張志芳，田麗園，楊綺莉

佛山市婦幼保健院，廣東528000

痔瘡為肛腸科常見疾病，即肛管與肛門周邊靜脈叢出現(xiàn)曲張情況至質(zhì)軟靜脈團塊，病人多表現(xiàn)為疼痛、水腫及便血等[1]。產(chǎn)婦分娩后發(fā)生痔瘡概率較大，有調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，50%～60%的產(chǎn)婦分娩后會出現(xiàn)痔瘡，一方面，因妊娠后子宮增大，對直腸靜脈造成壓迫，致其擴張充血，靜脈無法有效回流導致痔靜脈曲張引發(fā)痔瘡；另一方面，分娩時產(chǎn)婦屏氣用力，從而加重痔瘡嚴重程度，引發(fā)一系列水腫、疼痛等不適感[2]。以往臨床實施的常規(guī)護理干預雖能在一定程度上緩解產(chǎn)褥期痔瘡疼痛感，但效果并不十分理想。評判性護理干預為臨床實施護理干預時對其進行評判性分析，根據(jù)病人需求制定適宜、個性化的護理措施，盡最大可能滿足病人護理需求[3]。為有效緩解產(chǎn)褥期痔瘡水腫及疼痛，提高舒適度，促進產(chǎn)后康復，本研究對2018年7月—2020年7月本院收治的產(chǎn)褥期痔瘡病人實施評判性護理干預，且取得了良好的護理效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2018年7月—2020年7月收治的95例產(chǎn)褥期痔瘡病人為研究對象。納入標準：①足月分娩且為單胎；②分娩期間未發(fā)生Ⅱ度及以上會陰撕裂；③痔瘡存在局部水腫及疼痛癥狀；④既往無痔瘡手術(shù)治療史及注射治療史者；⑤研究對象及其家屬知情本研究且自愿簽署知情同意書。排除標準：①存在肛周膿腫、肛瘺、肛門失禁及肛裂等肛門疾病者；②存在糖尿病、高血壓及冠心病等疾病者；③存在意識障礙，合并精神疾病者；④存在嚴重出血傾向者；⑤治療依從性差，中途退出研究者。將所選研究對象隨機分為干預組(n=48)與對照組(n=47)，干預組：年齡22～37(29.07±8.54)歲；分娩孕周37～40(38.02±1.34)周；對照組：年齡21～39(31.26±9.03)歲；分娩孕周38～40(39.56±1.23)周。兩組年齡、分娩孕周等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組

給予常規(guī)護理干預，具體如下：

1.2.1.1 心理干預

護理人員積極、主動與病人溝通、交流，全面了解病人生理及心理情況，耐心為其講解產(chǎn)褥期出現(xiàn)痔瘡的原因、治療方式、干預措施及相關(guān)注意事項等，以重新樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心；密切觀察病人心理變化情況，采用和藹可親的態(tài)度及熱情的服務以充分取得病人信任，積極給予其安慰與關(guān)懷，以有效緩解其病灶疼痛及思想負擔。

1.2.1.2 日常干預

密切觀察產(chǎn)褥期病人生命體征各項指標變化情況，確保其睡眠充足，并為其營造舒適、整潔、干凈的居住環(huán)境，確保病房內(nèi)溫度與濕度適宜。

1.2.1.3 痔瘡護理

告知病人產(chǎn)褥期做好會陰的清潔工作，避免感染；若產(chǎn)婦痔瘡較輕微，可對肛門溫水沖洗后，采用馬應龍痔瘡膏涂抹肛門，并用手法還納法將痔瘡送回肛門；指導病人做縮肛訓練，并取屈膝側(cè)臥位；若產(chǎn)婦痔瘡較嚴重，采用50%硫酸鎂溶液濕敷，控制溫度為45 ℃左右，并給予熱水袋熱敷，控制溫度為60～70 ℃，以產(chǎn)婦感覺舒適為宜，以有效改善疼痛及水腫程度[4]。

