戴曉瑋，侯宏亮

（新疆烏魯木齊市口腔醫(yī)院，烏魯木齊 830000）

牙列缺損，尤其是后牙區(qū)牙齒缺失，日益成為危害國民健康的問題，其中又常因上頜后牙區(qū)骨量不足等問題，限制了種植治療的適應(yīng)證，增大了該區(qū)域手術(shù)難度及種植手術(shù)風(fēng)險。臨床常運(yùn)用上頜竇外提升術(shù)伴引導(dǎo)骨生長材料，即引導(dǎo)骨再生(guided bone regeneration,GBR)，夠有效解決這類疑難病例。目前臨床操作中對于常見植骨材料濃縮生長因子（CGF）、Bio-oss 骨粉及海奧骨粉的應(yīng)用較為廣泛。臨床中采用種植體穩(wěn)定系數(shù)(implant stability quotient,ISQ)來判斷種植體穩(wěn)定性，ISQ 值越高種植體骨結(jié)合越穩(wěn)定，兩者呈正相關(guān)，該測量方法較為準(zhǔn)確客觀。本研究旨在通過臨床對照比較三種骨移植材料對成骨效果及種植體穩(wěn)定性的影響，為臨床使用經(jīng)濟(jì)有效的骨一致材料提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年8月—2019年12月在烏魯木齊市口腔醫(yī)院行上頜竇外提升并延期種植的患者40 例40 顆種植體(男性23 例，女性17 例，年齡25～60歲，平均年齡40.2歲)。將40例患者隨機(jī)分為4組：A組(Bio-oss 骨粉組)、B組(海奧骨粉組)、C組(Bio-oss骨粉+CGF組)、D組(海奧骨粉+CGF組)。術(shù)前告知患者并簽署種植治療知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾?。?2)上頜竇區(qū)剩余牙槽骨高度≤4 mm；(3)否認(rèn)感冒流涕等上頜竇癥狀；(4)口腔衛(wèi)生狀況良好；(5)手術(shù)區(qū)鄰牙無松動及炎癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)全身系統(tǒng)性疾病未得到有效控制，如冠心病、糖尿病等；(2)無法耐受手術(shù)者；(3)上頜竇急性炎癥未有效控制；(4)全口慢性牙周炎未有效控制及鄰牙急性炎癥者；(5)重度吸煙的患者(＞20支/d)。

1.3 儀器及耗材種植機(jī)(彼岸，瑞士)，Straumann 種植體及種植器械，離心加速器(Silfradent,Italy)，Biooss骨粉、海奧骨粉、Osstell種植體動度測量儀。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前拍攝錐形束CT，觀察并測量上頜竇區(qū)域剩余骨高度及上頜竇內(nèi)的情況，術(shù)前半小時囑患者10 mL 洗必泰漱口液含漱30 s，并口服頭孢克洛緩釋膠囊(0.25 g，1粒)。

1.4.2 制備CGF 術(shù)前10 min，抽取患者上臂靜脈血約30 mL，并平均注入3 支不含抗凝劑的試管中，10 mL/支，立即將試管放入離心機(jī)中。機(jī)器設(shè)定為制備CGF，運(yùn)行12 min。取出試管可見分層液，取中間層為CGF凝膠狀纖維蛋白待用。

1.4.3 手術(shù)方法 消毒，鋪巾，術(shù)區(qū)采用局部浸潤麻醉后，由近遠(yuǎn)中頰側(cè)粘膜至前庭溝行梯形切口，翻粘骨膜版，充分暴露術(shù)區(qū)，用超聲骨刀在距上頜竇底上緣約1～2 mm處作一7 mm×5 mm的橢圓形窗口，取下骨片暴露上頜竇粘膜，輕柔剝離上頜竇黏膜，并將不同的植骨材料放置于松弛粘膜與骨壁的間隙內(nèi)，骨片復(fù)位并嚴(yán)密縫合。6 個月后行種植體植入術(shù)，消毒鋪巾暴露術(shù)區(qū)后，在牙槽嵴頂處用小號球鉆定位，擴(kuò)孔鉆逐級制備種植窩洞，期間收集術(shù)區(qū)骨屑，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室涂片，放置種植體后用動度測量儀測量并記錄種植體ISQ 值，種植體上安裝覆蓋螺絲，嚴(yán)密縫合。術(shù)后6 個月行二期治療，測量并記錄ISQ 值，種植體加力至30 N.m的扭矩后行冠修復(fù)。種植修復(fù)12個月后復(fù)查再次測量記錄ISQ 值。所有數(shù)據(jù)的收集及測量均由同一人完成，所有數(shù)據(jù)測量3次后取均值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析本研究采用SPSS21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用方差分析，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.6 制作實(shí)驗(yàn)切片(1)樣本固定：將術(shù)中所取樣本放入多聚甲醛固定6 d。(2)樣本脫鈣：將固定后的樣本放入PH 值為7.2～7.4 的乙二胺四乙酸溶液（EDTA）中1 個月。(3)樣本脫水：脫鈣后的樣本依次放入濃度為70%、80%、95%、100%的乙醇中脫水，各浸泡1 h 后，將樣本放入二甲苯中1.5 h。(4)將樣本放入石蠟2 h后包埋。(5)將樣本切片(5 μm)。(6)染色及封片：二甲苯脫蠟10 min 后，依次用100%、95%、80%、70%、50%的乙醇脫水2 min，置入清水中浸泡2 min，蘇木素染色15 min，流動水沖洗5 min，1%鹽酸分化5 min，流動水沖洗20 min，伊紅染色5 min，95%乙醇脫水1 min，100%乙醇脫水2 min，二甲苯透明3 min，用中性樹脂封片后以40×10倍顯微鏡下觀察。

