葉香婷，鄭美春

1.深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院，廣東518109；2中山大學(xué)腫瘤防治中心

隨著人口老齡化以及慢性疾病的增加，慢性傷口的發(fā)生率逐年提高[1-2]。國際傷口愈合協(xié)會(huì)將慢性傷口定義為無法通過正常、有序、及時(shí)的修復(fù)過程達(dá)到解剖和功能上完整狀態(tài)的創(chuàng)面[3]。臨床一般指需4～8周以上時(shí)間愈合的傷口，主要是由各種潛在疾病或病癥引起，包括糖尿病(尤其是血管問題和神經(jīng)病變)、壓力性損傷、動(dòng)靜脈潰瘍、燒傷和血管炎等[4]。目前，慢性傷口的治療方式主要包括抗生素、抗菌敷料、負(fù)壓引流、超聲波等[5]。有研究表明，傷口感染和病原菌定植是造成慢性傷口延遲愈合的主要原因[6]，全身使用抗生素在傷口局部難以達(dá)到有效抗菌濃度，且增加了內(nèi)源性感染的危險(xiǎn)[7]，對(duì)于傷口局部感染，使用抗菌敷料優(yōu)于抗生素[8]。因此，如何利用抗菌敷料促進(jìn)慢性傷口愈合已成為研究熱點(diǎn)。含銀敷料是抗菌效果良好的新型敷料，結(jié)合了傷口濕性愈合理念與銀離子的抗菌作用原理，應(yīng)用不同形式的銀與敷料制成的不同種類的銀敷料。而市面上含銀敷料種類繁多，包括銀離子藻酸鹽敷料、納米銀敷料、親水性纖維含銀敷料、軟聚硅酮銀離子泡沫敷料、磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠體敷料、銀離子泡沫敷料等，對(duì)慢性傷口治療效果的優(yōu)劣尚未明確，給護(hù)理人員帶來選擇上的困難。網(wǎng)狀Meta分析(network Meta-analysis,NMA)可同時(shí)實(shí)現(xiàn)對(duì)3個(gè)及以上干預(yù)措施進(jìn)行比較、排序，并提供最佳干預(yù)措施的概率[9]?；诖耍狙芯坎捎镁W(wǎng)狀Meta分析方法評(píng)價(jià)6種不同含銀敷料治療慢性傷口的愈合效果，以期為臨床護(hù)理提供進(jìn)一步的科學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)；②研究對(duì)象：慢性傷口病人；③干預(yù)措施：銀離子藻酸鹽敷料、納米銀敷料、親水性纖維含銀敷料、軟聚硅酮銀離子泡沫敷料、磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠體敷料、銀離子泡沫敷料對(duì)比常規(guī)護(hù)理或不同類型敷料相互比較；④結(jié)局指標(biāo)：傷口痊愈率、傷口愈合時(shí)間、傷口面積減少率、傷口愈合計(jì)分(PUSH)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)綜述、病例報(bào)道等非RCT的文獻(xiàn)；③未能獲取全文的文獻(xiàn)；④數(shù)據(jù)不完整，無法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析的文獻(xiàn)；⑤觀察組聯(lián)合使用2種或2種以上不同種類敷料或干預(yù)方式的研究。