1.2.1.4 疼痛干預

告知產(chǎn)婦排便前后進行坐浴熏洗，以有效緩解水腫及括約肌痙攣，促進血液循環(huán)，減輕疼痛感；指導產(chǎn)婦以臥位哺乳，防止長時間坐位對肛周產(chǎn)生壓迫加重痔瘡疼痛；指導并監(jiān)督產(chǎn)婦做好功能訓練，每日積極練習縮肛，以提高盆底肌力量，改善肛門周圍血液循環(huán)，促進排便，以緩解疼痛感[5]。

1.2.1.5 飲食干預

告知產(chǎn)婦以纖維素豐富類食物及清淡飲食為主，多食新鮮瓜果蔬菜，禁食辛辣、刺激類食物。

1.2.2 干預組

在對照組常規(guī)護理干預的基礎(chǔ)上實施評判性護理干預，共干預8周，具體如下：

1.2.2.1 了解評判性思維概念，實施護理

評判性思維指個體存在于復雜環(huán)境中時，可靈活、清晰采用自身豐富的經(jīng)驗知識，了解問題所在并選擇合適的解決手段，同時在反思的基礎(chǔ)上合理分析、推理，做出正確、合理的判斷，并選用最適宜的高級思維形式與方式去解決問題[6]。因此，護理人員為產(chǎn)褥期痔瘡病人實施護理時，應采用評判性思維方式全面觀察病人病情變化情況，認真執(zhí)行醫(yī)囑，實施相關(guān)護理措施，并采用質(zhì)疑及探究的思維相互鼓勵，以順利實施護理工作，提高護理質(zhì)量。

1.2.2.2 采用評判性思維觀察病情，發(fā)現(xiàn)問題

護理人員為病人實施護理工作時，應仔細分析該護理措施是否可行，是否存在更合理的護理措施；采用自身所學的理論知識分析該護理措施對病人有無幫助；為病人實施整個護理計劃時，應仔細思考自身行為，同時清楚了解整個護理過程有無借助其他資源幫助病人；全面了解病人的個體化因素，為病人實施護理時其有無個性化的護理需求，是否存在其他影響病人康復的因素；針對個性化病人是否制定出相應的護理計劃；若存在同樣情況的病人，是否實施同樣的護理方案等[7]。

1.2.2.3 采用評判性思維解決問題，以全面提高護理質(zhì)量

疼痛為產(chǎn)褥期痔瘡病人主要的臨床癥狀，為有效緩解其疼痛感，護理人員可采用評判性思維的方法，指導產(chǎn)婦以臥位為主，并以臥位哺乳，再積極評估其疼痛程度，若無任何改善，應根據(jù)產(chǎn)婦自身具體情況對護理措施進行持續(xù)性改進；若產(chǎn)婦有便秘及尿潴留等情況，易增加腹壓，加重痔瘡，此時護理人員應及時告知主治醫(yī)生，并配合其實施具有針對性的護理措施，以有效改善產(chǎn)婦疼痛程度，提高其舒適度[8]。

1.3 觀察指標

1.3.1 水腫程度

參照相關(guān)文獻[9]評估兩組產(chǎn)后24 h、48 h、72 h痔瘡水腫程度，產(chǎn)婦痔瘡無水腫計0分；痔瘡<1/4肛周且輕度水腫計2分；痔瘡占1/4～1/2肛周且出現(xiàn)明顯水腫計4分；痔瘡占1/2肛周且水腫嚴重計6分[10]。

1.3.2 疼痛程度

采用數(shù)字疼痛量表(NRS)評估兩組產(chǎn)后24 h、48 h、72 h疼痛程度，采用數(shù)字計量的方式評估兩組疼痛程度，評分0～10分，0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛，評分越高表示病人疼痛程度越嚴重[11]。

1.3.3 舒適度

采用本院針對痔瘡病人自擬舒適度評分表評估兩組舒適度，包括生理舒適度和心理舒適度2個方面，總分10分，分值越高表示病人舒適度越高，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.851，相關(guān)系數(shù)為0.914，信效度良好。

