黃育濤, 陳曉榆, 張展青

揭陽市人民醫(yī)院 1兒科， 2檢驗科(廣東揭陽 522000)

小細胞低色素性貧血是兒童血液病的常見病之一，β-地中海貧血(β-thalassemia trait, β-TT)和缺鐵性貧血(iron deficiency anemia,IDA)是較為常見的兩種類型。β-TT屬于常染色體不完全顯性遺傳病，在我國廣東、廣西等地區(qū)高發(fā)，發(fā)病率達0.67%[1]。IDA是機體對鐵的需求與供給失衡導致紅細胞內鐵缺乏而出現的一類貧血疾病[2]。由于兒童獨特的生理特點，兒童更容易出現IDA，5歲以下兒童IDA的患病率高達33.2%[3]。這兩種疾病如得不到及時有效的治療，都將對兒童的生長發(fā)育造成不良影響。但這兩者的治療方式是截然不同的，IDA需要補鐵治療，地中海貧血則要注意鐵過載的問題，必要時需祛鐵治療，因此對于這兩種疾病的鑒別臨床意義重大。紅細胞參數對于兒童貧血類疾病的診斷具有重要意義[4]，然而僅憑紅細胞參數的結果很難把地中海貧血和IDA區(qū)分[5]，需要借助血清鐵、鐵蛋白、血紅蛋白電泳及基因檢測等檢查。基因檢測不僅對實驗室技術要求高，而且操作復雜、耗時長、費用高，不利于全面開展，特別是對于設備落后、檢查項目缺乏的基層醫(yī)院。如能在常見的紅細胞參數[如血紅蛋白(Hb)、紅細胞平均體積(MVC)、紅細胞分布寬度等]的基礎上尋找到具有參考價值且便捷的計算公式用于快速篩查地中海貧血，從而進行基因檢測確診，將有助于指導選擇正確的實驗室檢查，有助于引導正確的診斷及治療，減少漏診及降低醫(yī)療經濟成本。所以本研究通過對104例β-TT和96例IDA的臨床資料進行回顧性分析，比較不同紅細胞參數計算公式準確性的差異，從而找出能夠比較準確、快速鑒別出β-TT的紅細胞參數計算公式服務于臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇揭陽市人民醫(yī)院兒科住院部及門診部2017年 4月至 2021年 3 月診治的小細胞低色素性貧血[MCV<82 fL、紅細胞平均血紅蛋白(MCH)<27 pg、紅細胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)<316 g/L]患兒的臨床資料200例進行回顧性分析，其中β-TT 104例，男59例、女45例，年齡1個月至13歲；IDA 96例，男61例、女35例，年齡1個月至14歲。兩組患兒一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。倫理審核免除聲明：本項臨床研究為回顧性研究，僅采集患者臨床資料，不干預其治療方案，不會對患者生理帶來風險，研究者會盡全力保護患者提供的信息，不泄露個人隱私，特申請免除知情同意。

1.2 方法

1.2.1 血常規(guī)檢測 采用希森美康全自動血液分析儀進行檢測，主要指標有紅細胞計數(RBC)、Hb、MCV、紅細胞分布寬度-變異系數(RDW-CV)等。使用試劑：希森美康原裝試劑。

1.2.2 地中海貧血基因檢測 使用PCR-反向點雜交法進行地中海貧血基因檢測，所用試劑為亞能生物技術(深圳)有限公司生產。

1.2.3 診斷試驗指標 將收集到的紅細胞參數分別代入Green and King指數[6](GKI)= MCV2×RDW/(Hb×100)及Mentzer指數[7](MI)=MCV/RBC指數公式計算得出相應的結果，分別以GKI=65(β-TT≤65，IDA>65)、GKI=73(β-TT≤73，IDA>73)、MI=13(β-TT≤13，IDA>13)為診斷界值，比較這3種方法對于鑒別β-TT和IDA的敏感度(SEN)、特異度(SPE)、陽性預測值(PPV)、陰性預測值(NPV)及約登指數(YI)，繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)及計算曲線下面積(AUC)，并分析影響鑒別效能較好的計算公式的準確性的可能因素(性別、年齡、有無鐵劑治療)。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用Excel、SPSS 17.0及MedCalc 20.0進行數據分析，計數資料以例數表示，進行2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 104例β-TT基因缺陷情況 基因缺陷類型以CD41-42(-TTCT)雜合突變、IVS-Ⅱ-654(C→T)雜合突變?yōu)樽畛Ｒ姡鶠?3例(31.7%)，其次為CD17(A→T)雜合突變14例(13.5%)、CD41-42(-TTCT),IVS-Ⅱ-654(C→T)雜合突變10例(9.6%)、-28 (A→G)雜合突變7例(6.7%)，其余均為1例(1.0%)。見表1。