2 結(jié)果

2.1 種植手術(shù)即刻、術(shù)后6 個月和12 個月復(fù)查時4組骨移植材料對ISQ 值的比較種植術(shù)中、術(shù)后6 個月及功能負(fù)載12 個月后，C組的ISQ 值均高于其他3組(P＜0.05)，A、B 兩組間的ISQ 值無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，見表1。

表1 4組植骨材料在種植術(shù)中、術(shù)后6個月及負(fù)載12個月的ISQ值對比

2.2 植骨當(dāng)天、植入種植體術(shù)后、術(shù)后6 個月及功能負(fù)載12 個月后術(shù)區(qū)牙槽骨高度對比植骨當(dāng)天、植入種植體術(shù)后、術(shù)后6個月牙槽骨高度差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后6 個月及功能負(fù)載12 個月后術(shù)區(qū)牙槽骨高度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2 及表3。

表2 植骨當(dāng)天、植入種植體術(shù)后、術(shù)后6個月牙槽嵴骨高度比較(mm,)

表2 植骨當(dāng)天、植入種植體術(shù)后、術(shù)后6個月牙槽嵴骨高度比較(mm,)

注：Ⅰ代表植骨當(dāng)天的牙槽嵴高度；Ⅱ代表植入種植體術(shù)后的牙槽嵴高度；Ⅲ代表術(shù)后6個月的牙槽嵴高度。

表3 術(shù)后6個月及功能負(fù)載12個月后牙槽骨高度的均值比較()

表3 術(shù)后6個月及功能負(fù)載12個月后牙槽骨高度的均值比較()

2.3 HE 染色后顯微鏡觀察可見術(shù)區(qū)生成大量新生骨，但仍有部分植骨材料存留（圖1）。

圖1 4組植骨材料植入6個月后的骨組織切片圖（HE染色，×400）

3 討論

隨診種植修復(fù)被越來越多的患者所接受，臨床治療過程中患者上頜后牙區(qū)骨量不足的問題較為常見，尤其因上頜竇氣化等原因造成的上頜竇區(qū)域骨量不足[1-3]，使得該區(qū)域種植治療的難度增加，治療效果降低，術(shù)后并發(fā)癥增多，從而限制了部分患者對于種植治療的選擇。

上頜竇區(qū)域骨量不足一般采用兩種上頜竇底提升技術(shù)，上頜竇內(nèi)提升術(shù)和上頜竇外提升術(shù)[4-5]，兩種術(shù)式的適應(yīng)證不同。本研究采用的上頜竇外提升術(shù)是由1986 年Tatum 提出的，該方法在原有術(shù)式的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，使其得到了更廣泛的臨床應(yīng)用[6]。上頜竇外提升術(shù)對于骨高度的恢復(fù)更為徹底，操作過程中便于術(shù)者在直視下進(jìn)行，最大程度地避免術(shù)中由于上頜竇黏膜穿孔而造成的并發(fā)癥。

臨床上自體骨的生物相容性最好，誘導(dǎo)新骨形成的能力最確切[7]，但在術(shù)中往往需要開辟第二術(shù)區(qū)，患者需經(jīng)歷多次手術(shù)創(chuàng)傷而難以順暢實(shí)施，目前使用的骨移植材料成分不同，生物學(xué)性能不同，價格差異也較大，是否均能獲得良好的骨誘導(dǎo)尚存在爭議。

