比較信息提取技術(shù)管理前后PI分期準(zhǔn)確率及PI記錄完整率。PI內(nèi)容存在1項(xiàng)未填寫即視為不完整。

2 結(jié)果

2.1 信息提取技術(shù)管理前后上報(bào)流程及人力消耗比較 管理前：上報(bào)1例院內(nèi)確診PI患者共需6步流程，消耗人力為9名；上報(bào)1例院外確診PI患者共需5步流程，消耗人力為8名。管理后：上報(bào)1例院內(nèi)確診PI患者共需2步流程，消耗人力為2名；上報(bào)1例院外確診PI患者共需2步流程，消耗人力為2名。

2.2 信息提取技術(shù)管理前后不同層級護(hù)士對PI管理認(rèn)可度比較 見表1。

表1 信息提取技術(shù)管理前后不同層級護(hù)士對PI管理認(rèn)可度比較[名(%)]

2.3 信息提取技術(shù)管理前后PI分期準(zhǔn)確率及PI記錄完整率比較 見表2。

表2 信息提取技術(shù)管理前后PI分期準(zhǔn)確率及PI 記錄完整率比較[例(%)]

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)信息提取系統(tǒng)提取PI數(shù)據(jù)所需流程步驟及人力消耗占比均低于傳統(tǒng)信息上報(bào)流程，說明與傳統(tǒng)信息技術(shù)相比，信息提取系統(tǒng)能縮短流程步驟，有效節(jié)約人力成本。具體原因：傳統(tǒng)信息上報(bào)流程繁瑣，可能存在轉(zhuǎn)錄資料錯誤、填寫不規(guī)范，數(shù)據(jù)錯誤被退回導(dǎo)致重新填寫等問題，影響上報(bào)時間[6-7]；傳統(tǒng)信息技術(shù)在上報(bào)高危PI患者時，不僅要登錄傳統(tǒng)信息系統(tǒng)填寫表格，還要經(jīng)多人審核才能達(dá)終端管理層，此過程參與人員較多，過程繁瑣，最終延誤上傳時間[8-9]；傳統(tǒng)信息系統(tǒng)雖能納入電子報(bào)表，但難以使用結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，且傳統(tǒng)信息技術(shù)無法自行識別數(shù)據(jù)并生成表格，只能依靠人力重復(fù)錄入表格，再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和自行分類，造成病歷數(shù)據(jù)存在一定滯后性，實(shí)時管理存在延遲性，故無法做到實(shí)時統(tǒng)計(jì)和管理[10-11]。結(jié)合上述原因，可知傳統(tǒng)信息系統(tǒng)存在數(shù)據(jù)滯后、難以監(jiān)控質(zhì)量等問題。

本研究發(fā)現(xiàn)不同層級護(hù)士管理后提取數(shù)據(jù)時效性認(rèn)可度占比高于管理前(P<0.05)，說明信息提取技術(shù)能顯著提高病例信息實(shí)時性及準(zhǔn)確性，使護(hù)理措施更具針對性，進(jìn)而達(dá)到大幅提升護(hù)理質(zhì)量的目的。信息提取技術(shù)可有效減少上報(bào)流程步驟，無需護(hù)士頻繁更換使用頁面，系統(tǒng)可根據(jù)文檔信息提取關(guān)鍵信息和數(shù)據(jù)，省略錄入上傳、多部門審核、終端審批等多個流程，且系統(tǒng)終端管理員僅需導(dǎo)出每個月高危PI及PI患者數(shù)據(jù)，即可查閱不同月份PI高危及PI確診病例信息。此外，信息提取技術(shù)可簡化流程，避免或減少傳統(tǒng)技術(shù)多流程審批出現(xiàn)的瞞報(bào)、漏報(bào)問題，使PI管理具備較高時效性，且信息提取技術(shù)更為智能，可輔助提升護(hù)理質(zhì)量[12-13]。

本研究發(fā)現(xiàn)規(guī)范文書能顯著提升護(hù)士對PI高?；騊I患者的管理能力，使得護(hù)理質(zhì)量全面提升。PI管理作為護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，至今仍是護(hù)理管理者所面臨的難題。有研究表示，約85%的護(hù)理問題在于系統(tǒng)管理[14]。原管理規(guī)范要求護(hù)士準(zhǔn)確記錄PI相關(guān)情況，但其文書完整性、準(zhǔn)確性與護(hù)士疾病相關(guān)知識認(rèn)知度、責(zé)任心及工作能力等因素緊密相關(guān)。衛(wèi)曉靜等[15]對護(hù)士PI分期知識進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)答案正確率未達(dá)51%，提示臨床護(hù)士PI知識滯后，導(dǎo)致護(hù)士在PI記錄時難以準(zhǔn)確評估并實(shí)施恰當(dāng)干預(yù)。信息提取系統(tǒng)在設(shè)計(jì)之初，堅(jiān)定以人為本理念，采用邏輯順序及點(diǎn)選式設(shè)計(jì)思路，幫助護(hù)士提高PI管理能力，如首先要求護(hù)士點(diǎn)選PI表現(xiàn)，系統(tǒng)根據(jù)護(hù)士點(diǎn)選內(nèi)容給出PI分期，其次再出現(xiàn)創(chuàng)口部位、大小等各項(xiàng)點(diǎn)選內(nèi)容，且點(diǎn)選內(nèi)容已自動排除不必要內(nèi)容，使得護(hù)士在評估PI時的正確率大幅提升。此外，信息提取系統(tǒng)可根據(jù)PI記錄單內(nèi)容提供準(zhǔn)確判斷及防護(hù)措施指導(dǎo)，促使護(hù)士PI管理能力大幅提升，一定程度消除安全隱患，實(shí)現(xiàn)提高護(hù)理質(zhì)量的管理目標(biāo)。信息提取技術(shù)有利于PI管理持續(xù)改進(jìn)。隨著數(shù)字化技術(shù)的高速發(fā)展，護(hù)理信息數(shù)字化管理技術(shù)也在逐步提升。醫(yī)院信息提取技術(shù)的應(yīng)用提升了臨床工作效率，有利于促進(jìn)護(hù)理人員對PI的管理工作，如信息提取技術(shù)能快速調(diào)取月、季、年度數(shù)據(jù)并完成統(tǒng)計(jì)分析，使數(shù)據(jù)一目了然，且不同時段數(shù)據(jù)能給護(hù)理管理人員提供一定依據(jù)或支持，使其進(jìn)一步提升PI管理質(zhì)量。

綜上所述，信息提取技術(shù)通過PI各項(xiàng)文書數(shù)據(jù)，形成結(jié)構(gòu)化報(bào)表，使PI管理流程得以有效優(yōu)化，且該技術(shù)能提升護(hù)士填寫報(bào)表準(zhǔn)確性和完整性，利于數(shù)據(jù)采集，確保PI管理質(zhì)量。