劉 瑤，張燦萍，楊朝霞，張 靜，尹彥紅

1.山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)，山東271000；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染(catheter-associated urinary tract infection,CAUTI)是最常見的醫(yī)院獲得性感染，約占醫(yī)院獲得性感染的40%[1]。導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染對病人造成很大的影響，增加了病人的痛苦，延長了住院時間，給病人帶來了更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-3]。減少導(dǎo)尿管不必要的留置時間是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染最有效的措施之一[4]。有研究表明，菌尿與導(dǎo)尿管的留置時間直接相關(guān)[5]。及時拔除導(dǎo)尿管可將降低菌尿率，最終，減少導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的發(fā)生。而且導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的前期臨床癥狀不明顯，很容易被醫(yī)護(hù)人員忽視[6]。提醒系統(tǒng)是用于提示移除不必要導(dǎo)尿管的干預(yù)措施，有文獻(xiàn)指出，提醒系統(tǒng)可以降低導(dǎo)尿管相關(guān)性感染發(fā)生率[7-8]，但大多是以口頭或書面、導(dǎo)管袋或病人病歷上的標(biāo)簽來進(jìn)行提醒[9]。近年來，國內(nèi)外研究者將電子拔管提醒系統(tǒng)應(yīng)用于導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防中，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率降低，但目前電子拔管提醒系統(tǒng)用于導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的影響缺乏明確的證據(jù)支持，本研究旨在通過Meta分析探討電子提醒系統(tǒng)對預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性感染的效果,為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：電子拔管提醒系統(tǒng)用于預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性感染的隨機(jī)對照試驗(yàn)。②研究對象：年齡≥18歲，留置導(dǎo)尿管的病人，不限定病人疾病類型。③干預(yù)方法：觀察組應(yīng)用電子拔管提醒系統(tǒng)干預(yù)；對照組未接受電子拔管提醒干預(yù)或僅接受常規(guī)護(hù)理。④結(jié)局指標(biāo)：尿路感染發(fā)生率及導(dǎo)尿管留置天數(shù)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)中所提供的數(shù)據(jù)與本研究無關(guān)或無法轉(zhuǎn)換為所需數(shù)據(jù)；②無法獲取全文；③個案報道、會議及綜述類文獻(xiàn)；④合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的病人。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計算機(jī)檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science、EBSCO、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫中有關(guān)拔管提醒系統(tǒng)在導(dǎo)尿管相關(guān)性感染方面應(yīng)用效果的隨機(jī)對照試驗(yàn)，檢索時間為建庫至2021年7月。英文檢索策略為：“urinary tract infection”O(jiān)R“catheter associated urinary tract infection”O(jiān)R“indwelling catheter associated urinary tract infection”AND“electronicreminder system”O(jiān)R“prompt system”O(jiān)R“extubation reminder”O(jiān)R“reminder software”；中文檢索策略為：“尿路感染”O(jiān)R“泌尿系感染”O(jiān)R“導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染”O(jiān)R“留置尿管相關(guān)尿路感染”O(jiān)R“導(dǎo)尿管誘發(fā)的尿路感染”AND“電子提醒系統(tǒng)”O(jiān)R“提示系統(tǒng)”O(jiān)R“拔管提醒”O(jiān)R“提醒軟件”。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究人員按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、篩查、質(zhì)量評價，對有分歧的文獻(xiàn)進(jìn)行討論解決，若未解決則由第3名研究人員仲裁解決。仔細(xì)閱讀文題、摘要，去除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。精讀初篩文獻(xiàn)全文，確定符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。按照數(shù)據(jù)提取表格提取以下資料：①基本特征，包括作者、發(fā)表年限、研究類型、樣本量、干預(yù)措施等；②文獻(xiàn)質(zhì)量評價；③結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2名研究人員根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0評價標(biāo)準(zhǔn)對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評價，其內(nèi)容包括：①選擇偏倚，是否生成了隨機(jī)數(shù)列；②分配方案是否隱藏；③實(shí)施偏倚，是否對研究者和受試者采用盲法；④測量偏倚，結(jié)局指標(biāo)的評估是否采用盲法；⑤隨訪偏倚，結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；⑥報告偏倚，是否有選擇性報告結(jié)果；⑦是否有其他偏倚來源。每項(xiàng)以“低偏倚”“不清楚”和“高偏倚”進(jìn)行評價。研究如果完全符合以上標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性最小，質(zhì)量評價結(jié)果為A級；若部分滿足，發(fā)生偏倚的可能性為中度，質(zhì)量評價結(jié)果為B級；若完全不符合以上標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性高，質(zhì)量評價結(jié)果為C級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用相對危險度(relative risk,RR)作為合并統(tǒng)計量，連續(xù)型變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(weighted mean difference,WMD)作為合并統(tǒng)計量,各效應(yīng)量均以95%置信區(qū)間(confidence intervals,CI)表示。采用χ2檢驗(yàn)判斷各研究是否存在異質(zhì)性,若P≥0.05且I2<50%,表明異質(zhì)性可接受,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若P<0.05且I2≥50%,表明異質(zhì)性較高,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行漏斗圖分析，檢驗(yàn)有無發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫初檢出文獻(xiàn)313篇，其他途徑未補(bǔ)充相關(guān)文獻(xiàn)。經(jīng)NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)文獻(xiàn)211篇；通過閱讀題目和摘要，去除72篇；進(jìn)一步閱讀全文，去除23篇，最終納入7篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征(見表1)