1.2 檢索策略

利用計(jì)算機(jī)檢索各數(shù)據(jù)庫建庫至2020年5月20日公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)。英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science。中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)；檢索詞均采用自由詞與主題詞結(jié)合的方法，同時(shí)對(duì)所納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追蹤溯源，以避免漏檢。英文檢索詞包括：chronic wounds/chronic non-healing wounds/ulcer/pressure ulcer/diabetic foot，siver/silver-dressings/silver-containing dressings/silver-impregnated dressings/Ag/soft silicone silver/silver alginate dressing/silver ion foam dressing/nano-silver dressings/hydrophilic fiber containing silver dressing/silver-containing hydrofiber dressing/aquacel Ag with hydrofiber/silver sulfadiazine，wound healing rate/wound healing time/wound area reduction/wound healing score，randomized controlled trial/RCT；中文檢索詞包括：慢性傷口/慢性難愈合傷口/延遲愈合傷口/潰瘍/糖尿病足/壓瘡，銀離子/含銀敷料/軟聚硅酮銀/銀離子泡沫/銀離子藻酸鹽/納米銀敷料/親水性纖維含銀敷料/磺胺嘧啶銀/優(yōu)拓SSD，傷口痊愈率/傷口愈合時(shí)間/傷口面積減少率/傷口愈合計(jì)分，隨機(jī)/隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。將檢索結(jié)果導(dǎo)入NoteExpress軟件進(jìn)行去重和文獻(xiàn)管理。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者獨(dú)立嚴(yán)格按照統(tǒng)一的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，再交叉核對(duì)納入研究的結(jié)果，對(duì)有分歧的研究進(jìn)行討論協(xié)商，必要時(shí)請(qǐng)第3方討論決定。對(duì)納入的研究根據(jù)事先設(shè)計(jì)好的一般資料提取表提取資料，提取內(nèi)容包括基本信息(題目、作者、發(fā)表年限)、隨機(jī)分組方法、樣本量、慢性傷口類型、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，交叉復(fù)核評(píng)估結(jié)果，若有分歧通過討論協(xié)商解決，必要時(shí)請(qǐng)第3方介入?yún)f(xié)助判斷。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0版[10]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括選擇(隨機(jī)序列產(chǎn)生和分配隱藏)、實(shí)施(對(duì)研究者和受試者施盲)、測(cè)量(研究結(jié)局盲法評(píng)價(jià))、隨訪(結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性)、報(bào)告(選擇性報(bào)告研究結(jié)果)及其他(其他選擇性偏倚來源)6個(gè)方面，共7個(gè)條目。每個(gè)條目依據(jù)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)則做出“低風(fēng)險(xiǎn)偏倚”“高風(fēng)險(xiǎn)偏倚”或“不清楚”的判定結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用ADDIS軟件1.16.8進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析。采用4條馬爾可夫鏈設(shè)定初始值，初次更新迭代次數(shù)設(shè)定為20 000，繼續(xù)更新迭代次數(shù)設(shè)定為100 000，前20 000次退火消除初始值影響，從20 001次開始抽樣。采用潛在尺度減少因子(potential scale reduction factor，PSRF)診斷模型收斂程度，PSRF值趨向于1提示收斂性良好，可有效預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)。存在閉合環(huán)時(shí)，利用節(jié)點(diǎn)分析評(píng)估間接比較和直接比較的一致性[11]，當(dāng)P>0.05時(shí)認(rèn)為一致性較好。定量資料采用加權(quán)均方差(WMD)分析，定性資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)分析，均以95%置信區(qū)間(CI)表示，當(dāng)P<0.05時(shí)，認(rèn)為合并效應(yīng)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)后驗(yàn)概率等級(jí)排序圖，對(duì)不同含銀敷料的治療效果排序。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果(見圖1)

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征(見表1)

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)(見表2)

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

收斂性評(píng)估結(jié)果顯示，PSRF均等于1，說明目前模擬次數(shù)已達(dá)到較好的收斂，統(tǒng)計(jì)結(jié)果可靠。存在閉合環(huán)的結(jié)局指標(biāo)節(jié)點(diǎn)分析顯示P>0.05，反映直接比較與間接比較的結(jié)果符合一致性，故本研究采用一致性檢驗(yàn)的結(jié)果。

2.4.1 傷口痊愈率

在傷口痊愈率方面，納入的研究數(shù)量為14篇[14,16-17,19-21,24-28,30-32]，涉及6種含銀敷料對(duì)比。分析結(jié)果顯示，納米銀敷料、親水性纖維含銀敷料、銀離子藻酸鹽敷料與常規(guī)護(hù)理比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余敷料之間相互比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。后驗(yàn)概率等級(jí)排序結(jié)果中，效果最佳的是銀離子藻酸鹽敷料，其余依次為親水性纖維含銀敷料、納米銀敷料、軟聚硅酮銀離子泡沫敷料、磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠體敷料、銀離子泡沫敷料。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果詳見圖2。等級(jí)排序結(jié)果見表3。

圖2 不同干預(yù)措施治療慢性傷口痊愈率的網(wǎng)狀Meta分析圖[OR(95%CI)]