1.3.4 生活質(zhì)量

采用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)評估兩組干預前后生活質(zhì)量，該問卷包括心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活狀態(tài)及社會功能4項內(nèi)容，各項滿分100分，得分越高表示病人生活質(zhì)量越好[12]。

1.3.5 護理滿意度

采用本院自擬護理滿意度量表評估病人對護理滿意度情況，內(nèi)容包括護理規(guī)范性、服務態(tài)度及護理人員綜合素質(zhì)3個方面，總分100分，分為非常滿意、基本滿意和不滿意3個等級，≥90分為非常滿意；60～89分為基本滿意；<60分為不滿意。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.935，信效度良好。滿意率=(非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 水腫程度(見表1)

表1 兩組產(chǎn)后水腫程度比較 單位：分

2.2 疼痛程度(見表2)

表2 兩組產(chǎn)后疼痛程度比較 單位：分

2.3 舒適度(見表3)

表3 兩組產(chǎn)后舒適度比較 單位：分

2.4 生活質(zhì)量(見表4)

表4 兩組護理前后生活質(zhì)量評分比較 單位：分

2.5 護理滿意度(見表5)

表5 兩組護理滿意度比較

3 討論

3.1 評判性護理干預有利于緩解產(chǎn)褥期痔瘡病人產(chǎn)后水腫及疼痛程度

妊娠時產(chǎn)婦子宮逐步擴大，靜脈回流阻力及下腔靜脈壓迫增大，血液由子宮靜脈逐步流至髂內(nèi)靜脈，影響盆腔靜脈回流，最終升高盆腔靜脈壓[13]。若產(chǎn)婦盆腔靜脈壓達到10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時則發(fā)生血流阻礙，髂內(nèi)靜脈瓣膜受到損傷后迅速降低肛門直腸靜脈叢的血流，逐步擴張靜脈迂曲而出現(xiàn)痔瘡[14]。產(chǎn)褥期痔瘡水腫及疼痛對產(chǎn)婦的日常休息及康復均存在較大影響，同時產(chǎn)婦自身心理、家庭因素、外界環(huán)境、日常飲食及休息等均對疼痛存在一定影響。目前，臨床上多以消除誘發(fā)痔瘡水腫疼痛的癥狀，為改善產(chǎn)褥期痔瘡的主要解決方式，故相關(guān)護理措施顯得至關(guān)重要。侯麗丹等[15]研究發(fā)現(xiàn)，中藥熏洗聯(lián)合個性化護理干預可減輕痔瘡病人疼痛程度。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后48 h、72 h干預組水腫程度、疼痛程度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),表明評判性護理干預可改善產(chǎn)褥期痔瘡病人水腫及疼痛程度。分析原因多為評判性護理干預為近些年新型的護理手段，該護理措施在充分展現(xiàn)思維的同時，更注重創(chuàng)造性思維，并以處理現(xiàn)實問題及改善現(xiàn)狀為護理重點[16]。為病人實施護理干預時，評判性思維根據(jù)所有病人自身特點為其實施具有針對性的護理干預，主要通過心理狀態(tài)、膳食營養(yǎng)及日常生活起居等出發(fā)，及時評估并分析對病人康復產(chǎn)生影響的因素，由此準確實施具有針對性的護理干預，達到理論實際的有機統(tǒng)一，由此有效改善產(chǎn)褥期痔瘡病人水腫及疼痛程度。