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(見表2)

采用Cochrane偏倚風(fēng)險評價工具對納入的7篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，其中4篇文獻(xiàn)[10,12,14-15]為B級，3篇文獻(xiàn)[11,13,16]為C級。詳見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率

7篇文獻(xiàn)報告了電子提醒系統(tǒng)對導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，P=0.38，I2=7%，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，觀察組導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率低于對照組[OR=0.50,95%CI(0.38,0.64),P<0.000 01]，詳見圖2。

圖2 兩組導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率比較的Meta分析森林圖

2.4.2 留置尿管時間

5篇文獻(xiàn)報告了電子提醒系統(tǒng)對導(dǎo)尿管留置時間的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，P<0.000 01，I2=98%，異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：觀察組導(dǎo)尿管留置時間短于對照組[MD=-1.93,95%CI(-3.50,-0.36),P=0.02]，見圖3。

圖3 兩組留置尿管時間比較的Meta分析森林圖

2.5 發(fā)表偏倚

針對導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率這一指標(biāo)繪制漏斗圖，結(jié)果顯示：各點(diǎn)散落在對稱軸兩邊，漏斗圖呈現(xiàn)對稱分布，提示納入文獻(xiàn)發(fā)生發(fā)表偏倚的可能性較小。詳見圖4。

圖4 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率漏斗圖

3 討論

3.1 電子提醒系統(tǒng)能夠縮短病人留置導(dǎo)尿管時間，降低導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率

本次Meta分析結(jié)果提示，觀察組與對照組相比，縮短了導(dǎo)尿管留置時間，有效降低了導(dǎo)尿管相關(guān)感染率。留置導(dǎo)尿是臨床上常見操作之一，受到操作因素、留置時間、導(dǎo)尿管材料等因素影響，20%～60%留置導(dǎo)尿管病人會發(fā)生尿路感染，70%～80%的導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染是由于使用留置導(dǎo)尿管所造成的[17]，其中導(dǎo)尿管留置的時間長短與導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生呈正相關(guān)[18-19]。因此，縮短留置導(dǎo)尿時間，減少不必要的留置導(dǎo)尿裝置對預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)感染有重要意義。國內(nèi)外的研究均表明,使用導(dǎo)尿管拔管提醒系統(tǒng),提醒醫(yī)務(wù)人員每日評估留置導(dǎo)尿管的必要性,減少不必要及不適當(dāng)?shù)牧糁脤?dǎo)尿,實(shí)現(xiàn)盡早拔管，可以有效降低導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率[19-20]。