表3 不同干預(yù)措施在慢性傷口痊愈率方面的等級(jí)概率

2.4.2 傷口愈合時(shí)間

在傷口愈合時(shí)間方面，納入的研究數(shù)量為10篇[12-16,18-19,22,25,29]，涉及4種含銀敷料對(duì)比，分析結(jié)果顯示，銀離子藻酸鹽敷料與常規(guī)護(hù)理之間的對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余敷料之間相互比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。后驗(yàn)概率等級(jí)排序結(jié)果中，效果最佳的是銀離子藻酸鹽敷料和親水性纖維含銀敷料，其余依次為納米銀敷料、軟聚硅酮銀離子泡沫敷料。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果詳見圖3。等級(jí)排序結(jié)果見表4。

圖3 不同干預(yù)措施治療慢性傷口愈合時(shí)間的網(wǎng)狀Meta分析圖[WMD(95%CI)]

表4 不同干預(yù)措施在慢性傷口愈合時(shí)間方面的等級(jí)概率

2.4.3 傷口面積減少率

在傷口面積減少率方面，納入的研究數(shù)量為12篇[12-14,17,21-22,26-27,29-32]，涉及5種含銀敷料對(duì)比，分析結(jié)果顯示，銀離子藻酸鹽敷料與常規(guī)護(hù)理之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余敷料之間相互比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。后驗(yàn)概率等級(jí)排序結(jié)果中，效果最佳的是銀離子藻酸鹽敷料，其余的依次為親水性纖維含銀敷料、銀離子泡沫敷料、納米銀敷料、磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠體敷料。網(wǎng)狀分析結(jié)果詳見圖4。等級(jí)排序結(jié)果見表5。

圖4 不同干預(yù)措施治療慢性傷口面積減少率的網(wǎng)狀Meta分析圖[WMD(95%CI)]

表5 不同干預(yù)措施在慢性傷口面積減少率方面的等級(jí)概率

2.4.4 PUSH計(jì)分

在PUSH計(jì)分方面，納入的研究數(shù)量為5篇[12,20,22-24]，涉及3種含銀敷料對(duì)比，分析結(jié)果顯示，銀離子藻酸鹽敷料與常規(guī)護(hù)理之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余敷料之間相互比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。后驗(yàn)概率等級(jí)排序結(jié)果中，效果最佳的是銀離子藻酸鹽敷料，其余依次為親水性纖維含銀敷料、納米銀敷料。網(wǎng)狀分析結(jié)果詳見圖5。等級(jí)排序結(jié)果見表6。

圖5 不同干預(yù)措施PUSH計(jì)分的網(wǎng)狀Meta分析圖[WMD(95%CI)]

表6 不同干預(yù)措施治療慢性傷口PUSH計(jì)分方面的等級(jí)概率

3 討論

3.1 不同含銀敷料對(duì)慢性傷口愈合的效果分析

本研究中，針對(duì)不同含銀敷料對(duì)慢性傷口愈合效果納入的結(jié)局指標(biāo)為傷口痊愈率、傷口愈合時(shí)間、傷口面積減少率和PUSH計(jì)分，為整合數(shù)據(jù)，干預(yù)時(shí)間均為4周。綜合4個(gè)結(jié)局指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，銀離子藻酸鹽敷料作為最佳干預(yù)措施的概率最高，其次為親水性纖維含銀敷料、納米銀敷料。銀離子藻酸鹽敷料是一種高吸收性的非織造敷料，由84.4%的高聚藻酸鈣纖維、15.0%的羧甲基纖維素鈉和0.6%的銀磷酸鋯鹽絡(luò)合物組成，其中高聚藻酸鈣纖維具有極強(qiáng)的吸收和鎖水功能，吸收滲液后形成的凝膠，可保留并促進(jìn)滲液中活性物質(zhì)的釋放，有利于壞死組織的自溶性清創(chuàng)，并提供濕性環(huán)境，刺激局部血管增生和肉芽組織生長，加速傷口愈合[22]；敷料中的含銀成分是銀磷酸鋯鹽絡(luò)合物而非銀離子，在濕性環(huán)境下能持續(xù)穩(wěn)定地釋放銀化合物長達(dá)7 d，尤其針對(duì)細(xì)菌定植的慢性傷口，更能有效發(fā)揮抗菌作用[21]。親水性纖維含銀敷料特有開放性網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的羧甲基纖維素，可復(fù)合銀離子使其處于動(dòng)態(tài)活性狀態(tài)[33]，持續(xù)維持有效的銀離子濃度，增強(qiáng)抗菌效果；羧甲基纖維素具有親水性，可垂直吸收大量傷口滲液，并形成凝膠[34]，可減輕傷口周圍皮膚浸漬并營造理想的濕潤環(huán)境，保護(hù)肉芽組織，提高生長因子的活性[25]，促進(jìn)傷口愈合；此外有研究指出，該敷料應(yīng)用于慢性癌癥惡性傷口時(shí)可控制出血[35]。因此，慢性傷口伴滲液量較多時(shí)，選用上述2種敷料效果更好。