Bio-oss 骨粉與人骨結(jié)構(gòu)相近，其特殊蜂窩結(jié)構(gòu)能起到較好的骨引導(dǎo)作用，促進(jìn)成骨細(xì)胞的粘附與長入[8]；海奧骨粉具有多孔結(jié)構(gòu)，并含有膠原纖維，可供成骨細(xì)胞粘附、攀爬，但也因含有部分膠原成分，其組織結(jié)構(gòu)較為疏松，對于成骨空間的維持還需進(jìn)一步臨床及實(shí)驗(yàn)觀察[9]。CGF 是一種修補(bǔ)型生物材料，取自患者靜脈血，經(jīng)特殊的離心速率分離制備，使得CGF 較其他類型的血小板濃縮物質(zhì)地更加致密，其含有濃縮生長因子和纖維蛋白，具有改善和增強(qiáng)組織再生的性質(zhì)，其中還含有濃縮的血小板和大量免疫細(xì)胞，有助于提高手術(shù)區(qū)域的抗炎能力，降低術(shù)后腫脹疼痛等反應(yīng)，因取自患者自身血液，臨床中應(yīng)用較為經(jīng)濟(jì)。

影響種植體穩(wěn)定性的因素有多種，如骨的生長規(guī)律、種植體表面涂層的處理、種植體的形態(tài)、患者剩余骨量等，種植體穩(wěn)定性的判斷，可以幫助醫(yī)生對患者種植體負(fù)載時機(jī)的選擇作出更準(zhǔn)確的決定，可以根據(jù)不同的患者制定更合適的治療方案，選擇更準(zhǔn)確的手術(shù)時機(jī)，并判斷種植體在什么情況下骨結(jié)合不良，指示何時取下種植體。臨床上多由醫(yī)生在術(shù)后拍攝X 線片、叩診測試、記錄植入扭矩[10-11]等方法進(jìn)行觀察后判斷種植體穩(wěn)定性，具有一定的主觀性。ISQ 值是由種植體動度測量儀進(jìn)行有效測量和定量分析后得到的數(shù)值，使臨床判斷種植體周骨結(jié)合效率更加直觀客觀。ISQ 值在種植體植入初期和術(shù)后數(shù)月骨結(jié)合后的數(shù)值意義不同。種植體植入初期受植區(qū)骨硬度及骨密度越高，植入扭矩越大，ISQ值越高，反之ISQ 值過低提示種植體初期穩(wěn)定性不良。次級穩(wěn)定性產(chǎn)生于骨改建后，在一定程度上提示種植體周是否發(fā)生良好的骨結(jié)合。也有研究表明不同種植體及同種種植體不同規(guī)格對于種植體ISQ值均可產(chǎn)生影響[12]。

本研究通過多次連續(xù)有效測量4組不同植骨材料植入后ISQ 值，可觀察到4組植骨材料在經(jīng)過多次測量后的ISQ 值均高于限定值(ISQ＞49)[13]，結(jié)合HE 染色涂片可觀察到大量新生骨形成，提示本研究中的不同植骨材料均獲得了較好的成骨效果，對于種植體周骨結(jié)合起到積極作用，同時可觀察到新骨中依然存在骨移植材料，提示植骨材料仍為種植體周成骨維持三維空間，但余留的骨移植材料能否繼續(xù)引導(dǎo)新骨形成還有待更長時間的觀察。本研究結(jié)果顯示植骨當(dāng)天、種植體植入后及術(shù)后6個月的牙槽骨高度差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示4組植骨材料在手術(shù)及術(shù)后不同時期術(shù)區(qū)牙槽嵴高度仍有變化，骨維持高度尚不穩(wěn)定，存在骨吸收。術(shù)后6個月及功能負(fù)載12個月后牙槽骨高度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示牙槽嵴高度吸收逐漸降低，并趨于穩(wěn)定。4組植骨材料中Bio-oss 骨粉結(jié)合CGF組在種植體植入初期、術(shù)后6個月及功能負(fù)載后12個月的ISQ 值均高于其余3組，提示該組在種植體植入后具有更好的成骨效果及較高的骨結(jié)合效率，為今后能否縮短愈合周期，更早地進(jìn)行種植體植入及后續(xù)植入后及早進(jìn)行負(fù)荷負(fù)載提供了依據(jù)。本研究收集到的臨床樣本有限，觀察時間受臨床治療過程限制，后期臨床效果仍需進(jìn)一步研究觀察。