3.2 評判性護理干預有利于提高產(chǎn)褥期痔瘡病人舒適度

產(chǎn)褥期痔瘡為臨床常見肛腸系統(tǒng)疾病，具有較高發(fā)病率。孕婦因生產(chǎn)易增加痔瘡發(fā)生率，嚴重影響產(chǎn)婦日常生活及新生兒喂養(yǎng)。產(chǎn)婦因子宮逐步增大對直腸造成壓迫，且因第二產(chǎn)程屏氣用力，腹肌收縮增加腹腔壓力，對門靜脈及下腔靜脈具有較大影響[17]。此外，娩出胎兒后，對產(chǎn)婦肛管及直腸末端均造成一定壓迫，對局部靜脈及淋巴靜脈造成阻礙，血液運行不暢，增加血液量，破壞組織正常結(jié)構(gòu)，最終引發(fā)痔瘡，影響產(chǎn)婦舒適度。怡瓏瓏[18]研究發(fā)現(xiàn)，評判性護理干預對產(chǎn)后痔病人提高舒適度具有重要作用。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后48 h、72 h干預組舒適度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),表明評判性護理干預可提高產(chǎn)褥期痔瘡病人舒適度。分析原因多為病人實施評判性護理干預時，可改善病人痔瘡水腫及疼痛程度，提高其產(chǎn)后舒適度，促進產(chǎn)后康復。為病人實施護理干預時運用評判性思維，全面分析、精準判斷產(chǎn)婦產(chǎn)后病情、心理情況、疼痛、水腫程度、飲食及日常生活等，并制定出具有針對性、個性化的護理方案，以全面消除誘發(fā)產(chǎn)后痔瘡的誘因，以充分改善產(chǎn)褥期痔瘡病人疼痛及水腫等不適癥狀，提高其產(chǎn)后舒適度[19]。

3.3 評判性護理干預有利于提高產(chǎn)褥期痔瘡病人生活質(zhì)量

產(chǎn)褥期痔瘡多因產(chǎn)婦在孕期及產(chǎn)后機體激素紊亂所致，對其產(chǎn)后康復及母乳喂養(yǎng)均存在較大影響，由此影響其心理狀態(tài)，降低其生活質(zhì)量[20]。近些年隨著人們生活質(zhì)量的逐步提高，社會經(jīng)濟的逐步發(fā)展，健康需求不斷增加。在現(xiàn)代醫(yī)學模式下，護理人員為病人的主要執(zhí)行者，應盡最大可能滿足病人合理需求，在培養(yǎng)其操作能力的同時，應不斷提高創(chuàng)新意識，使其在復雜的環(huán)境下具備一定的處理能力。在實際護理工作中運用評判性思維，護理人員應仔細分析護理工作中出現(xiàn)的問題及解決措施，通過反思、否定及質(zhì)疑等，提出合理、有效的改善措施，以全面提高護理人員的創(chuàng)新意識，提高護理質(zhì)量[21]。此外，婦產(chǎn)科為院內(nèi)主要科室，其護理工作量大且煩瑣，護理風險大，責任重，及時開展評判性護理干預對改善婦產(chǎn)科護理現(xiàn)狀具有重要意義。陳芳等[22]研究發(fā)現(xiàn)，對消化道出血合并痔瘡病人術(shù)后實施精細化護理干預，能有效提高病人術(shù)后生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，護理后，干預組心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活狀態(tài)、社會功能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究通過積極消除誘發(fā)痔瘡水腫疼痛不適癥狀的因素，有效改善其水腫、疼痛程度，提高其產(chǎn)后舒適度的同時，顯著提高了病人生活質(zhì)量。

3.4 評判性護理干預有利于提高產(chǎn)褥期痔瘡病人對護理工作的滿意度

賀靜如等[23]研究發(fā)現(xiàn)，精細化護理可提升病人護理滿意度。本研究結(jié)果顯示，護理后，干預組護理總滿意率(97.92%)高于對照組(82.98%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明評判性護理干預可提高產(chǎn)褥期痔瘡病人護理工作滿意度。分析原因為評判性護理干預針對產(chǎn)婦個性化的特點及影響痔瘡康復的因素出發(fā)，全面持續(xù)改善相關(guān)護理方案，旨在為產(chǎn)婦提供個性化、優(yōu)質(zhì)的護理服務，由此緩解產(chǎn)褥期痔瘡病人水腫、疼痛等不適癥狀，進而全面提高婦產(chǎn)科護理服務質(zhì)量，從而提高護理滿意度。

4 小結(jié)

綜上所述，評判性護理干預可改善產(chǎn)褥期痔瘡病人產(chǎn)后水腫及疼痛程度，提高病人舒適度及生活質(zhì)量，從而提升護理滿意度。