3.2 應(yīng)用電子拔管提醒系統(tǒng)的優(yōu)勢

提醒系統(tǒng)可分為物理提醒和虛擬提醒兩類。迄今為止，大多數(shù)研究的提醒系統(tǒng)都使用了非計算機(jī)化的提醒，即物理提醒，如書面提醒[19]、標(biāo)簽提醒[21]、護(hù)士提醒[22]等，基于這些面對面、紙質(zhì)或教育提醒的拔除尿管干預(yù)措施均可以減少導(dǎo)管持續(xù)時間和導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染發(fā)生率。隨著社會的發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式逐漸深入醫(yī)療領(lǐng)域[23]。醫(yī)務(wù)人員利用信息技術(shù)使一些臨床操作和評估程序化，減少了工作中的遺漏和失誤，相比物理提醒節(jié)省了大量的時間、人力和財力。虛擬提醒可以鏈接到現(xiàn)有的計算機(jī)醫(yī)生醫(yī)囑系統(tǒng)和護(hù)理系統(tǒng)中，導(dǎo)管使用和遵守虛擬提醒的文件記錄可以很容易地保存。Cornia等[15]利用計算機(jī)生成提醒對留置導(dǎo)尿病人及時進(jìn)行評估，使留置導(dǎo)尿平均持續(xù)時間縮短了約三分之一。常朝娣等[24-25]利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，開發(fā)了留置導(dǎo)尿管理的專用提醒軟件，降低了護(hù)理人員工作中的遺漏，尿路感染發(fā)生率降低。Bernard等[26]對護(hù)士主導(dǎo)的口頭提醒和信息學(xué)主導(dǎo)的電子提醒2種提醒方式進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，2種提醒方式均有效，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。人工提醒缺乏有效的制度流程保障，依從性較低，不能完全保證及時執(zhí)行拔除導(dǎo)尿管。虛擬和物理提醒系統(tǒng)都是減少醫(yī)院中導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的有效手段，隨著醫(yī)院越來越多地采用健康信息系統(tǒng)，且這些系統(tǒng)還在不斷發(fā)展，虛擬的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)變得更加普遍，所以,可以利用人工提醒和電子提醒相結(jié)合的形式進(jìn)行導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防。

3.3 本研究存在的局限性以及啟示

本次Meta分析存在以下局限：有些文獻(xiàn)不能獲得全文，可能存在文獻(xiàn)遺漏；本次Meta分析納入文獻(xiàn)的質(zhì)量中等,個別文獻(xiàn)未介紹隨機(jī)方法和分配隱藏方法,可能會產(chǎn)生一定偏倚；納入文獻(xiàn)中電子提醒的方法及干預(yù)時間存在差異。啟示：在未來的研究中，仍需具有嚴(yán)格設(shè)計的高質(zhì)量的大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究以驗(yàn)證電子提醒系統(tǒng)對導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的影響。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，使用電子拔管提醒系統(tǒng)可以縮短留置導(dǎo)尿時間，減少尿路感染的發(fā)生率。因此，建議在護(hù)理工作中廣泛應(yīng)用電子提醒系統(tǒng)對留置導(dǎo)尿管病人進(jìn)行管理。根據(jù)信息平臺，開發(fā)電子提醒軟件，結(jié)合人工提醒及時對留置尿管進(jìn)行評估拔管，減少導(dǎo)尿管不必要的留置時間。另外電子提醒系統(tǒng)也可應(yīng)用在其他導(dǎo)管管理上，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。未來應(yīng)進(jìn)一步開展高質(zhì)量研究，以進(jìn)一步明確電子提醒系統(tǒng)在導(dǎo)尿管相關(guān)性感染中的預(yù)防應(yīng)用效果。