納米銀敷料對(duì)慢性傷口效果排序第3位，是運(yùn)用納米技術(shù)將4～8 nm粒徑的納米銀附著于醫(yī)用脫脂紗布的抗菌敷料。國外一項(xiàng)比較8種含銀敷料的體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，納米銀敷料的抗菌活性高于其他含銀敷料[36]。另有研究表明，銀離子的粒徑越小，抗菌作用越強(qiáng)[37]，可增加與傷口的接觸面積，并滲透至皮下組織，與普通銀制劑相比，微量的納米銀可產(chǎn)生成倍的殺菌作用，使銀的安全性也被提高[16,38]；納米銀還可緩解炎癥反應(yīng)，改善局部微循環(huán)，修復(fù)并激活組織細(xì)胞生長，促進(jìn)傷口愈合[14,21]。

盡管以往研究分析未將含銀敷料及其他傷口敷料作為治療慢性傷口1A級(jí)證據(jù)[39-41]，但由于目前耐藥性菌株日益增加，含銀敷料仍占據(jù)重要治療地位，被廣泛應(yīng)用于傷口護(hù)理。本研究通過檢索納入了6種含銀敷料進(jìn)行比較分析。此外通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，有多篇研究表明在動(dòng)物模型上載銀活性炭纖維敷料更能緩解炎癥反應(yīng)，促進(jìn)血管新生與傷口愈合，還可有效管理傷口異味[42-45]。一項(xiàng)體外細(xì)胞毒性試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與其他敷料對(duì)比，含銀敷料安全性更高[46]，但還未見在慢性傷口治療方面的RCT文獻(xiàn)報(bào)道，因此沒有將其納入本研究。

3.2 研究的優(yōu)勢(shì)和局限性

本研究是第一個(gè)同時(shí)比較6種不同含銀敷料在慢性傷口愈合效果的網(wǎng)狀Meta分析，從本研究納入的21篇文獻(xiàn)中可以看出，國外探討銀離子敷料用于慢性傷口治療的時(shí)間相對(duì)較早，但從文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量和集中程度可發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)醫(yī)護(hù)人員近年來對(duì)于含銀敷料的關(guān)注度很高。但研究還存在一定局限性：首先，納入的國內(nèi)文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量普遍不高，會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。其次，只有10篇文獻(xiàn)具體描述了慢性傷口類型，不足以進(jìn)行亞組分析，故無法比較對(duì)于不同類型的慢性傷口，何種含銀敷料更為有效。最后，由于檢索到的經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)不足以用于分析，故本研究對(duì)不同含銀敷料的成本效益未進(jìn)行評(píng)價(jià)。

4 小結(jié)

本研究對(duì)6種含銀敷料進(jìn)行Meta分析，并發(fā)現(xiàn)銀離子藻酸鹽敷料和親水性纖維含銀敷料治療慢性傷口的效果優(yōu)于其他4種含銀敷料。由于納入的國內(nèi)文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量普遍不高，且缺乏含銀敷料的多臂試驗(yàn)，在未來的研究中，建議應(yīng)開展多中心、大樣本的原始研究直接比較不同類型的含銀敷料并嚴(yán)格按照隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)來實(shí)施，同時(shí)建議根據(jù)不同類型的慢性傷口進(jìn)行亞組分析，結(jié)合成本效益和安全性等指標(biāo)，探尋治療效果最佳、最經(jīng)濟(jì)的含銀敷料。