表1 104例β-TT基因缺陷情況

2.2 紅細胞參數計算公式鑒別效能的比較 紅細胞參數運算公式在相應診斷界值下的SEN、SPE、PPV、NPV、YI和AUC見表2，GKI、MI的ROC曲線見圖1。MI(β-TT≤13，IDA>13)的YI明顯高于GKI(β-TT≤65，IDA>65或β-TT≤73，IDA>73)，MI的AUC大于GKI，診斷效能較高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而且MI的最佳界值是12.82，基本等同于本研究MI的診斷界值13。

表2 GKI、MI的鑒別效能比較

圖1 GKI和MI的ROC曲線

2.3 影響MI準確性的相關因素 將性別、年齡和檢測前是否使用鐵劑治療分別作為影響MI準確性的可能因素進行單因素分析，結果發(fā)現年齡>4月的患兒的MI準確性高于年齡≤4月的患兒，結果差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；性別和檢測前是否使用鐵劑治療對MI的準確性無影響(P>0.05)，見表3。

表3 MI在不同因素影響下的準確率

3 討論

為了需求準確且便捷的計算公式用于鑒別β-TT和IDA，自20世紀70年代以來，國內外專家、學者以紅細胞參數為基礎建立了包括GKI和MI在內的大量公式。目前研究者們通過比較不同計算公式的準確性得出的結論各不相同，Vehapoglu等[8]、朱喜丹等[9]認為MI對于鑒別β-TT和IDA的作用較大。Ferrara等[10]的研究結果顯示GKI對于小細胞低色素性貧血的診斷效能最高(80.2%)。我國也有學者認為GKI的敏感度較高，而且對于GKI的臨界點是選擇65還是73也有不同的觀點[11]。造成診斷效能差異的原因可能是不同地區(qū)不同人群β-TT的HbA2變化范圍不同[12]和(或)IDA患者貧血程度不同等。因此，迄今國內外專家對于推薦哪一種紅細胞參數計算公式用來鑒別β-TT和IDA未能達成共識，同時也少有關于影響計算公式準確性的因素的報道。

本研究對200例小細胞低色素性貧血患兒的臨床資料進行回顧性分析，以地中海貧血基因檢測作為確診地中海貧血的標準[13-14]，包括了104例β-TT和96例IDA，其中β-TT基因缺陷類型以CD41-42(-TTCT)雜合突變、IVS-Ⅱ-654(C→T)雜合突變和CD17(A→T)雜合突變?yōu)橹?，該結果與楊陽等[15]的研究結果基本一致。通過比較GKI、MI在相應診斷界值下的準確性發(fā)現MI(β-TT≤13，IDA>13)的YI明顯高于GKI(β-TT≤65，IDA>65或β-TT≤73，IDA>73)，MI的AUC也大于GKI，MI對鑒別β-TT和IDA具有較高的能力。而且MI的最佳界值是12.82，基本等同于本研究MI的診斷界值13。

對于可能影響MI準確率的因素進行單因素分析，結果提示性別和檢測前是否使用鐵劑治療對MI的準確性無影響，而使用年齡≤4個月明顯降低了MI的準確率，原因考慮可能是：兒童生理性貧血常發(fā)生于2～3個月時，3個月后RBC、Hb逐漸增加，所以年齡≤4個月的患兒的紅細胞參數較其他年齡段的波動范圍廣，導致MI的準確率下降。

綜上所述，相比GKI而言，MI(β-TT≤13，IDA>13)對于鑒別本地區(qū)的β-TT和IDA具有較好的效能，而且運算方便，值得臨床推廣。特別是對于設備缺乏的基層醫(yī)院，將有助于提高對于β-TT、IDA這類常見病的診療水平，并有利于降低醫(yī)療成本及減輕患者的經濟負擔。同時，為保障MI的準確性，建議適用年齡>4個月，對于年齡≤4個月的患兒建議聯(lián)合血紅蛋白電泳和地中海貧血基因檢測以提高檢查的準確性。

利益相關聲明：論文所有作者共同認可論文無相關利益沖突。

作者貢獻說明：研究設計為黃育濤，研究方案執(zhí)行與實施為陳曉榆，數據整理為張展青，統(tǒng)計分析及論文撰寫為陳曉榆，論文審閱為黃育濤。